Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 181

Этиология, патогенез

Кавернозная гемангиома печени была впервые описана еще в прошлом веке Дюпюитреном (1816) и является наиболее распространенной среди доб рокачественных опухолей печени. Частота гемангиом печени составляет 2,2–3,0% всех доброкачественных новообразований и 20–34% доброкаче ственных образований печени [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Гальпе рин Э.И., Мочалов А.И., 1984; Contor R.L., Longmire W.P., 1988]. По матери алам аутопсий, заболеваемость гемангиомами печени среди населения дости гает 7,3% [Itai J. et al., 1985]. На операциях по поводу очаговых образований печени гемангиомы выявляются в 10–28% [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1981; Шойхет Я.П. и др., 1990]. По статистическим данным, гемангиомы ча ще выявляются в молодом возрасте [Абдуллаев А.Г., 1990]. Выявление геман гиом у детей в литературе описано в единичных наблюдениях, в основном это гигантские гемангиомы, дающие выраженную клиническую симптоматику и требующие активного лечения [Закревский Г.И., Верин В.М., 1992; Bruce S. et al., 1995]

Этиологически гемангиомы являются результатом аномалии развития сосудов печени, хотя в литературе до сих пор нет единого взгляда на их па тогенез [Рибелова В., 1982; Калитеевский П.Ф., 1987]. Описаны наблюде ния гемангиом в различных поколениях семей, однако вопрос о генетиче ской обусловленности остается открытым. Так В.Н. Полысалов, П.Г. Тара зов (1992) указывают на достоверное повышение частоты возникновения гемангиом печени у людей с группой крови А(II). Отмечена также высокая частота сочетания гемангиом с другими заболеваниями печени (цирроз, ге патит) и злокачественными опухолями [Абдуллаев А.Г., 1990]. До настояще го времени остаются невыясненными факторы, способствующие в одних случаях быстро прогрессирующему течению заболевания, а в других — бес симптомному течению или медленному росту опухоли. Установлено, что 2% людей имеют врожденные гемангиомы печени, которые при медленном рос те в течение многих лет не дают клинической симптоматики, а выявляются случайно при обследовании и лечении других заболеваний [Полысалов В.П., Таразов П.Г., 1992; Contor R.L., Longmire W.P., 1988; De Blassio R. et al., 1996].

Гистологически гемангиомы имеют структуру больших сосудистых ла кун, выстланных эндотелием и отделенных фиброзными перегородками. Анатомическим субстратом их развития являются венозные сосуды пече ни, причем размеры опухоли определяются, в основном, расширением и кровенаполнением лакун, а не нарастанием массы эпителиальных клеток.

181

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 182

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Различают три основных гистологических типа строения гемангиом печени: капиллярная — с узкими плотно лежащими сосудистыми лакуна ми и хорошо развитой стромой, кавернозная — с крупными сосудистыми лакунами и инволюцией стромы и скиррозная — с резко расширенными, блокированными сосудами и богатой фиброзными элементами стромой. Реже встречаются гемангиоэндотелиомы с активной пролиферацией эндо телия, склерозирующие гемангиомы с фиброзным перерождением и пере ходные формы, например капиллярно кавернозные гемангиомы [Зем сков В.С., Радзиховский А.П., 1995]. Главным источником питания геман гиом печени, несмотря на развитие их из венозных сосудов, является печеночная артерия и ее ветви [Зеленов Г.Г. с соавт., 1989].

По локализации и распространению гемангиомы печени делятся на:

одиночные (выявляются более чем в 60% заболевания);

множественные очаговые (около 30% случаев);

диффузно очаговые, представляющие собой 1–2 крупных узла на фоне множества мелких, чаще имеют капиллярное строение;

диффузно распространенные (другими авторами описываются как гемангиоматоз печени), морфологически имеют капиллярное строение.

Подавляющее большинство гемангиом имеют размеры менее 5 см, крупные и гигантские гемангиомы встречаются более редко [Абдулла ев А.Г., 1990].

В нашей клинике наблюдалось129 больных с гемангиомами печени. Среди пациентов было 92 женщины (71,3%) и 37 мужчин (28,7%) в

возрасте от 12 до 70 лет. Средний возраст мужчин составил 49,2 года, а женщин — 46,3 года.

