Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfПервая степень тяжести определяется небольшим повышенным давлением в периодонте, вследствие чего происходит уравновешенный процесс рассасывания и новообразования альвеолярной стенки, благодаря чему зуб сохраняет устойчивость. Такие условия могут создаваться при применении слишком малой силы или только в отдельных участках слабо сдавленного периодонта.
Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта нарушением кровообращения. В данном участке периодонта не может происходить процессе резорбции, но он все же происходит в окружающих участках жизнеспособной ткани путем пещеристой резорбции. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта и альвеолярной стенки происходит полное морфологическое и также функциональное восстановление периодонта.
Третья степень характеризуется ущемлением периодонта на большом протяжении с нарушением кровообращения, когда в процесс резорбции вовлекаются не только ущемленный периодонт и альвеолярная стенка, но и корень зуба. Если в ходе восстановительных процессов резорбционные лакуны в корне зуба выстилаются цементом и восстанавливается периодонт, то такой конечный исход следует квалифицировать как восстановление функциональной способности зуба, но с морфологическими дефектами.
Четвертая степень тяжести тканевых преобразований определяется костным сращением корня зуба со стенкой альвеолы. Механизм образования такого явления обусловливается ущемлением периодонта на большом участке, когда в процессе резорбции рассасываются не только альвеолярная стенка и ущемленный периодонт, но в значительной мере и твердые ткани корня зуба до образования глубоких лакун. Резорбционные лакуны вследствие их глубины не выстилаются цементом, а заполняются костной тканью и происходит костное сращение корня зуба со стенкой альвеолы. Подобный исход тканевых преобразований вызывает функциональные нарушения, вследствие утраты пародонтом его нормального строения.
После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтической силы прекращается, происходит закрепление его в новом положении. Для того, чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенционные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера. Когда эти аппараты не применяются или снимаются рано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.
450
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Аномалии величины челюстей
Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания.
Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступание вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носогубные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.
Отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щеч- ный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого нижнего моляра. Помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение - оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увеличением глубины резцового перекрытия. Функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой нижней челюсти; 2) правильное положение челюстей относительно основания черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.
Лечение. В период интенсивного роста челюстей применяют активаторы и регуляторы функции для сдерживания роста верхней челюсти. С этой целью используются внеротовые повязки. После формирования постоянного прикуса ортодонтическое лечение не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение.
Развитие оперативного лечения верхней макрогнатии связано с именем Кон-Штока (1921 г.). Его методика (удаление клиновидного участка костной ткани из альвеолярного отростка, поперечная остеотомия неба) легла в основу большинства производимых в настоящее время операций на верхней челюсти при макрогнатии, а иногда и ее прогнатии. При всех
А1Л
операциях смещают передний фрагмент дистально (если прогнатия не осложнена глубоким прикусом). А.Я.Катц считал, что большое сопротивление оказывает не небная часть альвеолы, а небные межальвеолярные перегородки. Он рекомендует в области межзубного промежутка бором удалить небную часть перегородки и в дальнейшем использовать скользящую дугу Энгля. При веерообразном вестибулярном отклонении верхних передних зубов производят клиновидное иссечение костной ткани вдоль корней выступающих зубов и кортикотомию между корнями передних зубов.
Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным развитием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызывающих ее, следует называть наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется лицевыми, зубными и другими признаками.
Гнатические признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В настоящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-ви- димому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сустава при ортогнатическом прикусе.
Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны. При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.
Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все части лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются тремы.
Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены (рис. 195а). Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних,
452
н0 и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами.
Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами.
Рис. 195. Нижняямакрогнатия(а)иверхняямикрогнатия(б).
Нарушение функции следует в первую очередь видеть в изменении деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височнонижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нарушение функции проявляется также в изменении речи, функции языка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия Функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обнажении их шеек, иногда патологической подвижности.
Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.
Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том
453
числе генетического) осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.
Лечение нижней макрогнатии проводится ортодонтическими, хирургическими и протезными методами. Следует заранее оговориться, что наибольшие трудности встречаются при лечении генетически обусловленных и тяжелых врожденных и приобретенных форм мезиальной окклюзии. Ортодонтическое лечение этих форм наиболее целесообразно в детском возрасте и носит оно, главным образом, профилактический характер. Все лечебные мероприятия в этом возрасте направлены на задержание чрезмерного роста нижней челюсти. К сожалению, это не всегда удается, поэтому после завершения формирования зубочелюстной системы лечение производится хирургическими методами или протезированием.
