коновой оттискной массы и получают отпечаток поверхности неба и краев операционной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежании пролежней на гипсовую модель в области небного шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилам починки протеза. Таким образом, получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины.
Э.Я.Варес предлагает другой способ. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают оттиск краев и дна дефекта. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности снимают один слой марли и излишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть. Модель челюсти отливают по обычной методике.
Модель загипсовывают в кювету обратным способом. В кювете область дефекта обжимают пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. В результате этого воск по краю дефекта обжимают протезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для уточнения краев воска. Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помещают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть.
Протезирование больных после резекции нижней челюсти
Задачи и методика протезирования больных после резекции нижней челюсти определяются видом резекции, величиной костного дефекта, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта. При резекции нижней челюсти с потерей ее непрерывности в задачу протезирования входит: 1) удержание костных фрагментов в правильном положении и предупреждение их смещения в порочную позицию;
2) восстановление внешнего вида больного, речи, жевания; 3) замещение послеоперационного костного дефекта; 4) формирование протезного ложа; 5) сохранение оставшихся зубов.
При резекции нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела или при резекции с одномоментной костной пластикой на первое место выходят другие задачи, а именно: 1) замещение костного изъяна; 2) восстановление внешнего вида больного, речи, жевания; 3) сохранение оставшихся зубов; 4) сохранение жизнеспособности костного трансплантата.
В первом случае задачи решаются непосредственным протезированием или применением шин; во втором - отдаленным протезированием.
Протезирование больных после резекции подбородочного отдела нижней челюсти
Резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к образованию двух фрагментов, которые смещаются к средней линии и наклоняются зубами во внутрь. Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяют шины. Для этих целей применяют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты В.Ф.Рудько, В.П.Панчохи. Показанием для применения шин после резекции подбородочного отдела нижней челюсти являются: 1) большой изъян нижней челюсти; 2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах; 3) разлитое заболевание пародонта зубов. Применение при этом непосредственного протеза приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При беззубых фрагментах создавать фиксацию протеза очень трудно.
с. 229. Методика непосредственного протезирования при резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по Оксману).
Непосредственное протезирование следует применять при небольшое изъяне и устойчивых зубах, когда их достаточно для обеспечения кламмерной фиксации. По методике И.М.Оксмана непосредственное протезирование проводят в два этапа (рис.229). Вначале снимают оттиск нижней челюсти, изготавливают две съемные пластинки (справа и слева) с опорноудерживающими кламмерами и припасовывают их в полости рта. Затем вновь снимают оттиск с нижней челюсти, но уже с фиксирующими пластинками в полости рта. Одновременно получают оттиск верхней челюсти, отливают модели и загипсовывают их в окклюдаторе. По намеченному хирургом плану срезают с гипсовой модели зубы со значительной частью альвеолярного гребня и подбородочной областью тела челюсти. Дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы. Блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежании асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы.
Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пластики. Если костная пластика не проводится по каким-либо причинам, то через 3 - 4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.
Протезирование больных после резекции половины нижней челюсти
Рис. 230. Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти: а - опорный зуб покрыт коронкой с напайкой, к ней прилегает кламмер; б - фиксирующая пластинка со съемной наклонной плоскостью; в - фиксирующая пластинка переведена на модель, пунктирной линией определена граница фантомной резекции; г - резекционный протез нижней челюсти.
г Резекция половины нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется. При сохранении ветви нижней челюсти возможна костная пластика. До проведения костной пластики отломки фиксируются накостными аппаратами. Удаление половины нижней челюсти вместе с ее ветвью ухудшает условия для отдаленного протезирования. Первоначально в этом случае проводится непосредственное протезирование, задачей которого является удержание фрагмента нижней челюсти от смещения, формирование протезного ложа, восстановление внешнего вида, речи и жевания, предупреждения функциональной перегрузки оставшихся зубов. Методика непосредственного протезирования больных этой группы описана И.М.Оксманом (рис.230). Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей - фиксирующей и резекционной. Фиксирующую часть с многокламмерной фиксацией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, которая может быть съемной и несъемной, она удерживает фрагмент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти.
После припасовки фиксирующей пластинки, вместе с ней во рту снимают оттиск нижней челюсти, а также ориентировочный оттиск верхней челюсти. Отливают модели и загипсовывают их в окклюдатор. На модели отмечают границу будущей остеотомии. Отступя от линии остеотомии, необходимо срезать 2 гипсовых зуба, граничащих с опухолью, на уровне их шеек, чтобы протез не мешал эпителизации слизистой оболочки на костном отломке. Остальные зубы над опухолью срезают на 2 - 3 мм ниже основания альвеолярной части. Моделируют резекционную часть протеза и ставят искусственные зубы. Базис позади зубного ряда должен иметь округлую форму и вогнутость с язычной стороны с подъязычными валиками. Далее технология протеза обычная.
Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны. Основной трудностью протезирования является фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше костный дефект и меньше зубов, тем труднее решить эту задачу. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже при увеличении их количества, будет приводить к перегрузке опорных зубов. Для уменьшения действия протеза на зубы следует применять полулабиальное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов коронками. Для предУпреждения повреждения слизистой оболочки по границе остеотомии делают в этом месте протеза изоляцию. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами легкий контакт и минимальное Пе-рекрытие. После резекции возможно применение костного аутотрансПлантата с внутрикостным имплантатом для фиксации протеза (П.Г.Сысоятин).
Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти
Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти представляет еще бульшие трудности. Они заключаются в сложности фиксации протеза и достижения функциональной эффективности, так как протез, не имея костной опоры, малопригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях в основном задача лечения сводится к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях - к формированию кожного лоскута.
До операции снимают оттиски верхней и нижней челюстей. Полученные модели загипсовывают в окклюдатор. После этого срезают зубы с модели нижней челюсти на уровне основания альвеолярной части. Моделируют базис протеза и осуществляют постановку искусственных зубов. Восковой протез снимают с модели и удлиняют его позади зубного ряда на месте углов нижней челюсти. Внутреняя поверхность протеза должны иметь округлую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами. Это способствует удержанию протеза в полости рта.
В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последующем применяют спиральную пружину Фошара. Для предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а ее помещают в защитный чехол (рис.231).
Рис. 231. Протез нижней челюсти после ее резекции. ' *
Протезирование больных после резекции нижней челюсти и костной пластики
Протезирование после экономной резекции нижней челюсти или после костной пластики проводится через 7 - 8 месяцев, когда становится ясно, что трансплантат прижил, или сохранившийся край нижней челюсти стал толще.
Особенности протезирования связаны с необычной формой протез-
ного ложа и наличием рубцов на слизистой оболочке. Протезное ложе на стороне резекции представляет собой узкий гребень, удельное давление на него велико. Между здоровой стороной и трансплантатом имеется ступенька, оставшиеся зубы расположены высоко от плоскости протезного ложа. Слизистая оболочка дна полости рта над трансплантатом соединена с переходной складкой преддверия, которая при движениях языка и губ пегко перемещается и натягивается над гребнем костного саженца.
Протез имеет большой объем, а трансплантат не приспособлен к эсприятию жевательного давления. Для уменьшения давления на боль- ую сторону необходимо применять протез с мягкой прокладкой из элас-
тической пластмассы.
Методика протезирования. Оттиск с нижней челюсти снимают индивидуальной ложкой. Ортокором получают оттиски с больной стороны. Затем снимают окончательный двойной оттиск силиконовыми массами (экзафлекс, вигален, альфазил, гаммазил, дегуфлекс и др.). Фиксация протеза у больных этой группы достигается применением опорно-удерживающих кламмеров или телескопических коронок. Это позволяет нагрузить в первую очередь зубы и альвеолярную часть здоровой стороны. Протез делают по обычной методике из базисной пластмассы. После проверки протеза в полости рта сошлифовывают с внутренней его поверхности, прилегающей к больной стороне, слой пластмассы в 2 мм. На это место наносят силиконовую пасту, протез вводят в полость рта и снимают функциональный оттиск. Излишки массы срезают, протез гипсуют в кювету, после чего удаляют силиконовый слой, а его место занимает эластическая пластмасса. Очень тщательно выверяется окклюзия искусственных зубов.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА
Дефекты твердого и мягкого неба могут быть врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области, вторые возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической) и после удаления опухолей. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко.
Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них врожденные располагаются посредине неба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти Изъяны в отличие от врожденных сопровождаются Рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные Дефекты твердого неба.
Передние дефекты могут сочетаться с изъяном альвеолярного отро-
стка. При этом переходная складка искажена рубцами, верхняя губа за_ падает, имеется сообщение полости рта с полостью носа, возникают нарушение эстетики. В боковой части неба дефект также может распространиться на альвеолярный отросток с образованием сообщения с верхнечелюстной и носовой полостью. Переходная складка также деформирована рубцами.
Характер тканей по краю дефекта имеет большое значение при создании обтурирующей части протеза. У одних пациентов дефект твердого неба ограничен костью, покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твердый край). У других пациентов край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишенными костной основы (мягкий край) и легко смещающимися при пальпации.
