Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 131

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

гиоцеллюлярной форме рака печени и при метастатическом поражении в ряде случаев уровень α фетопротеина остается нормальным. Уровень α фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли.

Карциноэмбриональный антиген является специфичным маркером для больщинства опухолей желудочно кишечного тракта. Особенно высок его уровень при метастатическом поражении печени. Поэтому повышение концентрации карциноэмбрионального антигена у больных после ради кальной операции по поводу рака толстой кишки свидетельствует о нали чии метастатического поражения печени, даже при отсутствии его клини ческих проявлений.

Помимо α фетопротеина и карциноэмбрионального антигена в крови определяется фактор СА 19 9, повышение которого более характерно для холангиоцеллюлярного рака печени и является отражением возникающе го при этом холестаза. Повышением данного фактора сопровождаются также опухоли желчевыводящих протоков и поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование. Первичный рак печени отличается высоким разнообразием ультрасонографической семиотики. Ведется постоянная и активная разработка эхографических признаков, позволяю щих отличать различные морфологические формы этого заболевания. Несмотря на низкую специфичность метода, надежная визуализация гепа тоцеллюлярного рака возможна при размерах опухоли более 2 см [Израе лашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. Обычно опухоль представляет собой гипоэхогенное образование с нечеткими контурами и неоднородными эхосигналами. Ложноположительные результаты исследования возмож ны при циррозе печени, когда имеется повышенная эхогенность крупных узлов.

В отличие от первичного рака для диагностики метастазов печени ва жен не столько сам факт их выявления, сколько определение количества, размеров, локализации, соотношения с сосудисто секреторными структу рами печени, определение объема непораженной паренхимы и выявление внепеченочных метастазов. Все эти параметры являются основными в ре шении вопроса об операбельности и выборе объема оперативного вмеша тельства. Поэтому диагностика метастазов предполагает необходимость комплексного обследования пациента.

Описаний различных вариантов ультразвуковой структуры печени при ее метастатическом поражении в литературе приводится достаточно много. Характерным эхографическим признаком метастазов печени считается выяв ление ограниченных бесполостных образований с четкими контурами, гипо

131

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 132

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

или гиперэхогенных по сравнению с нормальной паренхимой органа. Однако отчетливая визуализация метастазов возможна при диаметре очагов 2 см и более. При размерах метастатических узлов менее 2 см их выявление при УЗИ затруднено. В крупных очагах нередко выявляются гипоэхогенные участки, которые свидетельствуют о распаде опухоли [Green B. et al., 1977].

Специфичность и чувствительность метода в диагностике злокаче ственных опухолей печени существенно возросла с внедрением тонкоиголь ной пункционной биопсии, осуществляемой под ультразвуковым контролем [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Dewbury K.C. et al., 1985].

Важнейшую роль в диагностике метастазов печени играет интраопе рационное ультразвуковое исследование. Чувствительность этого метода достигает 100% в диагностике метастазов печени [Мухаммад Н.М., 1996].

Из всех пациентов, обследовавшихся в нашей клинике по поводу оча говых заболеваний печени, у 56,0% при УЗИ был заподозрен рак. Из них у 17,8% был выставлен диагноз первичного рака печени.

Радиоизотопная диагностика. Статическая сцинтиграфия печени по лучила распространение как способ диагностики очаговых заболеваний печени. Однако ограниченная разрешающая способность метода не позво ляет выявить малые поражения и оценить взаимоотношения выявленного очага с другими сосудисто секреторными структурами печени. Низкая спе цифичность метода довольно часто определяет высокий процент гиперди агностики злокачественных опухолей печени, имеющих множественный характер, особенно у больных с механической желтухой [Подымова С.Д., 1984; Зубовский Г.А., 1988; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Ac kery D., Smith F.W., 1985]. При использовании современной фотонной эмиссионной КТ (СЦГ томография), значительно улучшающей детализа цию и контрастность образования точность метода увеличивается, по дан ным различных авторов, до 75–85% [Burdine J.A. et al., 1979; Ackery D., Smith F.W., 1985].

