Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 30

1 . Основной синдром - отечно-асцитический (портальная гипертензия).

2. Дифференциальный диагноз:

Чаще всего причиной асцита является портальная гипертензия. Надпеченочная (тромбоз печеночных вен или нижней полой вены), печеночная (цирроз печени) или подпеченочная (тромбоз или сдавление портальной вены). В данном случае, учитывая длительное воздействия токсического фактора (злоупотребление алкоголем), у пациента можно предположить цирроз печени с развитием печеночного портального блока. В пользу этого диагноза свидетельствуют признаки портальной гипертензии при УЗИ, ВРВ пищевода при ФГС. Реже отечно-асцитический синдром является проявлением правожелудочковой недостаточности. Учитывая отсутствие указаний в анамнезе на хронические легочные заболевания, ИБС, ИМ, а также возраст больного (42 года), данный генез асцита сомнителен. Асцит, как проявление заболеваний брюшины, таких, как мезотелиома, канцероматоз брюшины, протекает изолированно, без отеков нижних конечностей, при этом не наблюдается портальной гипертензии, а изменения со стороны периферической крови носят более выраженный характер.

3. Предварительный диагноз - Алкогольный цирроз печени.

4. ГГТ, общий белок, альбумин, ПТИ, холестерин, мочевина, креатинин, гемостазиограмма.

5. Окончательный диагноз - Алкогольная болезнь печени. Цирроз печени, класс В по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода). Гиперспленизм.

6. Полное воздержание от алкоголя. Гиперкалорийная диета с калоражем 30 ккал на кг массы, содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Парентеральное введение аминокислотных растворов, альбумина. Гепатопротекторы (гептрал, урсосан). Возмещение дефицита витаминов (особенно группы В) и микроэлементов. Профилактика портальной гипертензии: бета-блокаторы, мочегонные.

7. Осложнения: кровотечение из ВРВ пищевода, печеночная кома, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром.

8. Хирургическое лечение: трансплантация печени.

9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен (инвалид III гр).

10. Категорический отказ от алкоголя, рациональное питание. Больным со средней и выраженными степенями ВРВ пищевода показано профилактическое лечение неселективными (3-АБ, при наличии противопоказаний к (3-АБ - выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов. Профилактика повышения внутрибрюшного давления при ВРВ пищевода: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса, работы внаклон, профилактика запоров, метеоризма, асцита. Защитные меры, предупреждающие заражение вирусными гепатитами, профилактика энцефалопатии, профилактика портальной гипертензии (верошпирон, фуросемид).

Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 31

1. Основной синдром. Остронефритический – внезапное возникновение и нарастание отеков, гематурия и протеинурия, задержка в организме солей и воды, АГ.

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.

• Хронический гломерулонефрит – характерно: заболевание началось после перенесенной ангины через 2 недели, в анамнезе наличие ранее перенесенного гломерулонефрита.

• Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом – в отличие от остронефритического – протеинурия более 3-3,5 г/сутки, гипоальбуминемия и повышение липидов в крови, а также отсутствие артериальной гипертензии.

3. Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит, так как у больного наблюдается остронефритический синдром (отеки, АГ, гематурия, протеинурия), развившийся через две недели после ангины, а также наличие серологических доказательств стрептококковой инфекции (Антистрептолизин О – 625 ЕД).

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ почек: при УЗ - исследовании размеры почек могут быть не изменены или не значительно увеличены. Пункционная нефробиопсия – позволяет определить характер патологического процесса, решить вопрос этиологии и патогенеза поражения почек, а так же устанавливает тип гломерулопатии, что важно для дальнейшего прогноза и лечения.

5. Окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма. ХПН₀.

6. Лечение:

1) Постельный режим до исчезновения отеков

2) Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сутки), воды

3) Антибактериальная терапия: пенициллины (феноксиметилпенициллин 125 мг каждые 6 часов – 7-10 дней) или эритромицин 250 мг каждые 6 часов 7-10 дней.

4) симптоматическая терапия:

- Диуретики (фуросемид 80-120 мг/сутки или гидрохлортиазид 50-100 мг/сутки);

- Ингибиторы АПФ (эналаприл 5-10 мг 2 раза в день);

- Антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день)

7. Осложнения:

- эклампсия

- острая сердечная недостаточность (отек легких)

- Острая почечная недостаточность

- кровоизлияние в головной мозг

8. Показано ли проведение гемодиализа данному больному? Нет. Показаниями к началу лечения гемодиализом обычно служат снижение СКФ менее 10 мл/мин, проявления уремии (перикардит, энцефалопатия, анорексия), неконтролируемая артериальная гипертензия, отек легкого вызванные избытком жидкости, гиперкалиемия.

9. Прогноз. При хорошем лечении острого гломерулонефрита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Признаком хронизации является сохранение какого-либо внепочечного признака в течение 1 года. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.

10. Профилактика.

– больной должен избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

– необходимо рациональное и настойчивое лечение ОГН, тщательная санация очагов

хронической инфекции.

– после выписки длительное наблюдение в условиях поликлиники с тщательным контролем и выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследований.