Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfпродольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части, К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.
Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.
Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.
Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной.
Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особенностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зрения и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челюстных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).
330
Рис. 151. Схема буферных зон |
Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки |
(по Е.И.Гаврилову). Густота |
протезного ложа верхней и нижней беззубых |
штриховки соответствует |
челюстей в миллиметрах (по В.И.Кулаженко): |
возрастанию буферных свойств |
а — для верхней челюсти; б — для нижней |
слизистой оболочки твердого |
челюсти, |
неба. |
|
Результаты гистологических и топографо-анатомических исследований с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферными свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрастает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усиливаются.
В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.
Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изучена В.И. Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказалось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2,2 мм. Данные о податливости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеолярного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И. Гаврилову.
Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосудов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционными и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только податливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболочки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при Длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.
331
Потеря фиксированной межальвеолярной высоты
Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.
По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстройстве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9-12 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.
Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и элементы, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.
При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При сокращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к
332
суставному диску. Единственным препятствием движению головки являйся латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет недостаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. г]о существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функциональном отношении возникает новый сустав. Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформирующего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.
Изменение внешнего вида больного
Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утраты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбородок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зубах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в области угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).
Рис. 153. Внешний вид пациентки с полной потерей зубов: а - до протезирования; б после протезирования.
333
Нарушение функции жевания
Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Большую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к минимуму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.
Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь становится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.
Диагностика, план и задачи ортопедического лечения
При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологические аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.
Улиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального характера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и ортопедическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.
Улиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельствами семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря родителей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме того, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной степенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) потеря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходимость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.
Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением против съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. Подобный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Большой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.
Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при курировании больных с потерей зубов, должны быть учтены при диагностировании и составлении плана ортопедического лечения. Забвение их может стать причиной неудач даже при идеальном исполнении техники самого протезирования. Успешным будет лечение, если между врачом и пациентом возникает атмосфе-ра доверия. С меньшими трудностями приходится встречаться при протезировании больных, ранее пользовавшихся протезами, хотя в подобных случаях имеются свои психофизиологические особенности, о которых будет сказано позже.
Полная потеря зубов представляет собой такое патологическое состояние, диагноз которого может быть поставлен легко. Главная трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой челюсти, определения состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и др. Эта часть диагноза является самой трудной и ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижения хорошего функционального результата. Только тщательное обследование больного позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины. Учитывая ее, можно с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, избежав при этом грубых ошибок.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы на органы полости рта и желудочно-кишечного тракта; 2) данные об условиях труда, перенесенных заболеваниях, вредных привычках (курение, употребление острой пищи, пряностей, алкоголя и др.); 3) время и причины потери зубов; 4) пользовался ли ранее съемными протезами. На последнем вопросе врач должен остановиться более подробно, так как протезирование во многом облегчается, если больной ранее пользовался протезом. Часто при планировании нового протеза приходится учитывать конструктивные особенности старого. Это особенно важно для пациентов, которые пользовались протезами продолжительное время. Если ранее были изготовлены протезы, но пациент не пользовался ими, следует подробно выяснить причины, а также тщательно осмотреть прежние протезы.
Беседуя с пациентом, можно иногда составить приблизительное представление о характере его реакций (возбужденность, раздражителе ность, способность переносить малейшие неудобства от протеза и др.) Эти наблюдения дадут дополнительные ценные сведения.
После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Осмотр лица не следует производить специально, так как это смущает больного. Лучше сделать это во время беседы незаметно для него. Следует отметить симметрию лица, наличие или отсутствие рубцов кожных покровов лица, ограничивающих открывание рта, степень уменьшения высоты нижней части лица, характер смыкания губ, состояние красной каймы губ, степень выраженности носогубных и подбородочных складок и состояние слизистой оболочки и кожи в области углов рта.
При обследовании полости рта обращают внимание на степень открывания рта (свободное или с затруднением), характер соотношения челюстей, выраженность атрофии альвеолярной части на верхней и нижней челюстях. Альвеолярные гребни следует не только осмотреть, но и прощупать для обнаружения острых выступов корней и зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Метод пальпации обязателен и при исследовании области сагиттального небного шва. Здесь важно установить наличие небного валика. Обращают внимание на форму альвеолярного отростка, что для фиксации протеза имеет также большое значение.Затем изучают состояние слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и альвеолярные отростки (степень податливости, поражения лейкоплакией или другими заболеваниями).
Необходимо изучить топографию переходной складки. Различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы, дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой соединительной ткани и легко собирается в складку. При сокращении окружающей мускулатуры такая слизистая оболочка смещается. Степень подвижности ее колеблется в значительных пределах (от большой до незначительной).
Неподвижная слизистая оболочка лишена подслизистого слоя и лежит на надкостнице, отделенная от нее тонкой прослойкой фиброзной соединительной ткани. Типичными местами расположения ее являются альвеолярные отростки, область сагиттального шва и небного валика. Лишь под давлением протеза выявляется податливость неподвижной слизистой оболочки в направлении к кости. Эта податливость определяется натичием сосудов в толще соединительной прослойки.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, переходит на губу или щеку и образует складку, которая называется переходной (рис. 154). На верхней челюсти переходная складка образуется при переходе
Рис. 154. Общий вид полости рта с беззубыми челюстями: 1 - frenulum labii su-perioris: 2 - plica buccalis premolaris; 3 - torus paiatinus: 4 - plica buccalis; 5 - tuber maxilare; 6 - линия А; 7 - fovea paiatina; 8 - plica pterygomandibularis; 9 - trigonum retro-molare; 10 - frenulum lingualis; 11 - plica buccalis inferioris; 12 - frenulum labii inferioris.
слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка на верхнюю губу и щеку, а в дистальном отделе - в слизистую оболочку крылочелюстной складки. На нижней челюсти с вестибулярной стороны она расположена на месте перехода слизистой оболочки альвеолярной части на нижнюю губу, щеку, а с язычной стороны - на месте перехода слизистого покрова альвеолярной части на дно полости рта. Изучение топографии переходной складки следует начинать с обследования полости рта с полностью сохранившимися зубами, перейдя затем к беззубым челюстям с хорошо выраженными альвеолярными гребнями. При далеко зашедшей атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти, определение топо- графии переходной складки затруднительно даже для опытного врача.
Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят другие виды исследования (рентгенография альвеолярных частей, суставов, графические записи движений нижней челюсти, записи резцового и суставного путей и т.п.).
Результатом обследования является уточнение диагноза (выявление степени атрофии альвеолярных частей, взаимоотношение беззубых челюстей, моменты, осложняющие протезирование, состояние переходной складки, выраженность буферных зон и др.). Кроме того, выясняется, доПускает ли состояние тканей полости рта протезирование или больной нуждается в предварительной общей или специальной подготовке. Наконец, в результате обследования становятся ясными конструктивными особенности будущего протеза и способы осуществления протезирования.
Протезирование при полной потере зубов преследует как лечебны^ так и профилактические цели. К лечебным целям относятся: восстанов^ ление функции жевания, создание условий для нормальной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, восстановление речи и, наконец, вое. становление внешнего вида лица больного. Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним относятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии мышц и др.
План ортопедического лечения предусматривает характер специальной (хирургическая, терапевтическая) подготовки больного перед протезированием, метод протезирования и его осуществления во времени, проведении различных функциональных проб до и после протезирования.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Специальная подготовка беззубых челюстей к протезированию включает в себя большое количество операций, назначение которых определяется конкретной клинической картиной. Для удобства их изучения различают: 1) операции исправления формы альвеолярной части; 2) пластику альвеолярного гребня; 3) создание искусственной лунки; 4) подсадку металлического поднадкостничного каркаса; 5) подготовку твердого неба; 6) устранение тяжей и рубцов слизистой оболочки протезного поля; 7) углубление преддверия рта и дна полости рта.
Операции исправления формы альвеолярной части, хирургическая подготовка твердого неба и устранение тяжей и рубцов слизистой оболочки протезного ложа находят в клинической практике широкое применение (см. "Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потере зубов").
Ниже рассматриваются другие операции, применяемые реже: подсадка поднадкостничного металлического имплантата, углубление преддверия рта, пластика альвеолярной части.
Суть метода подсадки поднадкостничного металлического имплантата заключается во введении под надкостницу металлического каркаса со штифтами, выступающими поверх слизистой оболочки (рис.155).
В 1949 г. Гольдберг сделал первое сообщение о применении поднадкостничных металлических имплантатов. За прошедший период сделано много тысяч операций. По мере увеличения числа и продолжительности наблюдений стали выявляться отрицательные стороны этого методаНаблюдения показали, что со временем имплантаты становятся подвижными, возникают свищи, обнажается металлическая решетка, развивается некроз кости, иногда сопровождающийся тяжелым состоянием больного.
338
а |
б |
рис. 155. Схема расположения поднадкостничного металлического имплантата". а - после наложения швов; б - до наложения швов.
После удаления имплантата условия для протезирования ухудшаются. Возможно эти осложнения и были причиной отказа от поднадкостничных имплантатов в пользу внутрикостных (см. "Протезирование мостовидными протезами").
К числу способов, при помощи которых можно облегчить решение задачи фиксации протеза, относятся операции углубления преддверия рта и дна полости рта, предложенные многими авторами: Казаньяном, Вассмундом, Траунером, Флором и др. Такие операции показаны, если другие способы при многократных попытках протезирования не приносят успеха.
Для альвеолопластики используются ауто- и гомотрансплантаты, имплантаты из силикона, фторопласта, пористого титана и гидроксилапатита.
ФИКСАЦИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Проблема фиксации протеза на беззубой челюсти имеет более чем Двухстолетнюю историю. Тем не менее она еще не может считаться полностью решенной. Неустанно идут поиски новых способов крепления, так как от устойчивости протезов во время жевания зависят его функциональные качества.
Предложено много методов фиксации протезов на беззубых челюстях. В основе их лежат различные принципы.
Б.Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические и биофизические методы фиксации полных съемных протезов. К механическим методам относится крепление с помощью пружин. Биомеханические включают в себя анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. Под физическими методами имеют ввиду использование Магнитов, укрепленных в верхнем и нижнем протезах, присасывающих камер, а также утяжеления протезов. К биофизическим методам относится