Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 9

1. Ведущий клинический синдром - Status anginosus.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут и более.

ЭКГ: элевация сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, полная блокада левой НПГ.

б) ТЭЛА. Клиническая картина: внезапная одышка без всяких причин, иногда бывает кровохарканье; цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотония, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, полная блокада правой НПГ, синдром S I – Q III, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

в) Расслаивающая аневризма аорты. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают в ответ на незначительную нагрузку, становятся более продолжительными за последние две недели без длительных (свыше 20 минут) приступов стенокардии покоя, либо впервые возникшая стенокардия в течение последнего месяца.

ЭКГ: изменения зубца Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (депрессия).

г) Острый перикардит. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают при физической нагрузке или в покое, длительностью менее 20 минут.

ЭКГ: изменения з.Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (конкордантный подъем). Нормальная ЭКГ.

д) Пневмоторакс.

3. Предварительный диагноз – острый инфаркт миокарда (жалобы на ангинозные боли более 20 минут, ЭКГ – признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка).

4. Дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза: тропонин I, АСТ, АЛТ, ЛДГ, МВ – КФК, СРБ, ОАК, Эхо-КГ.

Оценка ЭКГ: Синусовый ритм 75 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца смещена влево. Признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка - элевация сегмента ST до 1,5 мм в отведениях I, aVL, V1 и V6; элевация сегмента ST до 5 мм в отведениях V2 – V5. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда задней стенки левого желудочка - депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III и aVF. Патологические зубцы QS в отведениях V1 – V3.

5. Окончательный диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка. 4 класс тяжести. Killip II. ХСН IIF, 4 ф.кл. (курение, отягощенная наследственность).

6. Лечение: строгий постельный режим, увлажненный кислород, нитроглицерин 1 тб. сублингвально, повторно до 3 таблеток в течение 15 минут, аспирин 0,5 мг разжевать если пациент раньше не получал аспирин или 0,325 мг если получал, пропранолол 20-40 мг внутрь и плавикс 300 мг (антитромбоцитарный препарат). Введение наркотических анальгетиков: морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, дробно, системный тромболизис – стрептокиназа (тромболитик) 1500000 ед. + физ. р–р 0,9%-200,0 мл, в/в, в течение 30 минут, затем нитроглицерин в/в инфузоматом при САД не ниже 100 мм.рт.ст., аспирин 0,125 мг (антитромбоцитарный препарат), в-блокаторы – пропранолол (эсмолол) по 1 мг дробно в/в из расчета 0,1 мг на 1 кг веса при отсутствии противопоказаний (ЧСС менее 50 уд/мин, САД ниже 100 мм рт.ст), плавикс 75 мг. В остром периоде ИМ возможно хирургическое лечение в специализированных стационарах: проведение коронароангиографии с последующим решением вопроса об ангиопластике или аортокоронарном шунтировании с учетом степени поражения коронарных артерий.

7. Осложнения при данном заболевании: кардиогенный шок, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, внезапная сердечная смерть.

8. Прогноз зависит от факторов риска, степени поражения коронарных артерий, наличия осложнений. Прогноз ближайший и отдаленный определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.

9. Трудовая экспертиза. Перевод на легкий труд, противопоказаны ночные дежурства и командировки.

10. Профилактика. Первичная – устранение факторов риска, вторичная направлена на предупреждение осложнений и заключается в своевременном медикаментозном лечении.