Дефекты неба вызывают нарушения функции, вследствие сообщения полости рта с полостью носа. Нарушается прием пищи, жидкая пища попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости.
Рубцовое укорочение мягкого неба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может привести к изменению слуха. Как известно, мышца напрягающая мягкое неба (m.tensor veli palatini) начинается от хрящевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в барабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что и является причиной хронического воспаления внутреннего уха и как следствие этого - снижения слуха.
Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах неба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края.
Протезирование больных со срединными дефектами твердого неба
при наличии зубов на верхней челюсти
Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающи-мися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет не себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно при-легать к краям дефекта, создавая надежное разобщение полости рта от полости носа. Для этого рекомендуют, отступя от края дефекта 0,5 -1,0 мм, который»
догружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза по периферии изъяна можно использовать подкладку их эластической пластмассы или воспользоваться следующим способом. На гипсовый модели перед заменой воска на пластмассу снимают слой гипса толщиной 0,3 - 0,5 мм и шириной 3-4 мм сп края дефекта. Изготовленный по такой модели протез будет отдавливать слизистую оболочку по периферии изъяна, создавая наружную изоляцию.
При наличии на челюсти всех зубов и срединного дефекта твердого неба применяют дуговой протез или небную пластинку. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой изъяна марлевыми салфетками.
Протезирование больных со срединными дефектами твердого неба на беззубой верхней челюсти
Основной трудностью, с которой встречается ортопед-стоматолог при ротезировании больных этой группы, является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза с помощью известных методик не удается. Воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и сбрасывает его. Создавать отрицательное воздушное давление под протезом невозможно. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти рекомендуют использовать магниты и пружины. Не оправдало себя введение в дефект неба жесткой обтурирующей части протеза. В.Ю.Курляндский предлагал при подобных условиях создавать наружный и внутренний замыкающий клапаны. Внутренний - обеспечивался валиком на небной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный — как обычно, по краю протеза.
Заслуживает внимание способ, описанный Kelly, а позднее Э.Я.Варесом (рис.232). Вначале изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в полости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Она выполнена из мягкой пластмассы. Наружная часть обтуратора сделана из жесткой пластмассы и закры- $ает дефект в виде панциря со стороны полости рта. Затем больного про- 'езируют полным съемным протезом по обычной методике. Протез не Флжен передавать давление на обтуратор, поэтому ротовую часть обтуттора следует делать в виде полусферы, чтобы протез прилегал к нему Только в одной точке. Таким образом давление при боковых смещениях 1ротеза не будет передаваться на обтуратор, что необходимо для предУпреждения увеличения дефекта от бокового давления обтуратора.
Рис.232. Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли): а - обтуратор; б - полный съемный протез; в - беззубая верхняя челюсть.
Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба
Задачи протезирования больных с передними дефектами твердого неба заключаются в разобщении полости рта от полости носа, восстановления речи и внешнего вида пациента. При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемными пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой группы определяются величиной дефекта. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба протез лишается опоры в передней части неба и может опрокидываться. Кроме того, верхняя губа, лишенная опоры на альвеолярном отростке, оказывает давление на протез спереди назад, в связи с чем возрастает нагрузка на опорные зубы. Для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Можно воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улучшает фиксацию протеза.
Если дефект образуется о время операции, то показано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке. Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда. Последняя и будет способствовать удержанию протеза.
Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Небольшие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи. Операции закрытия дефекта не всегда приносят успех. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с телескопическими коронками.
Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. У
больных с такими дефектами наблюдается сообщение полости рта с полостью носа и гайморовой пазухой. Наличие зубов на одной стороне челюсти и костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза, так как кламмерная линия, являясь осью вращения, располагается с одной стороны. Выход здесь лежит в увеличении количества опорно-удержи- рающих элементов. Для планирования положения кламмеров модель челюсти изучается в параллелометре. При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат шинированию несъемными шинами. Если опорные зубы имеют неудобную форму для расположения на них кламмеров, то они покрываются коронками. Для создания ретенционных пунктов на них делают напайки или выдавливают специальными щипцами выступы.
Обтурирущая часть протеза должна создавать герметическое разобщение полостей. Применение эластической подкладки способствует решению этой задачи.
Протезирование больных с дефектами мягкого неба
При рубцовом укорочении мягкого неба показано хирургическое вмешательство, а при дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.
При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями, мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской (рис.233). Он со-
*ис. 233. Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: а - по Ильиной-Маркосян; б - по Померанцевой-Урбанской.