Устранение нижней макрогнатии, особенно генетически обусловленной, возможно лишь комбинацией методов ортодонтии и хирургии. При резко выраженной аномалии ортодонтические мероприятия чаще всего оказываются малоэффективными. Выход следует находить в оперативном вмешательстве или протезировании.
В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни авторы (Н.А.Астахов и А.Я.Катц, А.АЛимберг, Б.Н.Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считают, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только в старшем возрасте (после ] 8 - 20 или 25 лет), когда закончено развитие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву. Другие авторы (М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, В.А.Богацкий, Герлах, Келе, Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообразность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ранних вмешательств считают, что не столько возраст больного, сколько метод операции может быть причиной рецидива. К этому следует добавить, что причиной рецидива может быть также отсутствие перестройки функции мышц, которого при резком изменении положения фрагментов челюстей может не произойти.
Хирургическое лечение (рис.196) не следует рассматривать как самостоятельный метод. Оно эффективно лишь в сочетании с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем, ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной операции на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии, которая у многих
454
больных после операции далека от совершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.
Протетическое лечение пациентов показано при: 1) нижней макрогнатии в случае отказа больного от хирургического исправления аномалии или при наличии противопоказаний к операции; 2) нижней макрогнатии с потерей части или всех зубов; 3) невозможности проведения ортодонтического лечения по другим причинам (плохое состояние здоровья пациента, его поздний возраст, отдаленное место жительства), отказ от ортодонтического и хирургического лечения или отсутствие положительных результатов при ранее проведенном ортодонтическом лечении.
В задачи протетического лечения входят: 1) исправление по возможности нарушенной окклюзии; 2) улучшение жевательной эффективности; 3) снятие функциональной перегрузки пародонта; 4) восстановление непрерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых и важных задач является исправление внешнего вида, особенно при значительном западании верхней губы.
Рис. 196. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: а - остеотомия переднего участка верхней челюсти; б - кортикотомия по Келе; в - остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (по Геферу); г - операция, используемая при комбинированной макрогнатии по Келе.
Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется
выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по-
ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.
Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры.
Причиной данной аномалии является ранее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.
При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются площадки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы.
При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (рис. 1956). При этом между передними зубами может быть сохранен контакт или наблюдается большего или меньшего размера сагиттальное расхождение. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией и после операции по поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.
Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.
Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.
Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов.
В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эш- лера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается - нарушениями верхней челюсти.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает: 1) увеличение межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюсти; 4) укорочение ветви нижней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшения межчелюстного угла.
Лечение. В молочном и сменном прикусе лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонтические аппараты (активаторы, регуляторов функции Френкеля). После окончания активного роста челюстей оказать влияние на нижнюю челюсть ортодонтическим путем невозможно. Некоторое улучшение соотношения зубных рядов можно получить путем общего расширения нижней челюсти. Применяются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви.
Аномалии положения челюстей в черепе
Верхняя прогнатия. Эта форма аномалии обусловлена передним положением верхней челюсти относительно основания черепа. Лицевые признаки аномалии ярко выражены и характеризуются выступанием среднего отдела лица, укорочением верхней губы, напряжением приротовой мускулатуры, уменьшением угла выпуклости лица.
Рис. 197. Две разновидности верхней прогнатии.
Зубные признаки этой формы аномалии могут быть двух разновидностей (рис.197). При первой отмечается смыкание боковых зубов по дистальному типу в сочетании со значительным межрезцовым расстоянием и потерей режуще-бугоркового контакта передних зубов. Наблюдается протрузия передних верхних зубов с появлением диастемы и трем. В то же время может быть тесное положение передних верхних зубов. При второй - при смыкании боковых зубов также по дистальному типу, имеет место отвесное или ретрузионное положение передних верхних зубов. Корни и коронки передних зубов часто располагаются в различных плоскостях. Сагиттальное межрезцовое расстояние отсутствует. Нижний зубной ряд может занимать дистальное положение относительно апикального базиса нижней челюсти. У некоторых больных ретрузионное положение верхних передних зубов приводит к дистальному сдвигу нижней челюсти. В обоих случаях наблюдается чрезмерное перекрытие передних зубов. Оно более выражено при второй форме аномалии.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов отмечается правильное соотношение его элементов. При сочетании переднего положения верхней челюсти с недоразвитием нижней челюсти у больных со второй формой этой аномалии наблюдается дистальное положение нижнечелюстной головки в суставной ямке.
