Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 51

II.АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Наличие печеночно пузырного протока (до 2%), по которому желчь поступает из печени непосредственно в желчный пузырь, может явиться причиной желчеистечения после холецистэкто мии. Диаметр такого протока иногда достигает 2 мм, но чаще со ставляет доли миллиметра. Обычно он является добавочным протоком V сегмента печени, и поэтому желчеистечение быстро прекращается, если нет желчной гипертензии, а перевязка про тока не вызывает холестаза.

Общий печеночный проток отсутствует, когда пузырный проток впадает в правый (или, крайне редко, в левый) печеночный. Чаще это встречается при низком слиянии долевых протоков. В такой анатомической ситуации возрастает опасность повреждения про тока при холецистэктомии.

Поскольку уровень впадения пузырного протока весьма вариабелен, длина общего печеночного протока подвержена значительным колебаниям и составляет в среднем 4–5 см. В то же время диаметр протока относи тельно постоянен и в среднем равен 4–5 мм.

Печеночный проток расположен впереди и вдоль наружного края во ротной вены. Печеночная артерия обычно находится слева и кзади от про тока, но в 11–30% наблюдений правая ветвь ее или пузырная артерия пе рекрещивают печеночный проток спереди.

Стенки внутрипеченочных желчных протоков образованы тонкой пластинкой рыхлой соединительной ткани и выстланы однослойным куби ческим эпителием. У общего печеночного протока стенка утолщается, имеет выраженный адвентициальный слой с сетью кровеносных сосудов и нервных волокон. Фиброзный слой содержит продольно и циркулярно рас положенные эластические волокна, перемежающиеся с небольшим коли чеством гладкомышечных клеток. Внутренняя выстилка протока образова на однослойным призматическим эпителием с включением слизеобразую щих бокаловидных клеток.

В начальном отделе печеночного протока в 10% выявляется скопле ние циркулярных мышечных волокон, называемое физиологическим сфинктером Миризи [Mirizzi P.,1940]. Полагают, что он препятствует ре троградному току желчи при опорожнении желчного пузыря.

Общий желчный проток

Идет по латеральному краю гепатодуоденальной связки косо вниз за двенадцатиперстную кишку между ней и головкой поджелудочной железы. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох на искось прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет

51

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 52

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

кишки на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, назы ваемого фатеровым соском (papilla duodeni major, seu papilla Vateri) вместе с выводным протоком поджелудочной железы — вирсунговым протоком (ductus pancreaticus). Печеночная артерия проходит слева от холедоха, во ротная вена — слева и сзади.

Длина общего желчного протока, как и общего печеночного, зависит от уровня впадения пузырного протока и колеблется от 2 до 12 см. Чем протяжен нее печеночный проток, тем короче холедох, и наоборот. Чаще всего длина хо ледоха составляет 5–7 см. Диаметр его в начальном отделе равняется 5–8 мм и в норме не достигает 1 см. Просвет протока суживается в дистальном напра влении и при впадении в кишку (наиболее узкая часть) составляет 3 мм.

Поскольку граница между общим печеночным и общим желчным прото ками условна и нет принципиальных различий в их строении и функции, оба протока могут рассматриваться как единое анатомическое образование — печеночно желчный проток, или гепатикохоледох.

Расширение гепатикохоледоха обычно возникает вследствие желчной гипертензии из за нарушения оттока желчи. Чем шире проток, тем веро ятнее органическое поражение его. Так, по данным О.Б. Милонова и С.Н. Грязнова (1986) при диаметре гепатикохоледоха 9–11 мм патологи ческие изменения в нем на фоне холецистита были выявлены у 36% паци ентов, при 12–15 мм — у 95,2%, а при большем расширении — у всех больных, в то время, как при диаметре холедоха до 8 мм изменения в про токе обнаружены лишь у 0,8% больных.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: 1) супрадуоде нальный — от места впадения пузырного протока до верхнего края две надцатиперстной кишки (0–4 см); 2) ретродуоденальный — позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки до соприкос новения с поджелудочной железой (1–2 см); 3) панкреатический — кон тактирующий с головкой поджелудочной железы (до 3 см); 4) интраму ральный (интрадуоденальный) — находящийся в стенке двенадцатипер стной кишки (1–2 см).