Одиночные гемангиомы малого размера (до 5 см в диаметре) были выявлены у 38 (30,4%) больных. Одиночные гемангиомы большого раз мера (более 5 см в диаметре) — у 54 (43,2%) больных. Множественное поражение печени — у 33 (26,4%) больных (из них у 9 (7,2%) отмечалась гемангиоматозная дегенерация паренхимы печени).

Морфологически гемангиомы были определены как кавернозные в 118 (91,5%) случаях, капиллярные — в 7 (5,4%) и в 4 (3,1%) — имею щие скиррозное строение.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от величины и локализации образова ния. Как правило, гемангиомы менее 5 см в диаметре не дают клинической

182

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 183

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

симптоматики и выявляются случайно при обследовании или хирургическом лечении в связи с другой патологией органов брюшной полости. Жалобы у больных появляются, как правило, при достижении опухолью разме ров свыше 4–5 см и зависят от ее локализации и размеров. Наиболее ран няя и частая жалоба — тяжесть и ощущение распирания в правом подре берье и эпигастральной области. Болевые ощущения могут иметь различ ный характер и интенсивность, их усиление нередко связано с развитием осложнений. Проявления дисфункции желудочно кишечного тракта (по теря аппетита, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм) обычно носят вто ричный характер и являются следствием давления опухоли на соседние ор ганы и структуры. Гепатомегалия встречается в 40% случаев [Петров ский Б.В., 1972; Шапкин В.С., 1986; Абдуллаев А.Г., 1990; Contor R.L., Longmire W.P., 1988].

Из всех обследованных нами больных у 58 (45%) поводом для обра щения к врачу были жалобы, связанные с наличием новообразования в пе чени: у 49 (38%) из них отмечались явления дискомфорта, чувство тяже сти и боли в правом подреберье разной степени выраженности, причем только у 3 (2,3%) боли носили приступообразный характер, остальные больные отмечали тянущий и ноющий характер болей, причем у некоторых отмечалась иррадиация в спину и правую поясничную область. Различные диспептические явления выявлены при сборе анамнеза у 19 (14,7%) боль ных, 21 (16,3%) человек жаловались на слабость, быструю утомляемость, у 3 (2,3%) в анамнезе имелись эпизоды повышения температуры до фе брильных цифр, четко связанные с усилением болевого синдрома. При ос мотре иктеричность кожи и склер была выявлена у 4 (3,1%) пациентов, гепатомегалия пальпаторно определялась у 28 (21,7%) больных. Печень выступала из под реберной дуги в среднем на 2,5 см (от 1–2 до 8 см), у 8 (6,7%) она была болезненной при пальпации.

Среди оставшихся 71 (55%) пациентов гемангиомы печени были вы явлены случайно при диспансерном осмотре в 35 случаях или обследова нии по поводу других заболеваний — у 36 человек.

На поздних стадиях развития заболевания и больших размерах опухо ли может определяться объемное образование в правом подреберье или эпигастральной области, которое при пальпации имеет плотноэластиче скую консистенцию и смещается вместе с печенью при дыхании. Появле ние других симптомов связано с развитием осложнений, которые развива ются у 10% больных с гемангиомами печени [Абдуллаев А.Г., 1990; Gon zalez E.M. et al., 1988].

Наиболее грозным осложнением гемангиомы печени является спон танный или травматический разрыв, сопровождающийся массивным кро вотечением в брюшную полость. Особую опасность в этом отношении

183

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 184

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

представляют подкапсульно расположенные гемангиомы, особенно у лиц молодого возраста. Летальность при этом осложнении составляет от 60 до 80% [Петровский Б.В. и др., 1980; Aseni P. et al., 1987]. Возможны и дру гие осложнения, такие как тромбоз сосудов опухоли с возможным инфици рованием тромба и последующим абсцедированием [Гальперин Э.И., Мо чалов А.М., 1984]. Гораздо более редким является перекручивание ножки опу холи с появлением симптомов «острого живота» [Tran Minh V.A. et al., 1991].

