2. Хирургическая анатомия слабых мест передней брюшной стенки
2.1 Белая линия живота
Белая линия живота представляет собой апоневротическую пластинку, расположенную по средней линии между мечевидным отростком грудины и верхним краем лобкового симфиза, и образованную за счет переплетения апоневрозов боковых мышц живота. Длина белой линии живота варьирует от 30 до 40 см. Ниже пупка она располагается впереди прямых мышц живота, которые в данной области соприкасаются медиальными краями. Выше пупка белая линия живота шире и тоньше, а ниже пупка – уже и толще. Максимальная ширина белой линии живота определяется на уровне пупка (2,5-3,0 см). Данные топографо-анатомические особенности объясняют тот факт, что грыжи белой линии живота практически всегда возникают выше пупка.
В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды, нервы и жировая клетчатка, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Данные щели могут расширяться и служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии живота.
2.2 Пупочное кольцо
Пупок располагается примерно на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и верхним краем лобкового симфиза. Пупок представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца – отверстия в белой линии живота (А.А. Дешин). Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходят элементы пупочного канатика, соединяющего плод с организмом матери. В пупочном канатике заложены две пупочные артерии, пупочная вена, мочевой и пупочно-кишечный протоки.
Послойное строение тканей в области пупка: кожа, сращенная с кожей рубцовая ткань (облитерированные элементы пупочного канатика), пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции), брюшина. В данном месте нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.
Пупочная фасция в одних случаях целиком закрывает пупочное кольцо, в других – совсем не закрывает, заканчиваясь выше него (М.А. Горелов) (рис. 1). В том случае, если пупочная фасция выражена, имеется пупочный канал, который образован четырьмя стенками. Передней стенкой пупочного канала является внутренняя поверхность белой линии, задней – пупочная фасция, боковыми – медиальные края апоневротических влагалищ прямых мышц живота.
Рис. 1. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца: а – сверху;
б – снизу; в – сверху и снизу.
Обозначения: 1 – пупочная вена (v. umbilicalis), 2 – пупочная фасция (fascia umbilicalis), 3 – пупочная артерия (a. umbilicalis).
Взято с изменениями из Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. – Л., 1972. – 690 с.
Брюшина, заходя под верхний или нижний край пупочной фасции, образует дивертикулы, которые являются предрасполагающими факторами для образования пупочных грыж (рис. 1). При наличии дивертикула в пупочном канале и при выхождении в него содержимого брюшной полости (сальник, кишка) говорят о внутренней косой пупочной грыже. Прямая же пупочная грыжа образуется при выхождении брюшинного выпячивания непосредственно через пупочное кольцо.
2.3 Паховый канал
Паховый канал – косая щель между мышечно-апоневротическими структурами в нижней части передней брюшной стенки, формируемая в эмбриональном периоде в результате опускания яичек в мошонку и прохождения круглой связки матки в большие половые губы. Он представлен четырьмя стенками и имеет два отверстия.