Пройдя через мышечный слой стенки кишки, холедох чаще всего сли вается с панкреатическим протоком с образованием в подслизистом слое так называемой печеночно поджелудочной ампулы (ampulla hepatopancreati ca) протяженностью 3–9 мм, открывающейся в кишку отверстием на вер хушке большого дуоденального сосочка (porus papillae).

Стенка холедоха имеет такое же строение, как у печеночного протока, отличаясь утолщением всех слоев и увеличением количества слизистых же лез. Толщина ее составляет 0,5–1,5 мм. При хроническом холангите стен ка может утолщаться до 3–4 мм за счет разрастания соединительной тка

52

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 53

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

ни и отека. В стенке дистального отдела холедоха имеется выраженный слой циркулярных гладкомышечных волокон, выполняющий функцию сфинктера, который органически и функционально взаимосвязан с запира тельным мышечным аппаратом фатерова соска.

Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков осуществляется в основном ветвями общей печеночной артерии. Мелкие ответвления этих артерий сообщаются с сетью сосудов в адвентиции протоков. Перевязка одной из магистральных артерий, питающей протоки, явных изменений в самих протоках не вызывает, так как множественные анастомозы и колла терали в этой зоне компенсируют возникающие нарушения кровообраще ния. Основной причиной ишемических повреждений стенок протоков с по следующим их склерозированием и сужением является обширное «скеле тирование» протоков во время операций, разрушающее связи питающих артерий с капиллярной сетью протоков.

С клинических позиций особое значение приобретают индивидуаль ные особенности анатомических соотношений общего желчного протока с поджелудочной железой и ее выводным протоком. Холедох чаще всего (в 70–90%) частично или полностью погружен в ткань поджелудочной железы (рис. 2.11). Интрапаренхиматозное расположение холедоха явля ется нередкой причиной сдавления его при воспалительных процессах и опухолях в головке поджелудочной железы. Панкреатический и, особенно, интрамуральный отделы общего желчного протока наименее податливы к растяжению при желчной гипертензии. Ригидность стенок холедоха на этом участке порой значительно затрудняет внутрипротоковые манипуля ции, например, при извлечении конкрементов.

По различным сведениям, в 55–85% случаев общий желчный и пан креатический протоки сливаются под острым углом и до впадения в две надцатиперстную кишку образуют общую ампулу. Реже слияние протоков происходит непосредственно на вершине фатерова соска, где они имеют

Рис. 2.11 Варианты взаиморасположения панкреатического отдела холедоха и поджелудочной железы

53

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 54

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

лишь общее устье (6–33%). Протоки могут впадать в кишку раздельно на большом дуоденальном соске (4–6%), либо в разных местах на некотором удалении друг от друга (4–6%). В последнем случае проток поджелудоч ной железы образует отдельный сосочек (рис. 2.12).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Обычно расположен в 8–12 см от привратника по ходу кишки на ее задневнутренней стенке, что соответствует уровню средней трети нисходя щего отдела двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое обнаружение фатерова соска облегчается особым рельефом слизистой оболочки, обра зующей в этом месте продольную складку (plica longitudinalis duodeni) вы сотой в несколько миллиметров. Выбухание в супрапапиллярном отделе, отчетливо выраженное при нарушении оттока желчи, соответствует вну тристеночному ходу желчного протока. Внешним ориентиром места распо ложения большого дуоденального сосочка является заполненная жировой клетчаткой выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы

взоне сращения ее с двенадцатиперстной кишкой. Фатеров сосок проеци руется на середину широкого основания треугольника, которое образова но стенкой кишки. И все же в хирургической практике сосочек обычно отыскивают с помощью зонда, введенного в желчный проток через разрез

всупрадуоденальном отделе, поскольку такой прием более надежен и ис ключает ошибку в верификации желчного протока.

