Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdf
чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста 1. Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то
укорочению подлежит край ее, указанный на рис.1616 (2).
2.Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек (3).
3.Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают
кснятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки.
Рис. 162. Оформление заднего края индивидуальной ложки для отдавливания мягкого неба.
Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии А. В этом месте он должен заканчиваться на мягком небе, заходя на него на 1 - 2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4 - 5 мм (рис.162). Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку выводят из полости рта.
Методика объемного моделирования
Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных кли-
нических условиях, которые складываются при полной атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функционального оттиска не предусматривают оформление объема протеза. Поэ- тому последний часто не заполняет полностью пространство, которое освободилось после удаления зубов и исчезновения зубных альвеол (протезное пространство), а полированная поверхность протеза не соответствует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во время функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий: 1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю.
Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии альвеолярной части. При функции органов полости рта объем пространства также изменяется.
Исследования П.Т.Танрыкулиева показали, что тип беззубой нижней челюсти и объем протезного пространства не случайные, а зависимые явления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для протезирования пространство возникает при определенных функциональных состояниях, а имено при слегка сомкнутых губах, когда кончик языка без усилия соприкасается с резцовым сосочком переднего отдела твердого неба. Эти данные побудили П.Т.Танрыкулиева разработать новую методику функционального оттиска, получившего название объемного моделирования.
Методика объемного моделирования, предложенная П.Т.Танрыкулиевым и дополненная Г.Л.Саввиди, заключается в следующем. Вначале получают функциональные оттиски с верхней и нижней челюстей, определяют центральное соотношение, делают постановку зубов и проверяют конструкции протезов. Базис нижнего протеза готовят из пластмассы, а не из воска. В.Н.Трезубов предлагает использовать в качестве жестких базисов индивидуальные ложки, получая функциональные оттиски уже непосредственно перед изготовлением протезов, в момент объемного моделирования базисов. После проверки конструкции протеза заканчивают изготовление верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем. Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиолоковой оттискной Массой. Протезы вставляют в полость рта и просят больного без особых Усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы: Движение губами вперед и назад, поднятие языка к середине неба, а затем
с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних резцов Через 2 - 3 минуты базис извлекают и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивают базис, то в этих точках базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от излишков наслоений пасты, базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза по обычной методике.
Протезы, исполненные по данной методике, выглядят более массивными, чем те, которые готовят по оттискам с пробами Гербста. Этот недостаток компенсируется лучшей фиксацией.
Методика получения компрессионного оттиска
Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа, вторые рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда мы говорим о компрессионном оттиске, то в первую очередь имеем в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла.
По вопросу целесообразности применения разгружающего или компрессионного оттиска имеются различные точки зрения. К.Румпель, полагая, что слизистая оболочка при снятии оттиска должна находиться в условиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при жевании, считал обоснованным снимать компрессионный оттиск. За последний высказывались Шпренг, Гойпл и др. Вильд, Кемени возражают против применения компрессионных оттисков. Они считают, что протезы, изготовленные по ним, оказывают длительное давление на ткани протезного ложа, вызывая их атрофию. Наконец, имеется третья группа авторов (А.И.Бетельман, И.М.Оксман). Они не отдают предпочтение той или иной методике функционального оттиска, и считают, что выбор ее зависит от конкретных условий в полости рта. Разгружающие оттиски, по их мнению, показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии небного валика, а оттиски под давлением - при податливой слизистой оболочке.
Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следует связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного
362
края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает лучшей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.
Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, дентафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку.
Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия: 1) нужна твердая ложка; 2) снятие оттиска должно проводиться массой с низкой текучестью или термопластической массой; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), но более удобно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели изготовляют пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их. Затем на них устанавливают прикусные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят ориентировочные линии (среднюю, линию клыков и др.). В ложку для верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы.
Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с нижней челюсти. Оттиски извлекают изо рта и составляют по ориентировочным линиям на прикусных валиках в положении центральной окклюзии. Отливают модели и загипсовывают их в артикулятор для постановки зубов.
363
Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во вре\,я вскрытия ее нужна окантовка краев оттиска. Ее производят следующие образом. На 1 - 2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщц. ной 2 - 3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техниклаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край оттиска. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, затраченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся напрасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.
Определение центрального соотношения беззубых челюстей
Центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными рядами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее заднее непринужденное положение, когда еще возможны боковые движения нижней челюсти. Соотношение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в центральном положении, также называется центральным.
После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию, где по ним отливают гипсовые модели. Для определения центрального соотношения челюстей изготовляют восковые базисы с прикусными валиками. Высота их в области передних зубов в среднем равна 1,5 см, а в области последних моляров - 0,5 - 0,8 см. При значительной атрофии альвеолярного гребня высота прикусных валиков может увеличиваться. Снижение высоты прикусных валиков по направлению к последнему моляру объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной (язычной) поверхностью должен быть четко выражен.
Определение центрального соотношения челюстей при наличии зу- бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению и регистрации центральной окклюзии зубов, то во втором необходимо определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, не имея указанных ориентиров. Вполне естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможность ошибок. Вертикальный размер центрального соотношения челюстей определяется во фронтальной плоскости, передне-заднее положение
364
нижней челюсти - в сагиттальной, а трансверзальное - в горизонтальной
0ДОСКОСТИ.
