Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 211

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

нарастание АлАТ до 2,11±0,58 мкмоль/ч.л на 1–3 сутки после эмболиза ции печеночной артерии без увеличения среднего уровня АсАТ и к 8–12 суткам оба показателя имели отчетливую тенденцию к снижению.

Повышение уровня общего билирубина крови отмечалось только у одного больного с гемангиомой правой доли печени более 10 см в диаме тре после эмболизации ствола правой печеночной артерии в сочетании с периферической окклюзией тефлоновым велюром и аутогемосгустками.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде после эм болизации печеночной артерии болевой синдром, интоксикация и повыше ние уровня печеночных ферментов чаще возникают при сочетании стволо вой и периферической окклюзии, что связано с более полной деартериали зацией печени.

У 6 больных выполннены контрольные ангиографии в сроки от 5 дней до 6 месяцев после вмешательства. В 3 случаях кровотока по гемангиомам не обнаружено. В двух случаях было выявлено хорошее коллатеральное кро воснабжение гемангиом правой доли печени из бассейна левой печеночной артерии, и в одном наблюдении обнаружены вновь развившиеся коллатера ли в обход окклюзированного участка долевой печеночной артерии, что по требовало повторного выполнения эмболизации левой печеночной артерии (2 больных) и периферической эмболизации правой доли печени (1 больной).

Приводим одно из этих клинических наблюдений.

Больная О., 67 лет поступила в клинику 13.08.97 с жалобами на тяжесть и боли в правом подреберье.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа, слизистые обыч: ной окраски, живот мягкий, безболезненный, печень выступает из:под ре: берной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, умеренно болезненный. Ан. крови от 13.08.97: Нb — 136 г/л, эритроциты — 4,6х1012 /л, лейкоциты — 5,8х109/л, п — 15%, с — 63%, л — 30%, м — 2%; СОЭ — 10 мм/час; били: рубин — 14,2 мкмоль/л, АлАТ — 0,36 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,30 мкмоль/ч.л, белок — 72 г/л, протромбиновый индекс — 88%. При УЗИ и КТ выявляется изоэхогенное обраование правой доли печени 120х110 мм без четких конту: ров с гипоэхогенными включениями (рис. 4.8 a). Заключение: кавернозная ге: мангиома? Метастаз?

25.08.97 Лапароскопия. В VI–VII сегментах печени определяется внутри: тканно расположенное образование по косвенным признакам — гемангиома.

28.08.97 Ангиография. Выявлено объемное образование с четко очерчен: ным контуром и скоплением контрастного вещества (рис. 4.8 б). Выполнена эмболизация правой печеночной артерии (рис. 4.8 в).

В постэмболизационном периоде отмечался болевой синдром в течение 7 дней, купирован спазмолитиками и ненаркотическими анальгетиками. Выпи: сана на 16 сутки после эмболизации в удовлетворительном состоянии.

16.12.97 больная повторно госпитализирована с жалобами на умерен: ные боли в правом подреберье. При УЗИ определяется изоээхогенное образо:

211

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 212

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

вание в правой доле печени 104х73 см (в сравнении со снимками от 14.08.97 — уменьшение размеров и повышение эхогенности образования).

24.12.97 Ангиография. Правая печеночная артерия окклюзирована, левая печеночная артерия образует множественные коллатерали, питающие значительно запустевшую гемангиому в V сегменте. Выполнена эмболиза: ция левой печеночной артерии.

Постэмболизационный период без осложнений. Больная выписана на 6 сутки после эмболизации в удовлетворительном состоянии.

При контрольном УЗИ через 4 месяца после второго вмешательства очаговое образование не выявляется. В правой доле отмечается зона повы: шенной эхоплотности, аналогичная рубцовой ткани. При КТ определяется участок уплотненной ткани 4х5 см (рис. 4.8 г).

Восьми больным проведены лапароскопические исследования в раз личные сроки после эмболизации, выявившие наличие рубцовой ткани и спаечного процесса в области гемангиомы. Четырем из них выполнена биопсия и гистологическое исследование, показавшее морфологическую картину фиброзной дегенерации.