Помимо большого сосочка зачастую имеется еще и малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), в котором открывается непостоянный добавочный проток поджелудочной железы — санториниев проток (ductus pancreaticus accessorius). Он впадает в кишку на 2–3 см ближе к привратнику и в ткани железы обычно сообщается анастомозами

Рис. 2.12 Схематическое изображение различных соотношений общего желчного протока и протока пожделудочной железы при впадении

в двенадцатиперстную кишку

54

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 55

II.АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

свирсунговым протоком. Изредка санториниев проток впадает в печеноч но поджелудочную ампулу.

Фатеров сосок нередко бывает смещен в верхнюю или нижнюю треть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Расположение его в верх ней или нижней горизонтальной частях расценивается как аномалия развития. Известны наблюдения, когда холедох впадал в область дуодено еюнального перехода и даже в пилорический отдел желудка. При высоком расположении сосочка общий желчный проток проникает в кишку под бо лее тупым углом, интрадуоденальный отдел его укорачивается до 1 см. На иболее острый угол впадения холедоха в кишку образуется в нижней тре ти ее нисходящей части. Протяженность интрамурального отдела при этом может достигать 3 см.

Понятие «большой сосочек двенадцатиперстной кишки» не ограни чивается возвышением слизистой над протоковыми образованиями. Оно включает в себя и сложный сфинктерный аппарат, находящийся в стенке кишки и самих протоков. В зоне папиллы имеется мощный жом из про дольно и, преимущественно, циркулярно расположенных вокруг ампулы гладкомышечных волокон, связанных с мышцами кишечной стенки. Его традиционно называют сфинктером Одди [Oddi R., 1887], хотя впервые наличие этого сфинктера было констатировано в XVII веке Глиссоном (Glisson F.). Мышечные волокна распространяются в проксимальном на правлении по стенкам общего желчного протока и протока поджелудоч ной железы в их терминальных отделах, образуя собственные сфинктеры этих протоков. Они в определенной мере функционально обособлены от других мышц сосочковой зоны. Протяженность сфинктера общего желч ного протока достигает 15 мм, проксимальная порция его выходит за пре делы интрамуральной части холедоха. Собственный сфинктер протока по джелудочной железы иногда выражен слабо или отсутствует как таковой. Так бывает, когда желчный и панкреатический протоки сближаются до соприкосновения вдали от общего устья, но ампулы не образуют. В этих случаях дистальная порция волокон сфинктера общего желчного протока охватывает и проток поджелудочной железы.

Вмышечном комплексе самого сосочка выделяют три функциональ но различных группы мышечных волокон: сфинктер основания сосочка, дилататор сосочка и сфинктер устья сосочка, называемый также орифи циальным сфинктером Вестфаля [Westphal K., 1931] (рис. 2.13).

Внорме все части сложного сфинктерного аппарата большого со сочка двенадцатиперстной кишки находятся в тесном функциональном взаимодействии и регулируют поступление желчи и панкреатического

55

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 56

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

секрета в кишку, а также препятствуют внутрипротоковому рефлюксу дуоденального содержимого.

Анатомическая общность пути оттока желчи и панкреатического секре та нередко является причиной сочетанной и взаимообусловленной патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Например, желчный ка мень, вклинившийся в дуоденальный сосок, может сдавить вирсунгов проток и спровоцировать тем самым острый панкреатит, либо, перекрыв выход из общей ампулы, создать условия для рефлюкса панкреатического секрета в желчные пути и развития ферментативного холецистита.

56

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 57

II.АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Вжелчном пузыре выделяют три отдела: дно, тело и шейку. Дно желч ного пузыря (fundus vesicae felleae) находится возле переднего края пече ни, зачастую выступает за него и прилежит к передней брюшной стенке. Этот участок органа доступен пальпации при заполненном и напряженном желчном пузыре. Тело (corpus vesicae felleae) — средний, наиболее широ кий и самый протяженный отдел желчного пузыря. Спереди и сверху он прикрыт печенью. В зависимости от типа телосложения, формы печени и размеров некоторых ее сегментов продольная ось тела желчного пузыря может располагаться в сагиттальной или горизонтальной плоскости, но обычно занимает промежуточное положение. В дорсальной части желчно го пузыря имеется изгиб в месте перехода тела в шейку. На этом уровне нередко образуется мешковидное выпячивание стенки, называемое кар маном Гартмана [Hartmann H.]. Шейка желчного пузыря (collum vesicae fel leae) занимает задний отдел печеночной ямки и, суживаясь в виде воронки, переходит в пузырный проток.