Многими исследователями описано сдавление сосудистых структур и желчных протоков при расположении гемангиомы в воротах печени с ра звитием портальной гипертензии и желтухи [Альперович Б.И. и др., 1983; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Малиновский Н.И. и др., 1990]. Реже встречается сдавление соседних органов, приводящее к гастро и дуодено стазу [Гальперин Э.И., Мочалов А.И., 1984; Земсков В.С. и др., 1985; Gonzalez E.M. et al., 1988]. Обширное множественное поражение печени может привести к гипоксии печеночной паренхимы из за сдавления и, как следствие этого, к гемангиоматозной дегенерации печени с развитием пе ченочно клеточной недостаточности [Петровский Б.В., 1972; Contor R.L., Longmire W.P., 1988].

В нашей клинике с 1990 г. находились под наблюдением 56 больных с ге мангиомами печени малого размера (менее 5 см в диаметре). Среди них было 45 женщин в возрасте от 39 до 65 лет и 11 мужчин в возрасте от 43 до 58 лет.

Увсех 56 больных гемангиомы были выявлены случайно при обсле довании по поводу других заболеваний (желчнокаменной болезни — 32 человека, язвенной болезни — 11 человек, других заболеваний органов брюшной полости — 4 человека, сердечной патологии — 3 человека, не врологической патологии — 2 человека, профосмотре — 4 человека). Ка ких либо жалоб, связанных с поражением печени, отмечено не было.

У7 (12,5%) больных диагноз гемангиомы печени выставлен только по заключениям УЗИ и КТ, данные которых были характерными для ге мангиом и не вызывали сомнений. Артериография печени была выполне на 39 больным (69,6%) — выявлена характерная картина гемангиомы ма ленького размера, не требующая хирургического лечения. Лапароскопиче ская верификация диагноза выполнена 4 пациентам (7,2%) — выявлены расположенные под капсулой одиночные гемангиомы диаметром 2–2,5 см.

Уоставшихся 6 (10,7%) больных гемангиомы печени были обнаружены во время оперативного лечения желчно каменной болезни. В связи с малень ким размером выявленных образований и отсутствием клинической сим птоматики хирургического лечения данные больные не требовали.

Динамическое наблюдение за данной группой больных осуществля лось в сроки от 2 до 7 лет с ежегодным прохождением ультразвукового

184

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 185

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

исследования. Осложнений заболевания не выявлено ни в одном случае. Однако в ряде наблюдений отмечено изменение размера и структуры гемангиом.

Так уменьшение размеров гемангиом отмечено у 11 (19,6%) больных при наблюдении в течение 3–4 лет. Данную группу составляли только женщины в возрасте от 39 до 50 лет. Первично выявленные гемангиомы у них не превышали 3 см. При ультразвуковом обследовании спустя 3–4 года от момента выявления четко определялись гемангиомы типичной эхос труктуры от 0,5 до 2 см в диаметре.

Стабильные размеры и эхоструктура гемангиом на протяжении 2–5 лет от момента выявления сохранялись у 39 больных (69,6%), из них было 9 мужчин и 30 женщин в возрасте от 48 до 60 лет.

При динамическом наблюдении спустя 2–7 лет от момента выявле ния гемангиом у 6 больных (10,7%) было отмечено увеличение их разме ров, из них у 2 мужчин и 4 женщин в возрасте от 49 до 65 лет. Через 2 го да динамического наблюдения у 2 пациентов данной группы появилась клиническая симптоматика заболевания: тошнота периодические ноющие боли в правом подреберье. По данным УЗИ отмечалось увеличение разме ров гемангиом в 1,5–2 раза. Между тем у остальных 4 больных данной группы, связанных с поражением печени при контрольных обследованиях размеры гемангиом оставались стабильными. Однако в дальнейшем боль ные обратились с жалобами на появление чувства тяжести, боли в правом подреберье, снижение аппетита. При обследовании (УЗИ, КТ) у них были выявлены гемангиомы, увеличившиеся до 8–13 см в диаметре, и появле ние неоднородной эхоструктуры. У двух из них, кроме того, было выявлено еще несколько более мелких очаговых образований печени. Всем больным этой группы выполнена артериография печени, которая в 3 случаях была завершена эмболизацией питающей опухоль артерии. Приводим одно из клинических наблюдений.

