Внутренние болезни Эталон ответа к задаче № 8

1.Основной синдром- боли в грудной клетке

2.Дифференциальный диагноз: а)Боли коронарогенного характера: стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА,перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, , нейро-циркуляторная дистония и др

в) Боли при заболеваниях органов дыхания :плеврит, пневмония, пневматорокс и др.

г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом.

д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа ПОД, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.

3. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) На основании типичных приступов стенокардии, учащения их последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза).

4. Необходимо срочно снять ЭКГ, при наличии болей дать НГ под язык и аспирин 0,325 мг.

На представленной ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 62 уд. в мин., электрическая ось сердца отклонена влево,снижен вольтаж основных зубцов в стандартных отведениях, снижение сегмента ST косо-нисходящийй на 0,5 мм и отрицательный з.Т в левых грудных отведениях,(признаки ишемии миокарда)

5.Вызвать кардиологическую скорую помощь, транспортировать на носилках в ПИТ, так как на ЭКГ имеются признаки выраженной ишемии.

6.Окончательный диагноз: ИБС, Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия 1В по Браунвальду, прогрессирующая), ИМТ, ХСН -1ст, 2 функ.класс. На основании учащения типичных приступов стенокардии последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза), изменений на ЭКГ.

7.В стационаре назначается постельный режим, контроль ЭКГ ежедневно, диета с ограниченным содержанием соли и жира, общий анализ крови. Биохимический анализ крови на холестерин и липопротеиды высокой и низкой плотности, тропонины, миоглобин МВ, ферменты: Аст, Алт, ЛДГ, КФК, СРП. Анализы необходимо контролировать в течение трех дней ежедневно, затем 1 раз в неделю.

ЭХОКГ для исключения зон гипокинезии, при стабилизации состояния можно провести УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей для выявления атеросклеротических поражений, суточное мониторирование ЭКГ для выявления ишемических изменений и нарушений ритма, ЧПЭС и ВЭМ для выявление толерантности к физической нагрузке и степени ишемических изменений. Лечение: аспирин 0,125 мг утром или плавикс 200 мг 1 раз утром, моночикве 60 мг в сутки, конкор 5 мг в сутки, крестор (липримар) 20 мг на ночь, фраксипарин 0.3 п\к 1 раз в сутки, эналоприл 6,25 мг на ночь, с увеличением дозы под контролем АД. При стабилизации состояния больного провести коронароангиографию и решить вопрос о методе реваскуляризации миокарда (ангиопластика и стентирование или аортокоронарное шунтирование)

8.Осложнения у данного больного: Развитие острого инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков и остановки кровообращения.

9.Прогноз ближайший благоприятный, если не разовьются осложнения. Отдаленный прогноз зависит от характера поражения коронарных артерий и возможности проведения реваскуляризации миокарда.

10.Профилактика первичная- борьба с факторами риска: отказ от курения, снижение веса, постоянный прием холестеринснижающих препаратов. Вторичная профилактика обострений- постоянный прием бета –блокаторов, ингибиторов АПФ, антитромбоцитарная терапия.