Верхняя, прилежащая к печени стенка желчного пузыря отделена от нее тонким слоем рыхлой соединительной ткани и лишена брюшинного по крова. Нижняя стенка пузыря покрыта брюшиной, переходящей на нее с печени. Изредка брюшинные карманы в местах перехода могут быть на столько глубоки, что поверхность желчного пузыря большей частью по крыта брюшиной, и образуется подобие брыжейки, на которой пузырь подвешен к печени. При этом он оказывается подвижным. Обычно же желчный пузырь на 1/3–1/2 окружности погружен в ткань печени. Порой сталкиваются и с более глубоким его расположением. Это не только за трудняет удаление желчного пузыря, но и значительно увеличивает риск осложнений по ходу операции, поскольку крупные ветви срединной пече ночной вены, а также внутрипеченочные желчные протоки отделяет от глубоко залегающего желчного пузыря очень тонкий слой паренхимы. Редким вариантом развития является внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда дно и тело его целиком находятся в толще пече ночной ткани. При этом шейка пузыря расположена все же внепеченочно.

К желчному пузырю прилежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой. Эти органы могут вовлекаться в патологический процесс, ис ходящий из желчного пузыря (воспалительный инфильтрат, билиодиге стивные свищи вследствие пролежня камнем, прорастание опухоли).

Стенка желчного пузыря имеет слизистую, мышечную, фиброзную и серозную оболочки. На верхней стенке серозный покров отсутствует.

Слизистая оболочка представлена рыхлой сетью эластических воло кон (субэпителиальный слой) и высоким призматическим эпителием, со

57

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 58

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

держит слизеобразующие железы. Последние локализуются преимуще ственно в шеечном отделе желчного пузыря. Апикальная поверхность эпителиальных клеток покрыта микроворсинками, за счет чего площадь контакта их с желчью многократно увеличивается. Эпителий желчного пузыря обладает высокой резорбтивной способностью и обеспечивает сгущение желчи. На слизистой оболочке имеются многочисленные мел кие складки, придающие ей бархатистый вид. В области шейки пузыря од на две поперечные складки отличаются значительной высотой и в сово купности с аналогичными складками в пузырном протоке образуют кла панную систему, называемую гейстеровой заслонкой [Heister L., 1717].

Мышечная оболочка образована пучками гладкомышечных и эласти ческих волокон, направленными продольно, циркулярно и косо. В области шейки пузыря мышечные элементы расположены преимущественно цир кулярно, формируя подобие жома, называемого сфинктером Люткенса [Lüttkens U., 1926]. Между пучками мышечных волокон в стенке желчно го пузыря имеются множественные щели — ходы Ашоффа [Aschoff L., 1909], в которые пролабирует слизистая оболочка, образуя так называ емые крипты или синусы Рокитанского Ашоффа [Rokitansky K., 1842]. Плохо дренируемые, они могут быть местом застоя желчи, образования камней, очагами хронической инфекции.

Фиброзная оболочка желчного пузыря представляет собой плотную во локнистую ткань, состоящую из эластических и коллагеновых волокон. В области тела пузыря мышечная и соединительнотканная оболочки не име ют четкого разграничения. Через толщу фиброзно мышечного слоя, порой до серозной оболочки, проникают узкие эпителиальные трубчатые ходы со сле по заканчивающимися концами — ходы Лушки [Luschka H., 1863]. Они пред ставляют собой разросшиеся протоки недоразвитых слизистых желез. Как и синусы Рокитанского–Ашоффа, эти ходы играют определенную роль в пер систенции инфекции, возникновении микроабсцессов в стенке желчного пу зыря. В отличие от ходов Лушки, эпителизированные трубчатые образования, прободающие верхнюю стенку пузыря и сообщающиеся с мелкими внутрипе ченочными желчными протоками, являются желчными сосудами. Они назы ваются печеночно пузырными желчными протоками (ducti hepatocystici) и ча ще встречаются при глубоком расположении желчного пузыря в ткани пече ни. Иногда их называют истинными протоками Лушки. Наличие таких протоков может быть причиной желчеистечения после холецистэктомии.

