Щербаков_Ортопедическая стоматология

ретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий и др.) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном понижении ее это следует делать в два или три приема? Специально постав-ленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондрашов) выявили целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного понижения межальвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности самого принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Однако, это мнение не является истиной в последней инстанции.

Особенности построения границ базиса протезов и формы его при повторном протезировании. За последние 2 - 3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторное поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации больного к протезу.

Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с небольшими границами. Наложение нового протеза с расширенным базисом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. Отдельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для нижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого

убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимо вспомнить особенности атрофии. При длительном пользовании протезами, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и уплощение в связи с этим небного свода. Атрофия альвеолярного отростка происходит главным образом с вестибулярной поверхности, что ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней челюсти, наоборот, атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу. Описанные процессы продолжаются и при пользовании съемными протезами.

Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утомление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края можно лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувство неловкости сохраняется и приходится дополнительно стачивать небную поверхность жевательных зубов.

Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный замыкающий клапан и автоматическая ретенция, если она, конечно, имеется. Что касается протезирования больных частичным съемным протезом, то эта опасность при наличии кламмерной фиксации исключается полностью.

Следующей особенностью повторного протезирования является форма базиса старого протеза, его толщина и т.д. Изменение словообразования возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, обусловленного постепенным уплощением небного свода, а также изменением положения зубов.

При выяснении причин нарушения речи положительный результат может дать разговорная проба. Больному предлагают сказать слова, содержащие много звуков "с" или "ш" (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков "л", "д", "т" язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка).

Если при произношении звука "с" возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нарушение речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень трудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить межальвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нарушениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения передних зубов.

При нарушении произношения звуков "д", "т" передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тонкие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и не дали положительного результат, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический.

Таким образом, при повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить атрофию альвеолярной части, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на старых протезах. Все это должно быть учтено при повторном протезировании, особенно у лиц, которым по роду профессиональной деятельности приходится много говорить.

ОРТОДОНТИЯ

Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, занимающейся изучением этиологии, методов лечения и профилактики аномалий зубочелюстной системы.

Объектом ортодонтических вмешательств прежде всего является зубочелюстная системы детей и подростков. Поэтому ортодонтию включают в комплекс плановой санации полости рта школьников.

Однако, влияние ортодонтического лечения зубочелюстной системы у детей выходит за пределы полости рта и даже лицевого скелета.

Ликвидация тяжелых аномалий и связанных с ними функциональных нарушений благоприятно сказывается на развитии всего организма ребенка. Поэтому ортодонтическое лечение не достаточно рассматривать лишь в ключе санации полости рта, а следует оценивать в плане общих оздоровительных мероприятий всего населения.

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возрасте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичной потери зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являю-

щиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, создают необходимость ортодонтического лечения взрослых.

Успехи в изучении этиологии, патогенеза, методов лечения и профилактики аномалий зубочелюстной системы, экспериментальные исследования и сложившиеся теоретические принципы приводят к тому, что ортодонтия в настоящее время из раздела ортопедической стоматологии превращается в самостоятельную науку.

Определение аномалии. Каждый орган человека, в том числе и органы полости рта, имеют более или менее определенную форму, которую принимают за норму. Одни органы довольно стойко сохраняют эту форму, другие имеют большое количество отклонений от нее, называемых анатомическими вариантами, или переходными (пограничными) формами.

Отклонение от структуры (формы) и функции, присущей данному биологическому виду (органу), возникшее вследствие нарушения развития организма, принято называть аномалиями.

У одних лиц диагностика аномалий не представляет трудности, у других - это весьма сложная задача. Так, например, за норму принято считать 28 или 32 зуба. Увеличение количества зубов до 33 или уменьшение их числа до 27 бесспорно считается аномалией. Труднее определить норму и аномалию для величины коронок зубов. В этом случае приходится прибегать к методам вариационной статистики.

Следует заметить, что различия между аномалией и вариацией формы и строения органов нерезки и условны. Можно встретить, например, пациента, у которого ширина передних зубов будет резко отклоняться от вычисленной границы нормы. Однако для данного субъекта, имеющего развитые челюсти и большое лицо, такой размер коронок не будет нарушать ни внешнего вида, ни устойчивости зубных рядов, ни их правильного строения. Таким образом, то, что для одного человека могло быть аномалией, для другого может быть нормой.

Вотдельных случаях определить норму невозможно даже с помощью методов вариационной статистики. Примером решения задачи подобной трудности является определение нормы и аномалии для верхнего третьего моляра. Его форма, количество жевательных бугорков и корней настолько вариабельны, что вывести норму для него не представляется возможным.

