- •Министерство охраны здоровья украины
- •III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.
- •III.2. Конкретные цели самостоятельного внеаудиторного освоения темы.
- •IV. Источники учебной информации.
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму грудного отдела аорты.
- •2.1. При опросе больного:
- •2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
- •2.6. Лечение больного с аневризмой грудного отдела аорты
- •2.6.2. Виды оперативных вмешательств
- •2.6.3. Возможные послеоперационные осложнения:
- •2.6.4. Неотложные состояния
- •Операции на проксимальной грудной аорте при дегенеративных заболеваниях.
- •Линейное протезирование восходящей аорты.
- •Протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом
- •Протезирование дуги аорты.
- •Операции на проксимальной грудной аорте при остром расслоении.
- •Принципы проведения операций на нисходящем грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
- •Протезирование нисходящей грудной аорты при дегенеративных заболеваниях.
- •Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при дегенеративных заболеваниях.
- •Операции при остром расслоении дистальной аорты
- •Операции при хроническом расслоении дистальной аорты
- •Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и расслоениях аорты.
- •Разрыв аневризмы грудного отдела аорты.
- •2.6.5. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских манипуляций:
- •2.7. Возможные осложнений аневризм аорты:
- •2.9. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму брюшного отдела аорты.
- •2.9.1. При опросе больного:
- •8.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
- •2.3.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с аневризмой брюшного отдела аорты:
- •2.10. Дифференциальная диагностика:
- •2.12. Лечение больного с аневризмой брюшного отдела аорты.
- •Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты
- •2.12.2. Хирургическое лечение.
- •2.12.3. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутримешковым протезированием
- •2.12.4. Возможные послеоперационные осложнения:
- •2.12.5. Неотложные состояния
- •2.13. Диагностика и лечение возможных послеоперационных осложнений:
- •VI. Контроль самостоятельного внеаудиторного освоения темы студентом
- •1. Контрольные тестовые задания:
- •Vіі. Контроль текущей учебной деятельности студентов (пнд) на практическом занятии
Операции на проксимальной грудной аорте при дегенеративных заболеваниях.
К принципиальным вопросам, возникающим при планировании оперативной тактики во время указанных вмешательств, относятся два: насколько сохранена синотубулярная борозда и насколько выражены аневризматические изменения дуги аорты. При сохранении синотубулярной борозды достаточно линейного протезирования восходящей аорты в зависимости от состояния аортального клапана, дополненного раздельным протезированием. В обратной ситуации, при расширении корня аорты, показано протезирование аортального клапана и восходящей порции аорты клапансодержащим кондуитом.
Если дистальная порция восходящей аорты имеет нормальный размер или умеренно расширена на уровне безымянной артерии, то может быть наложен прямой дистальный анастомоз с проксимальной порцией дуги или косой под зажимом, расположенным от точки тотчас проксимальнее устья брахиоцефального ствола и косо захватывающим проксимальную часть нижней полуокружности дуги аорты. При аневризматическом расширении большей части дуги необходимо использование глубокой гипотермии с остановкой кровообращения и ретроградной перфузией головного мозга. При расширении проксимального отдела нисходящей грудной аорты или необходимости применения техники «хобот слона» необходима имплантация ветвей дуги аорты в протез дуги на площадке, а если расширение оканчивается проксимальнее левой подключичной артерии, то возможно формирование дистального анастомоза с косо срезанным линейным протезом или с таковым, выкроенным в виде языка, анастомозированным кпереди и сзади ветвей дуги, когда сам анастомоз завершается на уровне отхождения безымянной артерии.
Линейное протезирование восходящей аорты.
Операцию начинают со срединной стернотомии, вскрывают полость перикарда на всем протяжении по его передней поверхности, на его рассеченные края накладывают держалки и разводят (рис. 3). Подключают АИК по схеме правое предсердие (или полые вены) — проксимальная часть дуги аорты (реже бедренная артерия). Аорту пережимают тотчас проксимальнее уровня отхождения брахиоцефального ствола, вскрывают полость аневризмы и аорту полностью пересекают сразу над верхними точками прикрепления коммисур аортального клапана и проксимальнее аортального зажима. Полное пересечение аорты облегчает контроль за герметичностью анастомоза и снижает риск развития ложных аневризм в отдаленном периоде. Производят ревизию аортального клапана и подтверждают его состоятельность. Первым накладывают дистальный анастомоз с линейным протезом нитью пролен 3—0 непрерывным обвивным швом, вначале сшивают заднюю стенку, затем переднюю. Проксимальный анастомоз выполняют таким же образом. Больного переводят в положение Тренделенбурга, эвакуируют воздух, начинают параллельное икуственное кровообращение (ИК), во время которого контролируют герметичность анастомозов. После восстановления сердечных сокращений и постепенной стабилизации гемодинамики параллельно снижают объем перфузии, а затем аорту деканюлируют. Далее деканюлируют правые отделы сердца, осуществляют гемостаз и остатками аневризматического мешка укрывают протез. Перикардотомическое отверстие закрывают заплатой. Дренируют полость перикарда и переднее средостение через контрапертуры ниже мечевидного отростка. Стальной проволокой сводят края грудины. Разрез грудины полностью укрывают мышечно-фасциальными швами и зашивают кожу.
Рис. 3. Линейное протезирование восходящей аорты.
Раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты показано больным при сочетании аортального порока и аневризмы восходящей аорты без расширения аортального кольца. После вскрытия полости аневризмы и пересечения аорты, как описано выше, иссекают створки аортального клапана и имплантируют его протез с использованием стандартной техники. Далее ход операции полностью повторяет линейное протезирование восходящей аорты. При более выраженном аннулярном расширении, особенно у пожилых пациентов, допустимо использовать технику, разработанную M.N. Wheat (1964), когда аорту пересекают проксимально тотчас над фиброзным кольцом с оставлением стенок, выкроенных над устьями коронарных артерий. В этой ситуации первоначально накладывают проксимальный анастомоз с обрезанным соответственно ходу линии резекции аорты линейным протезом, так что устья коронарных артерий как бы инкорпорируются в анастомоз и укрываются им. Для усиления проксимального анастомоза в швы захватывают протез аортального клапана.