Одна из пролеченных рентгенэндоваскулярным методом больных в отдаленные сроки была прооперирована по поводу желчнокаменной бо лезни. При ревизии органов брюшной полости во время операции в обла сти 4,5 и 8 сегментов обнаружено плотное, белесоватого цвета образова ние, с четкими неровными краями размерами 6х4 см, которое расценено как склерозированная и замещенная фиброзной тканью гемангиома.

В 2 случаях в сроки 1 месяц и 1 год после эмболизации печеночной артерии больные были взяты на резекцию печени. Приводим одно из этих клинических наблюдений.

Больной С., 48 лет поступил в клинику 11.05.97 с жалобами на тя: жесть и боли в правом подреберье.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обыч: ной окраски, живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Ан. крови от 12.05.97: Нb — 139 г/л, эритроциты — 4,3х1012 /л, лейкоциты — 4,0х109/л, п — 5%, с — 73%, л — 30%, м — 2%; СОЭ — 10 мм/час; билиру: бин — 17,3 мкмоль/л, АлАТ — 0,28 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,21 мкмоль/ч.л, белок — 66 г/л, протромбиновый индекс — 105%. При УЗИ определяется ги: перэхогенное образование левой доли печени 60х40 мм.

12.05.97 Лапароскопия: определяется гемангиома III сегмента печени 60х70 мм.

19.05.97 Ангиография: в III сегменте печени определяются характер: ные «лужицы» контрастного вещества. Выполнена эмболизация левой печеночной артерии.

Постэмболизационный период гладкий. На 10 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.

212

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 213

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

a.

г.

Рис.4.8. Больная О., 67 лет. Гигантская гемангиома печени. а. Компьютерная томограмма до лечения.

б, в. Артериограммы печени. Эмболизация правой печеночной артерии. г. Компьютерная томограмма через 6 месяцев после лечения. (пояснения в тексте)

213

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 214

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

22.04.98 больной С. повторно госпитализирован. При УЗИ в III сегменте печени определяется узловое образование с четкими неровными контурами, сложной тканевой структуры 60х50х70 мм.

28.04.98 Лапаротомия. При ревизии в III сегменте печени определя: ется кавернозная гемангиома 7х5 см с очагами фиброза. Произведена анатомическая резекция III сегмента печени. Гистология №2358: каверноз: ная гемангиома печени с тромбозом каверн и развитием фиброзной ткани.

Послеоперационное течение без осложнений. Ан. крови от 05.05.98: Нb — 102 г/л, эритроциты — 3,3х1012 /л, лейкоциты — 7,0х109/л, п — 15%, с — 70%, э — 1%, л — 12%, м — 2%; СОЭ — 9 мм/час; билирубин — 15.2 мкмоль/л, АлАТ — 0.80 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,43 мкмоль/ч.л, общ. белок — 76 г/л, протромбиновый индекс — 80%.

На 18 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном со: стоянии.

Отдаленные результаты эмболизации печеночной артерии прослеже ны в сроки от 4 до 9 лет. Все больные оценивали свое состояние как удо влетворительное. Жалоб, связанных с патологией печени не предъявляли. При сравнении заключений УЗИ с исходными данными в 28% наблюдений отмечено значительное уменьшение размеров образований (в среднем на 3,7 см), причем в одном случае эхографическая картина была трактована как рубцовая ткань в паренхиме печени. В 56% наблюдений при практиче ски не изменившихся размерах гемангиом отмечалось уплотнение эхос труктуры и образование более четкой границы с окружающей паренхимой печени. У оставшихся 16% больных каких либо изменений в эхографиче ской картине не отмечено.