Больной С., 46 лет находился под наблюдением с 1991 г., когда при об: следовании по поводу хронического гепатита была выявлена гемангиома V сегмента печени размерами 2,65х2,55 см. При ежегодных контрольных обсле: дованиях размеры гемангиомы оставались в пределах 2,4–3,2 см (по данным различных эхографических заключений).

16.03.98 больной был госпитализирован в клинику с жалобами на тя: жесть, боли и появление образования в правом подреберье.

Объективно: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безбо: лезненный, печень выступает из:под реберной дуги на 3 см, край плотно: эластичный, болезненный. При УЗИ выявлено множество гипоэхогенных об: разований правой доли печени от 20 до 80 мм в диаметре с неровными кон: турами. При КТ: печень увеличена в размерах, в задних отделах правой доли определяется образование пониженной плотности с неоднородной струк: турой и бугристыми контурами 110х80х90 мм.

185

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 186

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

19.03.98 г. Артериография печени. В V:VI сегментах печени определяет: ся гемангиома печени диаметром до 10,0 см с типичными «лужицами» кон: трастного вещества. Выполнена эмболизация правой печеночной артерии.

В послеоперационном периоде в течение 5 суток отмечался болевой синдром, субфебрильная температура. Назначена антибактериальная и ин: фузионная терапия. Выписан на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, на основании данных полученных в нашей клинике, мы считаем, что одиночные гемангиомы малого размера не склонны к развитию осложнений и в связи с этим могут не подвергаться хирургиче скому лечению. Однако не исключена вероятность их внезапного роста, что было отмечено в 10,7% случаев и это предполагает нахождение паци ентов на диспансерном учете вне зависимости от размеров патологическо го образования с ежегодным контрольным обследованием.

Методы диагностики гемангиом печени

Неинвазивные методы диагностики

Ультразвуковое исследование является в настоящее время наи более доступным и достаточно информативным диагностическим методом.

При эхографии гемангиомы меньше 5 см определяются образования ми повышенной акустической плотности с однородной структурой и отсут ствием изменения в окружающей паренхиме. Гемангиомы диаметром более 5 см имеют совершенно иную акустическую структуру. Чаще это округлые образования с четкими неправильной формы контурами, имею щие неоднородную внутреннюю структуру. Чем больше размеры гемангио мы, тем сложнее эхографический рисунок, что обусловлено наличием пе ремежающихся тромбированных и наполненных кровью участков [Абдул лаев А.Г., 1990; Sood A. et al., 1996].

Наибольшую достоверность ультразвуковое исследование имеет при гемангиомах размерами 3–4 см, которые имеют вид четких эхопозитивных образований и хорошо заметны на фоне нормальной паренхимы печени. Гемангиомы большего размера, по данным исследователей, имели более сложную акустическую структуру, что требовало дополнительных диагно стических исследований с целью дифференциального диагноза между ге мангиомой, гепатомой и метастатическим поражением. Гемангиомы диа метром менее 1,0 см при ультразвуковом исследовании не выявляются вследствие пограничной разрешающей способности аппаратуры. Специ фичность метода, по данным различных авторов, не превышает 44–51% [Шалимов А.А., Хохоля В.П., 1991].

186

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 187

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

В нашей клинике ультразвуковое исследование печени было выполне но 129 обследованным больным. У всех выявлено наличие очагового обра зования печени, определены его размеры, эхогенность и локализация.

Диагноз гемангиом печени по ультразвуковым признакам был поста влен 59 из обследованных больных. Из них у 27 были выявлены гемангио мы менее 5 см в диаметре, у 12 — более 5 см, а у 20 — множественное ге мангиоматозное поражение печени. Помимо этого, еще у 5 пациентов при эхографии выявлены гемангиомы малого размера, наличие которых не подтвердилось последующими диагностическими методами. В 8 случаях при эхографии больным поставлен диагноз кист печени, а в 13 случаях за подозрены злокачественные опухоли, которые при дальнейшем обследо вании были верифицированы как гемангиомы.

