2. Лямблиоз

Лямблиоз - протозойное заболевание, которое может протекать как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах, с преимущественным поражением средних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Лямблиоз является наиболее массовой из числа учитываемых официальной статистикой протозойных инфекций в России. Заболеваемость лямблиозом увеличилась в 2 раза за 10 лет регистрации его в целом по стране. Многочисленными исследованиями установлено, что среди здорового населения лямблиоз встречается повсеместно, независимо от климатических условий. По данным экспертов ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн. человек, а клиническими формами страдает около 500 тыс. больных в год. Выявляемая пораженность жителей при массовых обследованиях в США достигала 20% (среди детей, посещавших детские сады – 16%), в Бразилии–18%, в Испании–10% (у детей лишь 5,05% ), в Польше – 8%, во Франции – 6%, в Италии – 5%. Исследование, проведенное в Бангладеш, показало, что уровень инфицированности лямблиями детей младшего возраста составляет 42%; исследование в Египте выявило инфицированность у 97,6% детей. На территории Российской Федерации, по данным официальной статистики, в 1995 г. было зарегистрировано 110 тыс. случаев лямблиоза, из которых почти 80% пришлось на детей и подростков в возрасте до 14 лет. По данным ряда авторов особенно часто Giardia lamblia инфицируют детей в возрасте до 10 лет. Среди здоровых взрослых зараженность лямблиями достигает 10%, у детей от 2 до 5 лет она может достигать 30% и более. Считается, что наиболее благоприятными для распространения лямблиоза являются географические зоны с умеренным или прохладным климатом и наличием больших водоемов. Среди европейских городов наиболее полно отвечает этим требованиям Санкт-Петербург, где в 1994 году было проведено эпидемиологическое исследование среди детей до 16 лет, которое выявило 9,97% распространенность лямблиоза. Связанные с водопроводной водой вспышки кишечных протозойных инфекций возникают на сооружениях, где не проводится достаточная водоподготовка, в первую очередь фильтрация, а выполняется только обеззараживание воды хлором, который не действует на цисты патогенных простейших.

Этиология. Возбудитель – Giardia intestinalis (Lambl 1859). Существует в виде вегетативной и цистной форм (инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд цист в течение суток).

Жизненный цикл лямблий включает две стадии: вегетативную (трофозоит) и цистированную (циста).

Трофозоит имеет грушевидную форму, достигая 10-18 мкм в длину и 10-18 мкм в ширину. Дорсальная сторона его тела выпуклая, вентральная – уплощенная. На передней расширенной стороне имеется «присасывательный диск», образуемый жесткой кутикулой с отогнутыми бортами, которые, захватывая микроворсинки щеточной каемки, удерживают паразита на поверхности слизистой оболочки. В цитоплазме у переднего конца тела трофозоита располагаются два ядра с крупными кариосомами. Органами движения лямблий являются 4 пары жгутиков. Движение состоит из перемены мест кругами или в постоянном колебании, подобно падающему листу. По средней линии тела трофозоита спереди назад параллельно друг другу проходят два тонких аксостиля. Они представляют собой опорные эластичные нити, которые являются внутренним скелетом простейшего.

Лямблия поглощает раствор питательных веществ из промежутков между ворсинками. В отличие от бактерий, которые не могут поглощать продукты гидролиза пищевых веществ из пространства между ворсинками из-за их плотного прилегания друг к другу, лямблии поглощают питательные вещества непосредственно из щеточной каемки, а, следовательно, вмешиваются в процесс мембранного пищеварения. Максимальное количество лямблий у человека сосредоточено в верхней трети тонкой кишки. Концентрированная желчь оказывает на лямблии и другие простейшие выраженное губительное действие, что доказано многочисленными исследованиями. Большинство ученых и медицинских работников, углубленно занимавшихся проблемой лямблиоза, отрицают возможность паразитирования лямблий в желчных путях и желчном пузыре. Прежние представления о якобы возможном развитии у человека холецистита, гепатита, энтероколита, язвенного колита лямблиозной этиологии не соответствуют истине и связаны с несколько упрощенным толкованием результатов исследования дуоденального содержимого.