Таким образом, можно сделать вывод, что эмболизация печеночной артерии является эффективным и сравнительно безопасным методом ле чения, приводящим в большинстве случаев к склерозированию гемангиом и замещению их фиброзной тканью и надежно предохраняющим больных от дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений. Однако в ряде случаев оказывается необходимым выполнение реэмболи зации в связи с развитием коллатерального кровотока. При отсутствии яв ного клинического эффекта после эмболизации печеночной артерии воз можно выполнение резекции печени с гемангиомой, причем оперативное вмешательство в этой ситуации сопровождается меньшей кровопотерей и технически легче выполнимо, чем без предварительной деартериализации печени.

214

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 215

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Список литературы

1.Абдулаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени // Хирургия. 1990. № 6. С. 135–139.

2.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.

3.Альперович Б.И., Ганнота В.Л. Хирургия доброкачественных гепатом // Вестник хи рургии им. И.И. Грекова. 1989. № 9. С. 47–48.

4.Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Авдеев С.В. Обширная резекция печени при ге мангиоме // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1983. № 9. С. 64–65.

5.Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. С. 331–332.

6.Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Гемангиомы и кисты печени. СПб.: Изд во предприятия ЭФА, 2000. 144 с.

7.Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическое лечение гемангиом печени //Матер. Научной конф. «Диагностика и лечение опухолей печени» СПб, 1999. С. 34.

8.Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени // Хирургия. 1984. № 7. С. 61–64.

9.Гранов А.М., Полысалов В,Н. Гемангиомы печени. СПб: Гиппократ, 1999. 176 с.

10.Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Дифференцированный подход к хирургическо му лечению гемангиом печени // Вестник рентгенол. 1992. № 1. С. 101–109.

11.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд во Са ратовского университета, 1986. 214 с.

12.Журавлев В.А. Хирургические проблемы при метастатическом раке // Вестник хи рургии им.И.И.Грекова. 1990. № 2. С. 148–150.

13.Журавлев В.А. Хирургия гемангиом печени // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1985. №7. С. 27.

14.Закревский Г.И., Верин В.М. Гемангиомы печени у детей // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1992. № 3. С. 314–315.

15.Зеленов Г.Г., Скуба Н.Д., Вишневский В.А., Гусейнов Э.К. и др. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в тканях органов после эндоваскулярной окклю зии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного матери ала // Архив патологии. 1989. № 12. С. 23–28.

16.Земсков В.С., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени. Киев, 1985.

17.Израелашвили М.Ш. Клинико морфологические аспекты резекции печени при доб рокачественных и злокачественных опухолях:: Автореф дис. канд. мед. наук. М., 1987. 31 с.

18.Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологиче ских процессов. М.: Мед., 1987. 400 с.

19.Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М., 1980. 516 с.

20.Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. и др. Современные методы диагно стики и хирургического лечения гемангиом печени // Хирургия. Экспресс информ. 1990. Вып. 4. С. 1–26.

21.Медицинская техника в хирургии (под ред. А.А.Шалимова, В.П.Хохоля).Киев: Здоро вья, 1991. 224 с.

215

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 216

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

22.Мерзликин Н.В., Сало В.Н., Барабаш В.И., Дурас Е.А. Лапароскопическая криоде струкция кист и гемангиомы печени // Анналы хирургической гепатологии. 1988. Т. 3. № 3. С. 308–309.

23.Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Приказчиков А.В. Диагностика и лечение непа разитарных кист печени // Диагностика и лечение опухолей печени: Материалы на учной конференции/ СПб, 1999. С. 111.

24.Никитаев Н.С., Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Водопалли М. Компьютерно томо графическая симптоматика гемангиом печени // Вестник рентгенол. 1991. №6. С.25–29.

25.Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Мед., 1972. 352 с.

26.Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л. Рентгеноизотопные исследования микроциркуляции в клинике. М., 1980.

27.Пименова Е.Л., Шереметьева Г.Ф., Готье С.В. и др. Цитологическая диагностика объемных процессов печени // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 4. С. 11–14.

28.Полысалов В.Н. Эндоваскулярная хирургия в лечении гемангиом печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. 23 с.

29.Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Групповая принадлежность крови — генетический маркер гемангиоматоза печени // Генетика. 1992. Т. 28. № 7. С. 161–163.