При рентгеноцефалометрическом анализе строения лица и его гнатической части определяются следующие признаки: 1) увеличение сагиттального межрезцового расстояния у больных первой группы и его уменьшения у больных второй группы; 2) увеличение межрезцового угла у больных второй группы; 3) увеличение межапикального угла; 4) уменьшение наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти у больных второй группы; 5) увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно основания черепа; 6) переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа; 7) поворот по оси верхней челюсти с наклоном переднего отдела вниз; 8) размеры челюстей не изменены; 9) нижняя челюсть занимает правильное положение, но может располагаться дистально. По развитию вертикальных размеров лица следует выделить больных с нормальной высотой лица и больных с уменьшением всех вертикальных размеров (передней, задней высоты лица и высоты в области моляров).
Лечение. Аномалия представляет большие трудности для лечения. Очень часто у больных этой группы имеется наследственное предрасположение к переднему положению верхней челюсти, что определяет семейный профиль лица. Во время формирования молочного и сменного прикуса и в ранние сроки после становления постоянного прикуса достигнуть правильного соотношения зубных рядов ортодонтическим путем можно за счет перемещения нижней челюсти с перестройкой сустава.
Изменить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа не представляется возможным. Перемещение нижней челюсти проводится с помощью косой межчелюстной резиновой тяги. Одновременно применяются аппараты для задержки роста верхней челюсти. Во время интенсивного роста челюстей применяются активаторы, действие которых направлено на перемещение и стимулирование роста нижней челюсти с одновременной задержкой роста верхней челюсти. Возможно применение регуляторов функции Френкеля I типа. В нем вестибулярные пелоты располагаются в преддверии, у нижней губы, чтобы предотвратить давление ее на альвеолярную часть и зубной ряд и создать возможность их развития. К верхним передним зубам плотно прилегает вестибулярная дуга, тем самым обеспечивается ретракция передних зубов. Боковые щиты прилегают плотно к альвеолярным частям или отстают от них в зависимости оттого, отмечается сужение или нет. С оральной стороны к нижним передним зубам подводят пружины или лингвальную дугу. Регулятор функции второго типа используют при скелетной прогнатии с ретрузией передних зубов. Отличительные особенности этого аппарата состоят в том, что с небной стороны к верхним передним зубам прижимают лингвальную дугу и активируют ее для вестибулярного перемещения зубов.
Применение регуляторов функции наиболее эффективно во время активного роста челюстей. По мнению Френкеля, это совпадает с ранним сменным прикусом, когда прорезываются нижние боковые резцы, т.е. в возрасте 7,5 лет. Некоторые авторы указывают, что вначале целесообразно использовать другие ортодонтические аппараты для исправления положения зубов, а в дальнейшем продолжить лечение регуляторами функции Френкеля.
Особые трудности появляются при лечении прогнатии с ретрузией передних зубов. Перемещение вестибулярно передних верхних зубов не всегда возможно вследствие искривления корней этих зубов. Кроме того, есть опасность увеличения альвеолярной части при перемещении передних зубов, что приведет к еще большему отягощению лицевых признаков прогнатии. После формирования постоянного прикуса и у взрослых пациентов исправление соотношения зубных рядов и улучшение внешнего вида пациентов возможно лишь хирургическим путем (рис.196).
Нижняя прогнатия. Переднее положение нижней челюсти относительно основания черепа характеризуется мезиальным смыканием зубных Рядов, лицевые признаки аномалии обусловлены выступанием нижней челюсти, имеющий обычные размеры. Рентгеноцефалометрический анализ подтверждает переднее положение нижней челюсти относительно основания черепа.
Наличие нижней прогнатии подтверждается также передним положением головок нижней челюсти на рентгенограммах височно-нижнечелюст-