Внорме жевательный аппарат имеет определенную индивидуальную морфологическую структуру, обеспечивающую нормальную функцию и эстетический оптимум. За такую норму принимают жевательный аппарат, построенный по типу ортогнатического прикуса. Прямой, опистогнатический прикусы, ортогнатический прикус с протрузией передних зубов являются пограничными вариантами нормы. Перекрытие нижних зубов

верхними одноименными на треть длины их коронок следует считать нормой, а более глубокое перекрытие, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, пограничной или переходной формой.

Всегда ли аномалия, являясь нарушением формы органа, сопровождается изменениями функции? На этот вопрос следует ответить отрицательно. Степень морфологических изменений при аномалиях зубочелюстной системы редко соответствует степени нарушения функции. Чаще всего между этими характеристиками органа имеется несоответствие, поскольку в зубочелюстной системе имеет место компенсация утраченной функции. Поэтому в одних случаях при незначительных отклонениях формы нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава могут отсутствовать. В других - даже небольшие отклонения в положении отдельных зубов будут вызывать серьезные нарушения движения нижней челюсти и функции височно-нижнечелюстного сустава. Практическую значимость аномалий данного органа нельзя рассматривать в отрыве от других органов и систем, с которыми они связаны или в состав которых они входят.

Мы неоднократно наблюдали молодых людей, у которых на одной стороне нижней челюсти имелось четыре моляра. Несмотря на наличие абсолютного признака аномалии (увеличение числа зубов), форма зубной дуги, окклюзионные соотношения их были правильными. Соответственно не была нарушена функция. Правильная форма зубных дуг при наличии сверхкомплектного зуба обеспечивалась относительно большим размером тела нижней челюсти. В других случаях появление сверкомплектных зубов влечет за собой прорезывание нормальных зубов в стороне от дуги, что порождает эстетические недостатки и нарушает окклюзионные взаимоотношения. Таким образом, морфологические, функциональные и эстетические нарушения зависят не только от того, как выражена аномалия данного органа, а и от того, как выражены признаки других органов или системы, находящихся в тесной связи с этим органом.

Вместе с этим возникает еще один вопрос: при всех ли аномалиях необходимо производить ортодонтическое лечение? Из приведенного выше рассуждения следует, что вопрос о лечении аномалии решается в каждом отдельном случае конкретно. Оно проводится тогда, когда отклонения от нормы (аномалии количества зубов, особое положение их, аномалии формы зубных дуг и их смыкания) вызывают заметное изменение внешнего вида больного, нарушают функцию жевательного аппарата, движения нижней челюсти, деятельность мышц, сустава, глотания и функцию речи.

Необходимо различать понятие "деформация зубных рядов" от термина "аномалии". Аномалия определяется нарушениями, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует

называть только те нарушения формы зубных рядов, которые возникли как следствие патологии, но после формирования зубочелюстной системы. В отличие от аномалии они лишены генетической обусловленности.

Опрос больного (анамнез). Исследование ортодонтического больного обычно начинается с опроса, который следует после заполнения паспортной части истории болезни. У матери ребенка выясняется ее состояние во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какого времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить. Собираются данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жевания (жует быстро, медленно, на одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т.п.). Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения).

Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания (при правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на чистоту произношения звуков речи.

В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание, необходимо направлять пациентов к отоларингологу, при нарушении речи - к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников - к невропатологу или психиатру, так как это может явиться симптомом общего невроза.

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выяснении анамнеза отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения за ортодонтическим лечением. Часть взрослых больных прекращают лечение, не выдержав трудностей. В тех случаях, когда лечение не закончено, ухудшается состояние зубочелюстной системы, появляется несбалансированная окклюзия.

Осмотр больного. При общем осмотре больного обращается внимание на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучают-

ся особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, выстояние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней части лица, асимметрии лица. Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина слоя мягких тканей. Походка больного и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом.

После общего осмотра исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губы, языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твердого неба, развитие альвеолярных частей, челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изучению подлежит форма, величина и количество зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. После этого заполняют зубную формулу. Необходимо проверить смыкание зубов и функцию височно-нижнечелюст- ных суставов (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти. Полезно обратить внимание на характер движения нижней челюсти (прямо, волнообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее вперед, назад или в сторону.

Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как возможно наследование аномалии. Данные анамнеза, клинического осмотра и специальных исследований заносятся в соответствующие графы амбулаторной карты, предназначенной для ортодонтических пациентов.

Специальные методы исследования

К специальным методам исследования относятся антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, определяющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антропометрические исследования проводят в полости рта на моделях челюстей.

Изучение диагностических моделей челюстей

Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а снование было параллельно жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными.