7. Грыжи белой линии живота

7.1 Хирургическая анатомия грыж белой линии живота

Грыжи белой линии живота по месту локализации подразделяются на надчревные (чаще всего), околопупочные и подчревные (редко). В развитии данных грыж имеет значение повышение внутрибрюшного давления, которое способствует выпячиванию предбрюшинной жировой клетчатки через щели белой линии живота. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок (рис. 29).

Рис. 28. Стадии развития грыжи белой линии живота: а – предбрюшинная липома; б – начинающаяся грыжа; в – сформировавшаяся грыжа.

Обозначения: 1 – кожа, 2 – подкожная жировая клетчатка, 3 – прямая мышца живота, 4 – внутрибрюшная фасция, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина.

Взято с изменениями из Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. – М., 1965. – 610 с.

Содержимым грыж белой линии живота чаще всего бывает большой сальник, реже – петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. Кроме того, грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы (Н.В. Воскресенский). Грыжевой мешок при грыже белой линии живота покрыт кожей, подкожной клетчаткой, внутрибрюшной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.

7.2 Операции при грыжах белой линии живота

Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз отсепаровывают от жировой клетчатки, после чего грыжевые ворота рассекают по белой линии. Далее приступают к пластике грыжевых ворот по К.М. Сапежко и П.И. Дьяконову. Для этого формируют дубликатуру белой линии живота в вертикальном направлении, подобно тому, как это производится при пластике пупочных грыж. После этого послойно ушивают рану и заканчивают операцию.

8. Современные методы оперирования при грыжах живота

В настоящее время при лечении больных с грыжами передней брюшной стенки активно используют способы протезирующей герниопластики. Многочисленными работами установлено, что укрепление грыжевых ворот сетчатым протезом сопровождается минимальным риском возникновения рецидивов грыж. В то же время, одним из существенных недостатков методов протезирующей герниопластики является сохранение анатомической слабости передней брюшной стенки и ослабление ее функции в послеоперационном периоде. Более того, использование сетчатого протеза (инородного материала) способствует развитию экссудативно-пролиферативной реакции в месте его размещения. Поэтому после протезирующей герниопластики в раннем послеоперационном периоде весьма часто наблюдаются серомы в подкожной клетчатке, которые иногда нагнаиваются, а в позднем послеоперационном периоде – хронический болевой синдром, обусловленный сдавлением нервов конгломератами тканей, образованных вокруг имплантированного сетчатого протеза.

8.1 Способы протезирующей герниопластики при паховых грыжах

Операция I. Lichtestein

После проведения грыжесечения выкраивают сетчатый протез размерами 10×12 см и размещают его позади семенного канатика в области задней стенки пахового канала (рис. 30). Далее фиксируют сетчатый протез к апоневротическим структурам пахового канала. Сначала подшивают медиальный край сетчатого протеза к латеральному краю апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Затем нижний край сетчатого протеза подшивают к паховой связке. Далее верхний край сетчатого протеза подшивают к паховому серпу. Последним швом края сетчатого протеза сшивают позади семенного канатика. Данный прием позволяет точно дозировать диаметр отверстия для семенного канатика. После этого впереди семенного канатика сшивают края медиального и латерального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Операцию заканчивают наложением швов на кожу.

Рис. 29. Способ пластики грыжевых ворот сетчатым протезом по I. Lichtenstein.

Обозначения: 1,4 – медиальный и латеральный лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота, 2 – паховая связка, 3 – семенной канатик, 5 – паховый серп, 6 – сетчатый протез, 7 – латеральный край апоневротического влагалища прямой мышцы живота.

Взято с изменениями из Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. – М.: 2005. – 384 с.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая пластика Transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP)

Точки введения троакаров: Первый (10 мм) троакар вводят по стандартной методике в области пупка после предварительного наложения пневмоперитонеума. После осмотра брюшной полости вводят рабочие троакары. Они располагаются на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц живота.

Техника операции (рис. 31): После введения оптики выполняют осмотр обеих паховых областей и вправляют грыжевое содержимое.

Рис. 30. Этапы выполнения лапароскопической предбрюшинной протезирующей герниопластики: а – линия разреза брюшины; б – лоскут брюшины отделен от подлежащих структур;

в – сетчатый протез размещен в предбрюшинном пространстве и фиксирован к апоневротическим структурам; г – брюшина ушита.

Обозначения: 1 – брюшина, 2 – бедренные сосуды, 3 – семенные сосуды,

4 – внутреннее отверстие пахового канала, 5 – нижние надчревные сосуды,

6 – семявыносящий проток, 7 – сетчатый протез.

Взято с изменениями из Bittner R. et all. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia //Surg Endosc, 2011. – Vol. 25, N 9. – P. 2773-2843.

Далее над верхним краем грыжевых ворот выполняют дугообразный разрез париетального листка брюшины. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком отделяют от подлежащих структур. Затем в брюшную полость в свернутом состоянии вводят сетчатый протез размерами 8×13 см. После этого сетчатый протез размещают и расправляют в предбрюшинном пространстве так, чтобы он закрывал области паховых ямок и сосудистой лакуны. Далее с использованием герниостеплера или аппарата ProTack фиксируют сетчатый протез к гребенчатой связке, латеральному краю апоневротического влагалища прямой мышцы живота и подвздошно-лобковому тракту. На следующем этапе сшивают края рассеченной брюшины. Операцию заканчивают наложением швов на кожу.

Эндоскопическая внебрюшинная протезирующая герниопластика

Total extraperitoneal hernia repair (TEP)

Точки введения троакаров: Первый троакар вводят в нижней полуокружности пупка в пространство между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (рис. 32). После этого в каудальном направлении вводят баллон, который раздувают, тем самым создавая первичную полость, в которую вводят оптическую трубку, дальнейшие манипуляции осуществляют под контролем зрения. В предбрюшинное пространство инсуффлируют углекислый газ при пониженном давлении (10-12 мм. рт. ст.) Рабочие инструменты вводят в следующих точках: 5 мм троакар вводят над лобковым симфизом по срединной линии, 12 мм троакар устанавливают на середине расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза.

Рис. 31. Введение баллона в предбрюшинное пространство при эндоскопической предбрюшинной протезирующей герниопластике.

Обозначения: 1 – баллон, 2 – лобковая кость, 3 – брюшина.

Взято с изменениями из Bittner R. et all. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia //Surg Endosc, 2011. – Vol. 25, N 9. – P. 2773-2843.

Техника операции: Грыжевой мешок, который при таком подходе изнутри не осматривается, выделяют по методике, аналогичной в открытой хирургии. Далее вводят сетчатый протез размерами 8×13 см, который разворачивают и устанавливают так, чтобы он закрывал области паховых ямок и сосудистой лакуны. Затем с использованием герниостеплера или аппарата ProTack фиксируют сетчатый протез к гребенчатой связке, латеральному краю апоневротического влагалища прямой мышцы живота и подвздошно-лобковому тракту. Операцию заканчивают наложением швов на кожу.