Щербаков_Ортопедическая стоматология

1. Краниометрические - изучение строения черепа и положения в нем гнатического отдела, независимо от его вида. Цель этих измерений показать на профиле больного положение зубных рядов в черепе.

2. Гнатометрические - определение соотношений отдельных частей гнатического отдела лицевого скелета. Цель измерений состоит в дополнении и уточнении клинического диагноза установленного при обследовании больного и на моделях его челюстей.

Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова.

При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, что затрудняет их анализ. Е.И.Гаврилов и В.Н.Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия пользоваться первыми буквами расшифровки (на русском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого скелета сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмечаются латинскими буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются латинской буквой Р (planum). Рядом с ней ставится строчная латинская буква, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис.182).

Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не только при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-

А1(\

тении зубных рядов. Этому способствуют различное строение лицевого скелета, разнообразное расположение гнатического отдела в черепе, различная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица. Поэтому телерентгенография профиля лица является ценным методом исследования ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим возможность изучить не только аномалию, но и индивидуальные особенности конфигурации лица больного. Такое исследование помогает установить правильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.

Рис.182. Разметка телерентгенограмм (по Е.И.Гаврилову и В.Н.Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s — sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion; sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale (Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская горизонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания черепа; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг

— ветви нижней челюсти. Цефалометрические углы: 1 — угол выпуклости мягких тканей лица (УВМТ); 2 -<1/Ps — верхний резцово-челюстной угол (ВРЧУ); 3 — межрезцовый угол (МРУ); 4 — <1/Ps — нижний резцово-челюстной угол (НРЧУ); 5 — угол нижней челюсти (УНЧ); 6 — <Pb/Ps; 7 — межчелюстной угол (МЧУ); 8 - <Рос/Рт.

Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотношения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее сагиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки

421

дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при перекрестном прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравномерном росте правой и левой половин лица.

При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, целесообразно изготовлять телерентгенограммы по методу аксиальной проекции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также проводят с использованием антропометрических точек, линий и углов.

Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представляет собой плоское изображение, в настоящее время многие авторы стремятся получить стереотелерентгенограммы для получения объемного изображения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях).

М.З.Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммы головы с помощью ПЭВМ, которая более чем в 5 - 6 раз сокращает время, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом. Врач-рентгенолог

всоответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки и вводит их координаты в ПЭВМ. Затем

всоответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результаты обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысливания данных врачом.

Спомощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных

улиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительно проводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой формы аномалии прикуса.

По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ

спомощью компьютера имеет ряд преимуществ:

1.Лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от выполнения измерительных функций, не требующих врачебной квалификации. Эта работа выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает готовую информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного.

2.Возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ.

3.Большая скорость анализа телерентгенограмм создает более оп-

тимальные условия диагностики зубочелюстных аномалий.

Исследования функционального состояния зубочелюстной

системы. Такие исследования проводят при помощи функциональных жевательных проб, мастикациографии, электромиографии, риноскопии, ринометрии, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыхания). Для исследования величины, формы и положения языка, а также его

49?

ных точек, измерении их координат, вычислении линейных, угловых и других параметров. Весь процесс анализа может быть автоматизирован, и в зависимости от охвата его этапов автор различает три уровня автоматизированного анализа графической информации: первый - автоматизация вычислений; вторая - автоматизация измерений координат точек и вычислений; третий - автоматизация всех этапов анализа, за исключением нанесения измерительных точек. В этом подходе удачно решается проблема хранения информации, которая в виде координат измерительных точек содержится на машинных носителях информации (магнитная лента, магнитные диски, дискеты).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необходимость их систематики. В настоящее время известно множество классификаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Канторович, 1932;Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939;Г.Коркгауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндский, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламкаров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.).

Однако, часть из них уже не соответствует современным данным о структурных изменениях челюстно-лицевой области при аномалиях, другие неполны, третьи сильно отличаются от принятой в нашей стране классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). В связи с этим при объединении сил ортопедов, ортодонтов и хирургов-сто- матологов Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова (В.Н.Трезубов, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева) был синтезирован рабочий вариант классификации аномалий зубочелюстной системы. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классификация эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и расшифровка приводится ниже.

I.Аномалии величины челюстей:

•Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

•Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

•Асимметрия.

II. Аномалии положения челюстей в черепе:

•Прогнатия (верхняя, нижняя);

•Ретрогнатия (верхняя, нижняя);

424

•Асимметрия;

•Наклоны челюстей.