Возможности радионуклидной диагностики злокачественных опухо лей печени значительно расширились после внедрения в клиническую практику РФП и изотопов, избирательно накапливаемых в опухолевых клетках и воспалительных очагах. С этой целью ранее широко использо вался Se77 метионин и коллоид Ga67 цитрат, специфичные для первичного и метастатического рака печени [Зубовский Г.А., 1988; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Kaplan E., Domingo M., 1972; Pinski S.M., Hen kin R.E., 1976; Coakley A.J., Wraight E.P., 1980; Ackery D., Smith F.W., 1985]. Однако эти препараты обладают способностью избирательно нака пливаться в абсцессах печени, в других очагах воспаления, в толстой киш ке, что может потребовать проведения других методов дифференциальной

132

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 133

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

диагностики [LaVender J.P. et al., 1971; Damron J.R. et al., 1974; Fawcett H.D. et al., 1980].

Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов Тс99m — технофит выполнялась в нашей клинике у больных злокачественными оча говыми образованиями печени. При этом у 81,4% пациентов были выяв лены «холодные» очаги, у 4,3% — «горячие», в 11,4% наблюдениях по лучено диффузно неравномерное накопление РФП и в 2,9% очаговых из менений в печени не обнаружено. Для проведения дифференциальной диагностики у ряда пациентов был использован туморотропный препарат Se77 метионин. Таким образом, диагноз первичного или метастатического рака печени был установлен у 21% пациентов. Причем, при объеме опухо левого поражения более 50% органа и удовлетворительных биохимиче ских показателях метод сцинтиграфии позволил выявить существенное снижение функции гепатоцитов у 73,9% больных, что в дальнейшем ока зало влияние на выбор лечебной тактики. В остальных случаях дифферен цировать имеющиеся очаги с помощью сцинтиграфии не представлялось возможным.

Таким образом, информативность и специфичность сцинтиграфии пе чени при злокачественных новообразованиях существенно уступает эхо графии, но позволяет с большей объективностью оценить функциональное состояние пораженного органа.

Компьютерная томография. Метод компьютерной томографии полу чил широкое распространение в диагностике очаговых заболеваний пече ни. При компьютерной томографии первичный рак печени проявляется в виде очага пониженной плотности. Довольно часто наблюдается неодно родность опухолевого очага или сочетание очаговости и диффузности, осо бенно на фоне цирроза печени [Габуния Р.И., Островцев И.В.,1981; Dewbury K.C. et al., 1985]. Проведение компьютерной томографии с кон трастированием нередко оказывается более информативным и позволяет оценить распространенность опухолевого роста, прорастание во внутри и внепеченочные сосудистые структуры, наличие тромбов в их просвете [Itai Y. et al., 1979; Inamoto K. et al., 1981].

Вместе с тем, особенности метода позволяют провести полноценную дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, осо бенно при одиночных метастазах или первично множественном пораже нии печени. Специфичность исследования может быть повышена лишь при использовании пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии [Dewbury K.C. et al., 1985].

Независимо от локализации и морфологической структуры первичной опухоли, метастазы в печени при компьютерной томографии имеют харак

133

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 134

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

терную для множественных опухолевых очагов картину [Scherer U. et al., 1978]. В крупных метастазах могут появляться зоны пониженной плотности в центре и повышенной на периферии (признак некроза). При контрасти ровании степень усиления изображения зависит от кровоснабжения мета статических узлов. Поэтому у некоторых пациентов наблюдается неодно родная картина метастазов при одном и том же первичном источнике. На пример, при злокачественных опухолях яичек метастазы в печени приобретают кистоподобный характер, что затрудняет диагностику и требу ет выполнения аспирационной биопсии. В целом, компьютерная томогра фия позволяет выявить злокачественные новообразования в печени при их диаметре более 0,5–1, 0 см в 90% наблюдений [Dewbury K.C. et al., 1985].