Продолжительность жизни лямблий в организме человека при отсутствии реинвазии составляет 3-40 дней (в среднем 28 дней). Трофозоиты размножаются продольным делением надвое, часть из них превращается в цисты, которые выделяются с оформленными фекалиями. Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. Цисты имеют овальную форму, их размеры достигают 8-12 × 7-10 мкм. Цисты неподвижны, жгутики упакованы внутрь капсулы. В зрелых цистах содержатся 4 ядра и несколько аксонем. Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий – независимые друг от друга процессы. Цисты лямблий в фекалиях при температуре 4-5 ^оС сохраняют жизнеспособность в течение 21 дня, в воде при температуре 18^оС – около 90 дней. Для инфицирования Giardia lamblia достаточно попадания в пищеварительный тракт небольшого числа (10-100) цист.

Эпидемиология. Источником заражения является только больной человек. Хотя лямблии паразитируют в организме собак, кошек, кроликов, морских свинок, енотов, бобров и других млекопитающих, которые могут заражать фекалиями, содержащими цисты, природные источники воды, заражение человека от животного невозможно в связи с видоспецифичностью лямблий. Зараженный человек выделяет с оформленным калом зрелые инвазивные цисты. Период выделения цист у человека в среднем приходится на 9-12-й день после заражения, но может в исключительных случаях достигать 6 месяцев. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения цист чередуются с периодами затихания этого процесса. Продолжительность пауз между выделениями цист составляет от 1 до 14 дней. В некоторые дни с испражнениями человек выделяет до 2 млн. цист за сутки. Вегетативные стадии паразита малоустойчивы во внешней среде и вне кишечника очень быстро погибают.

Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный. Пути передачи возбудителя – контактно-бытовой, водный и пищевой. Заражение происходит через загрязненные фекалиями руки детей и персонала, предметы обихода, воду, пищевые продукты.

Контактно-бытовой путь распространения чаще регистрируется в детских коллективах. Факторами передачи являются полы, ковры, игрушки, горшки, унитазы и деревянные сиденья на них, ручки дверей, на которых цисты лямблий сохраняют свою жизнеспособность не менее 2 суток, загрязненные руки детей и персонала. Кроме того, в детских дошкольных коллективах отсутствует сезонность лямблиоза с пиком в конце лета и ранней осенью. Новорожденный ребенок может заразиться в родах (во время прорезывания и рождения головки).

Водный путь передачи. Заражение может произойти при употреблении некипяченой воды или льда, приготовленного из такой воды, при мытье овощей и фруктов (для развития заболевания достаточно попадания в организм 8-10 цист). В водопроводной и прудовой воде при температуре 4-20^оС цисты выживают в течение 35-86 дней. Кипячение приводит к гибели возбудителя, ультрафиолетовое облучение не губительно для лямблий. Вспышки лямблиоза, связанные с употреблением водопроводной воды, возникали, как правило, вследствие нарушения процессов ее фильтрации.

Пищевой путь передачи лямблиоза встречается редко. Немногочисленные известные пищевые вспышки лямблиоза были связаны с обсеменением цистами лямблий продуктов питания, не подвергавшихся термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, служил инвазированный лямблиями работник пищеблока. Определенное значение в распространении лямблий имеют бытовые насекомые. В кишечнике мух они остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов – до 8 суток.

Клиника. Клинические проявления лямблиоза многократно пересматривались и переоценивались. В настоящее время выделяют две основные клинические формы лямблиоза.

Первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте. Встречается у 13-43% всех инвазированных лямблиями. Течение кратковременное.

Затяжное (рецидивирующее) течение чаще встречается у больных с нарушением резистентности слизистой тонкой кишки специфической или неспецифической природы (45-75%). По данным ряда авторов, у 12% инвазированных лямблиоз может протекать в субклинической и бессимптомный формах.

Разнообразие клинической картины наиболее полно отражает клиническая классификация лямблиоза (ВОЗ, 1988г.):

1. Лямблиоз без клинических проявлений

(латентный)

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями

(манифестный):

- кишечная форма

- билиарно-панкреатическая форма

- форма с внекишечными проявлениями

- смешанная форма

Инкубационный период при лямблиозе составляет 7-28 дней. Чаще лямблиоз начинается постепенно, при этом момент инфицирования и начало заболевания установить не удаются.