Наиболее частой аномалией развития желчного пузыря являются различные варианты дистопии его (около 3% секционных наблюдений). Значительно реже встречаются аплазия (0,01%), гипоплазия, неполное или полное удвоение желчного пузыря, атрезия пузыря. Последняя соче тается с атрезией желчных протоков.

58

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 59

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной арте рией, которая обычно отходит от правой печеночной артерии и направля ется к внутреннему краю шейки пузыря, где образует ветви к верхней и нижней стенкам органа. Типичное местоположение артерии совпадает с основанием воображаемого треугольника, называемого треугольником Кало [Calot J. F., 1891], вершина которого обращена вниз и находится в месте соединения пузырного протока с общим печеночным, а катеты об разованы этими протоками. Конечный отдел ствола пузырной артерии прикрыт спереди шеечно пузырным лимфатическим узлом — так назы ваемой железой Масканьи [Mascagni, 1788]. Этот ориентир порой облегчает поиски сосуда. Пузырная артерия иногда отходит непосред ственно от собственной печеночной артерии, реже — от желудочно две надцатиперстной, правой желудочно сальниковой и других сосудов ге патодуоденальной зоны. Этот аспект не имеет какого либо значения при удалении желчного пузыря, но весьма важен при операциях, сопровож дающихся пересечением и перевязкой сосудов источников пузырной ар терии, поскольку ишемия желчного пузыря может стать причиной де структивных изменений его стенки. Иногда желчный пузырь кровоснаб жается двумя артериями, исходящими из одного или из разных сосудистых бассейнов. Добавочные артерии чаще расположены кнару жи от пузырного протока.

Венозная кровь от желчного пузыря оттекает по нескольким венозным стволам через паренхиму печени в периферические веточки воротной вены и частично — в правую ветвь воротной вены по внепеченочным сосудам.

Отток лимфы происходит как в лимфатическую сосудистую сеть пече ни, так и во внепеченочные лимфатические сосуды. Первым лимфатиче ским узлом на этом пути оказывается узел Масканьи слева от шейки желч ного пузыря. Далее следуют лимфоузлы в воротах печени, парахоледохе альные, панкреатодуоденальные и прочие коллекторы, обеспечивающие лимфоотток от печени.

Пузырный проток

Пузырный проток (ductus cysticus) по усредненным данным имеет длину 3 см и ширину около 3 мм. Однако протяженность его нередко едва достигает 1 см или превышает 7 см. Ширина протока более 5 мм обычно связана с патологическими изменениями.

В подавляющем большинстве случаев пузырный проток впадает в об щий печеночный проток снаружи под острым углом, открытым вверх и вправо. Чаще это происходит в 3–4 см от верхнего края двенадцатипер стной кишки, но нередко и позади кишки. Для низкого уровня впадения ха

59

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 60

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

рактерен параллельный ход пузырного и печеночного протоков на протя жении нескольких сантиметров. При этом они могут быть интимно сраще ны, имея общую адвентициальную и даже фиброзно мышечную оболочки (рис. 2.14). В таких случаях визуально определяемое место соединения протоков не соответствует истинному уровню их слияния, порой возника ет иллюзия расширенного общего желчного протока. Общность стенок двух протоков, оставшись нераспознанной, может повлечь технические погрешности при холедохотомии или формировании соустья между прото ком и двенадцатиперстной кишкой. Попытки мобилизации сращенного пу зырного протока «острым» способом неминуемо приводят к поврежде ниям стенки общего печеночного протока.

Место впадения пузырного протока может находиться на задней, ле вой, а иногда и на передней стенке гепатикохоледоха. При этом пузырный проток огибает печеночный, как правило, сзади. В такой ситуации опас ность повреждения элементов печеночно двенадцатиперстной связки в процессе «низкого» выделения пу зырного протока при холецистэктомии представляется гораздо большей, чем опасность возможных последствий

оставления длинной культи протока.

60