30.Приходько А.Г., Шептун А.Н. Комплексная радионуклидная диагностика гемангиом печени // Мед. радиол. 1986. № 8. С. 59–61.

31.Рибелова В. Гемангиомы. Заметки по их классификации // Acta chir. plast. 1982. V. 24. № 4. P. 200–205.

32.Савченко А.П., Зубарев А.В., Сальников Д.В. Лучевая диагностика гемангиом пече ни // Вестник рентгенол. 1989. № 2. С. 38–44.

33.Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И. и др. Предоперационная эмболизация ворот ной вены при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатоло гии. 2002. Т. 7.№ 1. С. 7–13.

34.Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Рыжков В.К. Эмболизация печеночной артерии при гемангиомах печени // Вопр. онкол. 1990. Т. 36.№ 5. С. 583–585.

35.Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2. С. 3–7.

36.Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей печени // Вест ник хирургии им.И.И.Грекова. 1981. № 9. С. 43–47.

37.Шойхет Я.Н., Крылова Н.П., Москвитина Л.Н. Хирургическое лечение обширных гемангиом печени // Хирургия. 1991. № 2. С. 66–69.

38.Althaus S., Ashdovn B., Coldwell D. et al. Transcateter arterial embolisation of two sym ptomatic giant cavernous hemangiomas of the liver // Cardiovascular and Interventional Radiol. 1996. V. 19. N 5. P. 364–367.

39.Aseni P., Riolo F., Cerrari F. et al. Gliemangiomi epatici: Criteri di scelta per una terapia chirurgica // Minerva chir. 1987. V. 42. N 6. P. 469–473.

40.Berger J.F., Laissy J.P., Limot O. et al. Differentiation between multiple liver hemangio mas and liver metastases of gastrinomas: value of enhanced MRI // J. Computer Assisted Tomography. 1996. V. 20. N 3. P. 349–355.

41.Bruce S., Downe L., Devonald K., Ellwood D. Noninvasive investigation of onfantile he patic hemangioma: a case study // Pediatric. 1995. V. 95. N 4. P. 595–597.

216

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 217

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

42.Contor R.L., Longmire W.P. Reccurent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen therapy // Ann. Surg. 1988. V. 207. N 2. P. 115–119.

43.De Blasio R., Avallone U., Donisi M. et al. Emangioma epatico. Diagnosi e trattamento

//Ann. Surg. 1996. V. 67. N 2. P. 233–237.

44.Fujimoto M., Moriyasu F., Noshikawa K. et al. Color Doppler Sonography of hepatic tu mors with a galactose based contrast agent correlation with angiographic findings // Amer. J. Roengenol. 1994. V. 163. N 5. P. 1099–1104.

45.Gonzalez E.M., Garcia I.L., Kempin J.C. et al. Indikationen und Resultate der chirurgische Behandlung von cavernosen Hemangioma der Leber // Chirurg. 1988. Bd. 59. N 5. S. 338–342.

46.Honda H., Matsuura Y., Onitsuka H. et al. Differential diagnosis of hepatic tumors (he patoma, hemangioma and metastasis) with CT: value of two phase incremental imaging

//Amer. J. Roentgenol. 1992. V. 159. N 4. P. 735–740.

47.Itai G., Ohtomo K., Furui S. et al. Non invasive diagnosis of small cavernous hemangio ma of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1985. V. 145. P. 1195–1199.

48.Itai Y., Ohtomo K., Araki T. et al. Computed tomography and sonography of cavernous he mangiomas of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1983. V. 141. P. 315–320.

49.Johnson C.M., Sheedy P.F., Stanson A.W. et al. Computed tomography and angiography of cavernous hemangiomas of the liver // Radiol. 1981. V. 138. P. 115–121.

50.Kawarada I., Mizumoto R. Surgical treatment of giant hemangioma of the liver // Amer. J. Surg. 1984. V. 148. P. 287–291.

51.Libutti S.K., Starker P.M. Laparoscopic resection of a non parasitic liver cyst. // Surg.Endosc. 1994. V. 8. P. 1105–1107.