Наиболее часто лямблиоз у детей характеризуется явлениями дисфункции тонкой кишки. Отмечается чередование поносов и запоров. Характерен частый зловонный стул (до 5-8 раз/сутки) бледного цвета, пенистый, с примесью слизи.

Инфицированных могут беспокоить тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе. Дети чаще всего жалуются на отрыжку, боли в области пупка. В начале заболевания беспокоят боли после приема пищи, которые носят дискинетический характер, коликообразные, быстро проходящие. Постепенно появляются головные боли. Иногда беспокоящее ребенка ощущение дискомфорта в животе проявляется капризностью или агрессивностью. Присоединяются жалобы на тошноту, чувство горечи во рту. Пальпаторно выявляется место максимальной болезненности – точка Дежардена.

Группу риска по развитию лямблиоза составляют:

• Дети до 9 лет (мальчики в 2-3 раза чаще).

• Лица, не имеющие навыков личной гигиены.

• Работники ДДУ.

• Лица, злоупотребляющие сахарозой.

• Лица, находящиеся в состоянии гипохлоргидрии.

• Лица, страдающие наркоманией.

• Лица, злоупотребляющие ксенобиотиками.

Показания к обследованию:

• Наличие хронических заболеваний органов пищеварения

• Вегетативная дисфункция, особенно в сочетании с кишечными проявлениями

• Стойкая эозинофилия крови

• Аллергические проявления

Диагностика.

• Обнаружение вегетативных форм или цист лямблий в испражнениях (в плотных фекалиях – цисты, в жидких – цисты и вегетативные формы) 2-6 раз, интервал между взятием испражнений 1-2 дня. Необходимо исследование свежего материала, поскольку движение вегетативных форм является самым отличительным свойством лямблий; промежуток времени между взятием материала и его исследованием должен составлять 15-20 минут. При невозможности провести исследование сразу после получения материала его можно поместить в специальный консервант (Сафаралиева, Барроуза), в которых лямблии могут сохраняться длительное время.

• Обнаружение вегетативных форм в дуоденальном содержимом.

• В настоящее время все более широкое распространение получают серологические методы исследований на основе метода иммуноферментного анализа (ИФА). Сывороточные анти-лямблиозные Ig G определяются в диагностических титрах в течение длительного времени (2-6 месяцев) и не могут быть использованы в качестве маркера текущей лямблиозной инфекции, а специфические Ig M циркулируют в крови недолго. Кроме того, относительно невысокая чувствительность и специфичность этих тест систем не позволяют подтвердить диагноз лямблиоза серологически и требуют паразитологического подтверждения. Кроме того, субъективная интерпретация результатов иммунологической реакции приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необаснованному назначению специфической терапии.

• Разработанные методы обнаружения лямблиозных антигенов в испражнениях (реакция непрямой иммунофлюорисценции), не вошли в широкую практику.

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить ДНК или РНК паразита, обладает очень высокой чувствительностью и является наиболее точным высокоспецифичным методом диагностики паразитарных заболеваний. Метод позволяет определить даже одну молекулу ДНК. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать.

Лечение.

препарат	Рекомендуемые дозы и схемы лечения
Макмирор	15мг/кг 3 р/день 5-7 дней
Метронидазол	Дети 1-5 лет: 5мг/кг 3 р/д Дети до 10 лет 300мг/сут >10 лет 500мг/сут 10 дней
Ниридазол	25мг/кг в несколько приемов 5-7 дней
Орнидазол	Масса тела до 35 кг: 40мг/кг >35 кг: 3 таблетки, однократно
Тинидазол	0,15 2р/день или 50мг/кг 1р/день, 7 дней
Фуразолидон	10 мг/кг в 3-4 приема, 7 дней

Из неспецифических средств лечения лямблиоза используется диета,содержащая энтеросорбенты (вязкие каши, сухофрукты, печеные яблоки).Ограничивается употребление сахара, животных белков, острой и соленой пищи. Назначаются современные энтеро- и газосорбенты,ферменты, комплекс витаминов, проводится коррекция дисбиоза. По показаниям назначаются иммунотропные препараты (при упорном длительном течение лямблиоза, ослабленным и ЧДБ детям, которые должны наблюдаться в течение 6 месяцев с 2-3 кратным исследованием проб фекалий).