III. Аномалии соотношения зубных дуг:

•Дистальный прикус;

•Мезиальный прикус;

•Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное);

•Глубокий прикус;

•Открытый прикус (передний, боковой);

•Перекрестный прикус

•Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная, V- образная, О-образная, седловидная; асимметричная);

•Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная

дуга;

•Увеличенная дуга;

•Уменьшенная дуга. V. Аномалии отдельных зубов:

•Нарушение числа зубов

(адентия, гиподентия, гиперодентия);

•Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);

•Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);

•Нарушения прорезывания зубов

(ретенированные зубы, сохранившиеся молочные зубы);

• Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные,

высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; тортоаномалии; тесное положение).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫ

Границы ортодонтической терапии. В настоящее время большинство ортопедов считают целесообразным проводить ортодонтическое лечение аномалий, начиная с молочного прикуса. Такая тактика вытекает из основного принципа отечественной медицины - профилактики и ранне-

425

го лечения. Это положение справедливо не только с общих принципиальных позиций, но и в его конкретном приложении. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на формирование всего жевательного аппарата и лицевого скелета, в том числе височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц и др.

Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и постоянном прикусе, иногда в более тяжелой форме. Как показали наблюдения Л.В.Ильиной-Маркосян, саморегуляции аномалий не являются закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказаться от лечения аномалий молочного прикуса, полагаясь на их самопроизвольное исчезновение. После лечения аномалий молочного прикуса возможны рецидивы. Однако аномалии в этом случае бывают менее выражены, а дальнейшее лечение их менее сложно.

Многие взрослые пациенты являются носителями зубочелюстных аномалий с характерными для них морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдается достаточное хорошее пережевывание пищи. По этой причине взрослые пациенты не всегда обращаются за ортопедической помощью. Положение резко изменяется, если происходит потеря зубов. Появление изъянов зубных дуг, особенно в их боковых отделах, резко изменяет клинику, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается сложная симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появление новых, качественно отличных признаков. Например, глубокий прикус при потере боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при мезиальной окклюзии ведет к образованию первичного травматического синдрома в области зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. Перемещение зубов, потерявших своих антагонистов или соседей, приводит к дополнительной деформации окклюзионной поверхности. Это в свою очередь изменяет характер движений нижней челюсти, нарушает множественность контактов при различных окклюзиях и, наконец, ставит сустав в новые необычные в функциональном отношении условия. Приспособительные реакции человека с возрастом ослабевают, и новые функциональные требования не всегда компенсируются перестройкой сустава, что ведет к появлению артропатий.

Протезирование больных, у которых изъяны зубных дуг сочетаются с аномалиями зубочелюстной системы, представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки, в системе которой большое место отводится ортодонтической терапии. Возможность такой терапии доказана работами отечественных ортопедов (Е.И.Гаврилов, И.И.Ужумецкене, Х.А.Каламкаров).

426

Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение в3рослых проводится тогда, когда формирование лицевого скелета закончено; 2) костная ткань у взрослых менее податлива и труднее перестраивается под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов; 3) возможности приспособления к ортодонтическим аппаратам у взрослого меньше, чем у ребенка; 4) зубочелюстные аномалии у взрослых усугубляются дефектами и деформацией зубных рядов; 5) ортодонтическое лечение у взрослых более продолжительное, чем у детей. Этим и объясняется тот факт, что после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых рецидивы наблюдаются чаще, чем у детей. Не все виды аномалий зубочелюстной системы у взрослых поддаются лечению, так как

ввозрасте старше 18-20 лет невозможно влиять на рост челюстей.

Вто же время, по данным ряда авторов, сроки ортодонтического лечения взрослых пациентов не отличаются от таковых у детей, а в некоторых случаях бывают и короче (М.З.Миргазизов, Л.С.Эхте). Это объясняется тем, что фиксация аппаратов у взрослых значительно лучше, так как клинические коронки у них высокие. Взрослые сознательнее детей относятся к лечению, поэтому у них легче устранить функциональные нарушения и вредные привычки, которые затрудняют перестройку морфологических структур и часто приводят к рецидиву.

Затрудняют ортодонтическое лечение, а у некоторых больных и препятствуют его проведению следующие факторы: а) заболевания пародонта; б) частичная потеря зубов; в) деформации зубных рядов; г) поражения твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения; д) занятость на службе, отдаленность места жительства больного от поликлиники.

Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются:

1.Аномалии положения отдельных зубов или групп: а) небный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов верхних челюстей; б) оральный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов нижней челюсти; в) диастема; г) незначительно выраженное тесное положение передних зубов; д) поворот зубов по оси не более, чем на 90°.

2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или уплощении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюсти.

3. Нарушение прикуса, обусловленное дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти.

4. Нормализация положения отдельных зубов при пародонтитах. Предел ортодонтическому лечению возникает не только с возрастом,

но и с характером аномалии и особенностями ее этиопатогенеза. По глуэине распространения аномалии можно условно разделить на зубоальве-

427