2. Утоплення.

Це ще одна з форм механічної асфіксії, яка виникає внаслідок потрапляння рідини у верхні дихальні шляхи.

Утоплення є дуже поширеною причиною неприродної смерті. На сьогодні немає чіткого визначення поняття „утоплення”, але його пов’язують з виникненням термінального стану, зупинки серця у воді. Розрізняють справжнє утоплення (аспірація рідини у дихальні шляхи за умов збереження спонтанного дихання), асфіктичний (припинення газообміну внаслідок ларингоспазму) та синкопеподібний (зупинка серця внаслідок відчуття страху або рефлекторних механізмів – удар об воду, холодовий шок) типи утоплення.

2.1. Справжнє утоплення.

Виникає за умови потрапляння води в альвеоли з подальшою асфіксією. Аспірація вже 3 мл/кг води спричинює гіпоксію тяжкого ступеня, аспірація 22 мл/кг води закінчується летально. Патогенез термінального стану чи зупинки серця при утопленні залежить від того, яка вода потрапила в альвеоли – прісна (утоплення в річці, ставку, рис. 2а) чи морська (рис. 2б). За умови потрапляння прісної води в легені вона швидко абсорбується з альвеол у системний кровообіг. Це призводить до гострої гіперволемії, гемодилюції, гіпоосмолярності плазми крові, гемолізу еритроцитів з розвитком гіперкаліемії. Якщо хворого вдалося врятувати, то у хворого гіперволемія супроводжується підвищенням артеріального і венозного тиску, а гіперкаліемія з гіпоксією призводить до фібриляції шлуночків. Унаслідок гіпоосмолярності плазми крові та гіпорволемії виникає набряк легенів та головного мозку. Ступінь тяжкості набряку головного мозку збільшується за рахунок гіпоксії тяжкого ступеня. Можливими ускладненнями, якщо хворого вдалося врятувати, є дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром крові) та гостра ниркова недостатність.

За умови утоплення в морській воді, яка по відношенню до крові і тканинної рідини є гіперосмотичним розчином, остання залишається в альвеолах. У цьому разі вода із судинного русла надходить в альвеоли, що призводить до збільшення об’єму рідини в легенях з розвитком набряку легенів, гіповолемії та артеріальної гіпотензії. Фібриляція шлуночків зазвичай не спостерігається, але вкрай тяжким ускладненням з летальним кінцем є поширений ателектаз легенів.

Однак і в першому, і в другому випадку головною причиною зупинки кровообігу є асфіксія, а частим ускладненням – пневмонія. За умови утоплення в холодній воді виникає ризик загального переохолодження організму потерпілого.

Рис. 2. Патогенез утоплення в прісні (а) та морській (б) воді.

2.1.1. Клінічна картина.

Розрізняють три періоди справжнього утоплення:

І – початковий:свідомість збережена, напади кашлю, часте гучне дихання, тахікардія, артеріальна гіпертензія, іноді блювання водою;

ІІ – агональний:наростає ціаноз, шкіра стає фіолетово-синьою („сині” утоплені), тахікардія переходить у брадикардію, гіпертензія – у гіпотензію. Потерпілий непритомніє, часто дихає, з’являються судоми та виділяється рожева піна з носа та рота;

ІІІ – клінічна смерть:наявність всіх ознак, які характерні для клінічної смерті (див. відповідну тему).

2.2. Асфіксичне утоплення.

Виникає під час різкого гальмування ЦНС під впливом алкоголю, раптового захворювання або травми. Вода потрапляє у верхні дихальні шляхи, виникає спазм м’язів гортані, який запобігає заповненню легенів водою. У разі зімкнення голосових зв’язок виникають псевдореспіраторні вдихи. У легенях різко підвищується негативний тиск, що призводить до утворення піни. Значна кількість води заковтується до шлунку. Якщо потерпілого не витягнули з води, спазм голосової щілини після термінальної паузи змінюється атонією і вода потрапляє до легенів, заповнюючи їх, що супроводжується виділення рожевої піни. Шкіра та слизові оболонки в утоплених мають синій колір. Асфіксичне утоплення характеризується коротким початковим періодом, який швидко змінюється агональним (період клінічної смерті становить 3-5 хв).

2.3. Синкопальне утоплення.

Виникає як результат зупинки серця й дихання при раптовому потраплянні у холодну воду, відразу настає період клінічної смерті. Не виділяється піна та рідина з верхніх дихальних шляхів. Шкіра різко бліда („білі” утоплені). У разі синкопального утоплення асистолія та апное настають одночасно (період клінічної смерті може становити 20-30 хв і більше).

2.4. Невідкладна долікарська допомога.

За умови справжнього утоплення головною причиною зупинки кровообігу є гіпоксія. Перш за все після того як постраждалого витягли з води, треба видалити воду та сторонні тіла з дихальних шляхів, особливо це важливо при утопленні у морській воді. Для цього постраждалого перевертають на живіт та обхопивши за живіт кілька разів піднімають (рис. 3).

Рис. 3. Видалення води з дихальних шляхів.

1. Обсяг заходів першої медичної допомоги залежить від стану постраждалого. Якщо він притомний і самостійне дихання збережене, то постраждалого потрібно зігріти й заспокоїти.

2. Якщо постраждалий непритомний, але збережене самостійне дихання і визначається регулярний, задовільного наповнення пульс на периферичних судинах, то необхідно звільнити грудну клітку від тісного одягу, укласти потерпілого на бік з дещо опущеною вниз головою.

3. Якщо постраждалий непритомний, є ознаки порушення дихання (або відсутність самостійного дихання), кровообігу (частий пульс слабкого наповнення), збудження, то необхідно терміново звільнити верхні дихальні шляхи від слизу, блювотних мас, мулу і розпочати штучне дихання. Для видалення рідини з верхніх дихальних шляхів та шлунка постраждалого повертають на бік і долонею або кулаком енергійно натискають на епігастральну ділянку, слідкуючи за витіканням води з рота. Штучне дихання (“з рота в рот”, “з рота в ніс”) продовжують до відновлення самостійного дихання.

4. Якщо постраждалий знаходиться в стані клінічної смерті, то треба не пізніше ніж через 10-15 с починати ШВЛ (“з рота в рот”, “з рота в ніс”), закритий масаж серця та інші заходи СЛЦР (див. відповідну тему). Реанімаційні заходи не слід припиняти, навіть якщо вони неефективні, до повного зігрівання постраждалого.

5. Госпіталізація у ВІТ не менше ніж на добу.

2.5. Інтенсивна терапія.

1. Постійна оксигенотерапія.

2. При відсутності самостійного дихання – перевід на ШВЛ.

3. Туалет трахеї і бронхів за допомогою фібробронхоскопії.

4. Постійне спостереження.

5. Профілактика або лікування набряку головного мозку, набряку легенів, гострої ниркової недостатності, гострої печінкової недостатності.

6. Контроль і корекція гомеостазу.