52.Limberg B., Hopker W., Kommerell B. Histologic differential diagnosis of local liver les ions by ultrasonically guidid fine needle biopsy // Gut. 1987. V. 28. N 3. P. 237–241.

53.Maresca G., Barbaro B., Summaria V. et al. Color Doppler ultrasonography in the diffe rential diagnosis of focal hepatic lesions. The SH U 508 A (Levevist) experience // Radiol. Med. 1994. V. 85. N 5. P. 41–49.

54.McFarland E.G., Mayuo Smith W.W., Saini S. et al. Hepatic hemangiomas and malig nant tumors: improved differentiation with heavily T2 weighted conventional spin echo MR imaging // Radiol. 1994. V. 193. N 1. P. 43–47.

55.Moteki T., Ishisaka H., Horikoshi H., Matsumoto M. Differentiation on between hemangio mas and hepatocellular carcinomas with the apparent diffusion coefficient calculated from turboFLASH MR images // J. Magnetic Resonance Imaging. 1995. V. 5. N? 2. P. 187–191.

56.Nischida O., Saton N., Alam A., Uchino J. The effect of hepatic artery ligsation for irres ectable cavernous hemangioma of the liver // Amer. Surg. 1988. V. 54. N 6. P. 483–486.

57.Numata K., Tanaka K., Matsui K., Morimoto M et al. Flow characteristics of hepatic tu mors at color Doppler sonography: correlation with arteriographic findings // Amer. J. Roentgenol. 1993. V. 160. N 3. P. 515–521.

58.Panis Y., Fagniez P.L., Cherqui D. et al. Successful arterial embolisation of giant liver ha emangioma. Report of a case with five year computed tomography follow up // Surgery. 1993. V. 7. N 2. P. 141–146.

59.Powers C., Ros P.R., Stoupis C. et al. Primary liver neoplasms: MR imaging with patho logic correlation // Radiographics. 1994. V. 14. N 3. P. 459–482.

60.Schwartz S.I., Husser W.C. Cavernous hemangioma of the liver. A single institution re port of 16 resections // Ann. Surg. 1987. V. 205. N 5. P. 456–465.

217

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 218

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

61.Semelka R.C., Brown F.D., Ascher S.M. et al. Hepatic hemangiomas: a multi institutio nal study of appearance on T2 weighted and serial gadolinium enhanced gradient echo MR images // Radiol. 1994. V. 192. N 2. P. 401–406.

62.Siewert B., Muller M.F., Foley M. et al. Fast MR imaging of the liver: quantitative com parison of techniques // Radiol. 1994. V. 193. N 1. P. 37–42.

63.Sood A., Sandhu P., Sood N. et al. Giant cavernous hemangoimas of liver mimicking ma tastasis // J. Association Physic. India. 1996. V. 44N 11. P. 784–785.

64.Soyer P., Levesque M. Haemoperitoneum due to spontaneous rupture of hepatic hae mangiomatosis: treatment by superselective arterial embolisation and partial hepatecto my // Austral. Radiology. 1995. V. 39. N 1. P. 90–92.

65.Stanley P., Grinnell V.S., Stanton R.E. et al. Therapeatic Embolization of Infantile Hepatic Hemangioma with Polyvinyl Alcohol // Amer. J. Rontgen. 1983. V. 141. N 5. P. 1047–1051.

66.Tran Minh V.A., Gindre T., Pracros J.P. et al. Vol vulvus of a pedunculated hemangioma of the liver // Am. J. Roentgenol. 1991. V. 156. N 4. P. 866–867.

67.Veltri A., Capello S., Faissola B. et al. Dynamic contrast enhanced ultrasound with car bon dioxide microbubbles as adjunct to arteriography of liver tumors // Cardiovascular and Interventional Radiol. 1994. V. 17. N 3. P. 133–137.

218

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 219

ГЛАВА VI

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

А.Е. Борисов,

В.П. Земляной,

С.Л. Непомнящая,

В.А. Семенов