В остальных 39 наблюдениях при эхографии не было специфичной эхографической картины, которая могла бы помочь установить характер выявленного образования. При этом визуализировалось очаговое образо вание неоднородной структуры с гипо , изо и гиперэхогенными зонами, ко торое с одинаковой вероятностью могло оказаться злокачественной опухо лью, доброкачественной гепатомой или гемангиомой с зонами тромбоза и склерозирования. У 10 из 39 больных с гемангиомами печени, направлен ных на обследование с эхографически установленным очаговым образова нием неоднородной структуры, при дальнейшем обследовании выявлены гемангиомы менее 5 см в диаметре, у 19 — более 5 см в диаметре и в 10 случаях множественное гемангиоматозное поражение печени.

Меньше всего точных заключений было получено при одиночных ге мангиомах с диаметром более 5 см. Это связано с совершенно иной аку стической структурой гемангиом диаметром более 5 см, которые имеют неоднородную внутреннюю структуру и неровные бугристые контуры. Чем больше размеры гемангиомы, тем сложнее эхографический рисунок, что обусловлено наличием перемежающихся тромбированных и наполненных кровью участков. Этим обусловлено максимальное количество ошибочных заключений и неуточненных результатов ультразвукового исследования при образованиях больших размеров. В 35,2% исследований уточнить ха рактер образования не представлялось возможным. В 10 случаях (18,5%) по данным эхографии выявленное образование было трактовано как злока чественная опухоль, что в дальнейшем послужило поводом для лапаротомии.

При ультразвуковом обследовании больных с гемангиомами менее 5 см в диаметре точное заключение было получено в 64,3%. Однако в 4 (9,5%) наблюдениях установлен ложноположительный диагноз, и при дальнейшем обследовании наличие гемангиом не было доказано. Во всех 4 случаях размер выявленных при УЗИ образований не превышал 2 см.

187

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 188

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Ошибочное эхографическое заключение было получено в 5 (11,9%) слу чаях, причем в 3 из них найденные образования расценены как кисты из за четкого контура и однородной гипоэхогенной структуры, а в 2 — как опу холи (рис. 5.1).

При множественном гемангиоматозном поражении печени точное эхо графическое заключение было получено в 60,6% случаев, ошибочное — в 9,1%, а множественные образования неуточненного характера были опи саны в 30,3%.

При оценке эффективности эхографии для первичного выявления ге мангиом печени ее чувствительность оказалась равной 80,6%, в том числе для одиночных гемангиом — 75,9%, а для множественного поражения — 90,9%. Специфичность эхографии для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями печени оказалась невысокой. Показатель зависел как от размеров образований, так и от массивности поражения и составлял при одиночных гемангиомах менее 5 см в диаметре — 54,7%, при одиночных гемангиомах более 5 см в диаметре — 22,2%, а при множественном гемангиоматозном поражении печени — 60,6% (в среднем — 42,6%).

В 87 случаях ультразвуковой метод использовался для динами ческого контроля за больными, с выявленными ранее гемангиомами, не получавшими лечения (56 пациентов) или после предпринятых оперативных вмешательств (резекция печени — 4, перевязка — 9 или эмболизация печеночной артерии — 18). Во всех случаях динамическое ультразвуковое исследование выявляло возникающие в образовании из менения, а полученное наглядное изображение четко показывало эф фективность лечения.

188

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 189

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

эхографии в подобных случаях не может являться окончательным диагно зом и требует подтверждения другими более точными методами исследова ния. В то же время при четко установленном диагнозе или после проведен ного лечения эхография является достаточной для диспансерного наблю дения за больными.

Несколько большей информативностью обладает ультразвуковое допплеровское исследование [Numata K. et al., 1993].

