- •Министерство охраны здоровья украины
- •III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.
- •III.2. Конкретные цели самостоятельного внеаудиторного освоения темы.
- •IV. Источники учебной информации.
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму грудного отдела аорты.
- •2.1. При опросе больного:
- •2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
- •2.6. Лечение больного с аневризмой грудного отдела аорты
- •2.6.2. Виды оперативных вмешательств
- •2.6.3. Возможные послеоперационные осложнения:
- •2.6.4. Неотложные состояния
- •Операции на проксимальной грудной аорте при дегенеративных заболеваниях.
- •Линейное протезирование восходящей аорты.
- •Протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом
- •Протезирование дуги аорты.
- •Операции на проксимальной грудной аорте при остром расслоении.
- •Принципы проведения операций на нисходящем грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
- •Протезирование нисходящей грудной аорты при дегенеративных заболеваниях.
- •Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при дегенеративных заболеваниях.
- •Операции при остром расслоении дистальной аорты
- •Операции при хроническом расслоении дистальной аорты
- •Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и расслоениях аорты.
- •Разрыв аневризмы грудного отдела аорты.
- •2.6.5. Перечень врачебных диагностических и лечебных медицинских манипуляций:
- •2.7. Возможные осложнений аневризм аорты:
- •2.9. Особенности обследования больного с подозрением на аневризму брюшного отдела аорты.
- •2.9.1. При опросе больного:
- •8.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
- •2.3.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с аневризмой брюшного отдела аорты:
- •2.10. Дифференциальная диагностика:
- •2.12. Лечение больного с аневризмой брюшного отдела аорты.
- •Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты
- •2.12.2. Хирургическое лечение.
- •2.12.3. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутримешковым протезированием
- •2.12.4. Возможные послеоперационные осложнения:
- •2.12.5. Неотложные состояния
- •2.13. Диагностика и лечение возможных послеоперационных осложнений:
- •VI. Контроль самостоятельного внеаудиторного освоения темы студентом
- •1. Контрольные тестовые задания:
- •Vіі. Контроль текущей учебной деятельности студентов (пнд) на практическом занятии
Операции при остром расслоении дистальной аорты
Общие принципы выполнения таких операций идентичны описанным ранее, но уточнения требуют следующие моменты. Протезирование аорты стараются выполнить в пределах грудной полости, даже если расслоение продолжается ниже. Показанием к реконструкции торакоабдоминального отдела является большой диаметр аорты в брюшном отделе или нарушение функции жизненно важных органов вследствие вовлечения в расслоение ветвей брюшного отдела аорты. Если нет необходимости реконструировать брюшную аорту, нисходящую грудную аорту в условиях левопредсердно-бедренного обхода пересекают полностью сразу ниже подключичной артерии и дистальнее в зависимости от ситуации. Расслоенные интимальный и адвентициальный слои аорты сшивают непрерывным обвивным швом, как при проксимальных острых расслоениях, а затем последовательно накладывают проксимальный и дистальный анастомозы с аортальным протезом,диаметр которого несколько меньше нормального диаметра аорты (20 или 22 мм). Использование меньших по размеру протезов уменьшает пульсовую волну в дистальных отделах расслоенной аорты, что снижает риск прогрессирования расслоения, формирования аневризмы или разрыва аорты. Как правило, межреберные артерии прошивают и стараются не реплантировать в протез, поскольку стенка аорты при остром расслоении очень хрупкая и имеет склонность легко рваться.
Операции при хроническом расслоении дистальной аорты
Выполняют по тем же принципам, что и при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Если межреберные артерии, требующие реплантации, или висцеральные и почечные артерии разделены между собой расслоенной мембраной, то требуется ее иссечение в области формирования анастомозов. При проведении второго этапа вмешательства по технике «хобот слона» после подключения предсердно-бедренного обхода пережатие нисходящей грудной аорты осуществляют таким образом, чтобы в зажим был внутрипросветно захвачен ранее имплантированный протез проксимальной аорты. Затем нисходящую аорту вскрывают над зажимом ниже линии шва на перешейке аорты и пережимают дистальный конец проксимально имплантированного протеза. Далее операцию продолжают по изложенным выше принципам за одним исключением — нет необходимости пересечения нисходящей грудной аорты в проксимальном сегменте.
Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и расслоениях аорты.
Развитие эндоваскулярных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие привело к попыткам использования внутрисосудистых технологий, а именно эндопротезирования со стентированием, в хирургии аневризм и расслоений грудной аорты.
Наиболее эффективным в настоящее время представляется применение эндоваскулярных протезов, фиксируемых стентами к стенке аорты, для закрытия проксимальной фенестрации при острых дистальных расслоениях. Весьма перспективным представляется использование стентирования для восстановления проходимости ветвей брюшной аорты при остром дистальном расслоении. Здесь речь идет, прежде всего, о левой почечной артерии, наиболее часто вовлекаемой в расслоение. Показано, что стентирование в такой ситуации способно эффективно устранить нарастающую почечную недостаточность и прогрессирующую артериальную гипертензию.
Ряд авторов выполняют эндопротезирование со стентированием нисходящей грудной аорты только при истинных локальных аневризмах, кто-то пытается применить методику во всех клинических ситуациях: и при хронических дистальных расслоениях, и при торакоабдоминальных аневризмах, и при посттравматических аневризмах. Основной проблемой таких вмешательств на нисходящей грудной аорте является негерметичность эндопротезов — от 12 до 53 % случаев, и это осложнение нельзя считать безобидным.
Подытоживая раздел по эндоваскулярному лечению аневризм и расслоений грудной аорты, следует сказать следующее. На сегодняшний день очевидны преимущества эндопротезирования со стентированием проксимальной фенестрации при остром дистальном расслоении без ишемического повреждения внутренних органов, особенно у больных с риском продолжения расслоения аорты и возникновением такого повреждения. Очевидна также целесообразность эндоваскулярного восстановления проходимости левой почечной артерии, вовлеченной в расслоение. Указанные мероприятия способны в значительной мере стабилизировать состояние пациента и избежать или отсрочить выполнение с высоким риском для жизни больного обширной открытой операции. Эта проблема требует дальнейшего изучения, накопления опыта, технического совершенствования эндоваскулярных устройств и времени для получения отдаленных результатов.