Приступая к определению вертикального размера центрального соотношения челюстей - межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснить значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние на исход ортопедического лечения. Каждая из ошибок вызывает определенные функциональные и морфологические нарушения с типичной для них симптоматикой. Так, при увеличении межальвеолярной высоты отмечаются стук зубами во время еды, а иногда и разговора, а также быстрая утомляемость жевательной мускулатуры.
Более богата симптомами клиническая картина при понижении межальвеолярной высоты. Уменьшение расстояния между беззубыми альвеолярными частями, фиксированное протезами, сопровождается уменьшением вертикального размера нижней трети лица. Верхняя губа при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются углы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто отмечается мацерация кожи в углах рта. Уменьшение межальвеолярной высоты сопровождается понижением функции протезов, что было доказано жевательными пробами (Л.М.Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней и нижней челюстями уменьшается собственно полость рта. По этой причине стесняются движения языка, нарушается речь; больные жалуются на утомление жевательной мускулатуры.
Понижение межальвеолярной высоты ведет к изменению положения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещается вглубь ямки, и задний более толстый слой суставного диска давит на сосудисто-нервный пучок, который выходит из каменисто-барабанной (глазеровой) щели. От этого могут возникнуть боли в области сустава. Некоторые клиницисты смещением головки склонны даже объяснить возникновение глоссалгии, понижение слуха и др. Ошибки при определении межальвеолярной высоты влияют на конструкцию протезов. При повышении ее протезы становятся массивными, при занижении - низкие с короткими, некрасивыми зубами.
Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скрепления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челюстей.
Подготовка прикусных валиков. При подготовке прикусных валиков производят следующие операции: 1) уточнение границ восковых шаблонов; 2) формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3) определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование протетической плоскости.
365
Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении помех к его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформации верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии А.
Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего прикусного валика в переднем отделе диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость исчезает главным образом с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом суживается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить прикусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.
При определении высоты верхнего прикусного валика руководствуются следующим. Режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1 -2 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего прикусного валика. Введя шаблон в рот, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. После этого проверяют высоту валика при полуоткрытом рте. В этом случае край его на 1 - 2 мм должен выступать из-под верхней губы.
После того, как будет определена высота верхнего прикусного валика, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие со зрачковой линией. Для этого берут две линейки. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии (рис. 163). Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного валика.
Рис. 163. Проверка правильности формирования окклюзионной плоскости в области передних (а) и боковых (б) зубов.
Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боковых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что окклюзионная плоскость боковых зубов чаще всего проходит параллельно камперовской горизонтали, т.е. линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовская горизонталь соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка. Окклюзионная плоскость валика в боковых отделах должна быть параллельна камперовской горизонтали. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии (рис.163). Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создавать добавлением воска или удалением его в зависимости от обстоятельств.
После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валика приступают к припасовке нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только на нижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Вначале контролируют прилегание их друг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременного смыкания при осмотре можно заметить смещение валика. Так, если смыкание валиков произойдет раньше в задних отделах, в переднем участке они опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют
наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего прикусного валика.
Возможны нарушения в прилегании окклюзионных поверхностей валиков в поперечном направлении, но это обнаружить труднее. В этом случае валики при закрывании рта вначале, например, приходят в соприкосновение справа, а несколько позднее слева. Иногда зрительно это нарушение незаметно, поскольку при сомкнутых валиках просвета между ними не обнаруживается. Объясняется это тем, что шаблоны с одной стороны отвисают, и между ними и слизистым покровом альвеолярного отростка образуется щель, которую врач не видит. Чтобы обнаружить отвисание валиков, надо вставить между ними холодный шпатель. Если валики смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном гребне, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживается щель.
Рис. 164. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а - валики припасованы правильно; б - валики припасованы неправильно.
Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости (рис. 164). Уступ возникает при различной ширине валиков вследствие нижней прогнатии. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем послужат вехами для постановки зубов. Допустимо лишь исправление вестибулярной поверхности верхнего валика, в боковых отделах для выравнивания его ширины в случае прогнатического положения нижней челюсти. После припасовки прикусных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.
368
Определение межальвеолярной высоты
При определении межальвеолярной высоты необходимо найти расстояние между альвеолярными отростками беззубых челюстей, которое яВлялось бы наиболее удобным для деятельности мышц, суставов, обес- печивало бы лучшие фиксацию и функцию протеза. После установления правильной межальвеолярной высоты восстанавливают и контуры лица. Следовательно, эстетическая сторона вопроса обеспечивается решением эТой задачи автоматически.
Этот этап по сути своей является определением вертикального компонента центрального соотношения челюстей. В настоящее время можно говорить о двух методах определения межальвеолярной высоты: антропометрическом и анатомо-функциональном.
А |
Б |
С |
Рис. 165. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом. Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении ("золотое" сечение), т.е. АС:АБ - АБ:БС. В таком же отношении точка b делит линию ас, точка d - линию ab и линию ас. Fe - франкфуртская горизонталь; cl e - носоушная линия.
Антропометрический метод. Этот метод определения межальвеолярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.
Цейзинг нашел ряд точек, которые делают тело человека по принципу "золотого" сечения, или "золотого" деления (рис.165) (деление в крайнем и среднем отношениях).
Нахождение подобных точек сопровождается сложными математическими вычислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяет Точку "золотого" сечения (рис.166а). Прибор состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными
369