C. Reinhold с соавт. (1995) выполнили анализ результатов допплеров ских эхографий у 198 больных с очаговыми образованиями печени. Были получены статистически достоверные различия в значениях допплер сдви гов при гемангиомах, гепатомах и матастатических очагах. При этом наи больший сдвиг (4,72±1,72 кГц) выявлялся при доброкачественных гепато мах, а наименьший (0,53±0,75 кГц) — при гемангиомах печени. Специ фичность данного метода при гемангиомах печени 94%, причем при дифференциальной диагностике гемангиом от злокачественных опухолей положительные результаты получены в 96% исследований, однако чув ствительность метода остается низкой (68%), что не удовлетворяет требо ваниям современной клиники. Для повышения информативности и надеж ности исследования было предложено выполнение допплеровской эхогра фии с контрастным агентом, значительно усиливающим чувствительность метода (с 50–60% при традиционном исследовании до 83–90% при кон трастном усилении) [Kudo M. et al., 1992; Fujimoto M. et al., 1994; Mares ca G. et al., 1994; Veltri A. et al., 1994].

Среди наиболее достоверных методов визуальной диагностики в на стоящее время прочное место заняла компьютерная томография. Ге мангиомы видны в виде ограниченных участков пониженной плотности [Шалимов А.А., Хохоля В.П., 1991].

Н.С. Никитаев с соавт. (1991) проанализировали результаты ком пьютерной томографии печени у 5154 больных. Из них гемангиомы пече ни выявлены у 95 (1,8%). Авторы указывают на патогномоничные призна ки небольших гемангиом (до 6 см в диаметре) — округлая форма, ровные четкие контуры, однородная структура, которые определялись в 87,5% на блюдений. Большие гемангиомы (более 6 см в диаметре) определялись об разованиями неправильно округлой формы с четкими бугристыми конту рами и неоднородной структурой, в центре визуализируется участок пони женной плотности (зона гиалиноза).

Для улучшения возможной дифференциальной диагностики была предложена методика усиления изображения внутривенным введением рентгенконтрастных препаратов, в результате чего происходит увеличение разницы денситометрической плотности между нормальной тканью и пато логическим очагом. При гемангиоме характерным является повышение

189

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 190

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

денситометрической плотности при введении контрастного препарата вна чале на периферии образования, а затем в его центре. Достоверность дан ного метода по литературным данным составляет 85–90%, а при исполь зовании контрастного усиления повышается до 95–98% [Савченко А.П.

ссоавт., 1989; Honda H. et al., 1992].

Внашей клинике компьютерная томография печени выполнена 28% обследованных больных. Полученные изображения позволяли четко ви зуализировать образования, установить их анатомическое расположение и взаимоотношение с крупными сосудами. Однако при проведении диффе ренциального диагноза между различными очаговыми образованиями про являлись определенные трудности.

По данным компьютерной томографии, точное заключение «геман гиома печени» — было получено у 78,1% больных. У 9,4% пациентов полученное изображение не позволяло отдифференцировать характер об разования и провести дифференциальный диагноз между гемангиомой и опухолью. Во всех этих случаях размер выявленного образования был около 5 см. Ошибочное заключение злокачественной опухоли было дано в 9,4% случаях, когда имелись гемангиомы больших размеров.

В одном случае выявленные множественные образования печени бы ли расценены по томограммам как поликистоз печени. Максимальное ко личество точных заключений было получено в группе больных с гемангио мами менее 5 см в диаметре (рис. 5.1 а). В 97% полученное изображение трактовалось как гемангиома печени и только в 1 случае — при размерах 4,5х5 см — характер образования не был уточнен. При одиночных геман гиомах более 5 см в диаметре точное заключение было получено только в 61,5% случаях, в 15,4% случаях изображение на томограммах не позволяло уточнить характер образования, а в 23,1% оно было расценено как опухоль печени.

При множественном поражении точное томографическое заключение было получено в 85,7% исследований. В одном случае выявленные мно жественные образования были расценены как поликистоз печени. В даль нейшем у больной были диагностированы множественные гемангиомы об еих долей печени.

Таким образом, хотя информативность компьютерной томографии значительно выше, чем эхографии, ее чувствительность составила 87,5%, в том числе 91,7% — при одиночных образованиях менее 5 см в диаметре, 92,3% — при одиночных образованиях более 5 см в диаметре и 85,7% — при множественном гемангиоматозном поражении печени. Специфич ность данного исследования для дифференциального диагноза со злокаче ственными новообразованиями также зависела от размера выявляемого

190