Компьютерная томография печени в нашей клинике проводится боль шинству больных с первичным или метастатическим раком печени. Основ ные трудности в дифференцировке очаговых образований наблюдались на ми при первично множественном раке печени и метастазах небольших размеров, имеющих солитарный характер. Во всех случаях выявленный при компьютерной томографии первичный и метастатический рак был не резектабельным из за прорастания в портальные или кавальные ворота печени, а также в связи с наличием первичного или вторичного метастази рования в контрлатеральную долю пораженного органа.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, метод компьютерной томографии у больных со злокачественными новообразованиями не исклю чает необходимость применения других исследований, поскольку не всегда дает окончательной морфологической верификации выставленного диагноза.

Ангиография печени. Ангиография печени с введением контрастно го вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию позволя ет выявить рак печени, установить его локализацию, вариант кровоснаб жения опухоли и контролировать эффективность лечения. Выполнение се лективной или суперселективной инфузионной ангиографии оказывается особенно ценным для выявления опухолей малого размера диаметром 2 см и менее.

Однако в настоящее время ангиография как чисто диагностическая процедура при диффузных и очаговых заболеваниях печени используется реже, поскольку все таки далеко не всегда позволяет установить точный диагноз. Несмотря на попытки сопоставления ангиографических призна ков и морфологии различных патологических изменений в печени, а также выявления рентгенологических дифференциально диагностических приз наков в клинически неясных случаях, полученные данные далеки от совер шенства и требуют более точной верификации. Ангиография не всегда представляет возможность объективно оценить резектабельность опухоли [Bahr P., 1984]. Вместе с тем, артериография печени, оставаясь инвазив

134

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 135

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

ной процедурой, должна использоваться по строгим показаниям, посколь ку является небезопасной с позиций развития различных осложнений.

При использовании ангиографических методов диагностики с после дующим морфологическим исследованием у наших больных первичным раком печени типичное изображение первичной злокачественной опухоли было получено у 70,9% пациентов, в 29,1% наблюдений ангиографиче ская картина была недостаточно убедительна. Основные трудности диаг ностики в этих случаях были связаны с множественным характером опухо ли, особенно фоне цирроза печени и внутрипеченочным метастазировани ем. Морфологический характер первичного рака не оказывал влияния на точность диагностики.

Среди пациентов с метастазами в печень типичная ангиографическая картина опухоли была получена у 73,9%, нетипичный вариант изображе ния констатирован у 22,1% больных. Отсутствие типичных рентгенологи ческих признаков метастатического рака наблюдалось при малых размерах (менее 5 см) опухоли, множественном характере поражения печени и так же не зависела от морфологической характеристики первичного опухоле вого очага.

Среди всех пациентов с характерным для злокачественных новообра зований артериографическим изображением в 42,5% наблюдались «ги перваскулярные типы» и у 57,5% — «гиповаскулярные типы» новообра зований с огибанием сосудами «немых» зон печени. Анализ полученных данных позволил выявить взаимосвязь между морфологической характе ристикой опухоли и типом ее кровоснабжения. Так, практически во всех наблюдениях холангиоцеллюлярного рака печени имелись гиповаскуляр ные опухолевые зоны. Для метастатического рака с низкой и средней диф ференцировкой опухолевых клеток был характерен «гиперваскулярный тип», а с высокой клеточной дифференцировкой опухоли — «гиповаску лярный тип» кровоснабжения.

Чрескожная чреспеченочная портография, кавография и ре/ троградная флебогепатография применительно к диагностике зло качественных новообразований печени дают неоценимую информацию о резектабельности имеющейся опухоли, о степени участия портального кровотока в кровоснабжении злокачественного очага, выявляют признаки портальной гипертензии, характер коллатерального кровотока, а также позволяют установить прорастание или сдавление опухолью печеночных вен и нижней полой вены.

Таким образом, специфичность ангиографических методов диагностики первичного и метастатического рака печени недостаточно велика, поэтому необходима дополнительная верификация с морфологическим исследованием

135

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 136

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

опухоли. Ангиография позволяет осуществить выбор рациональной лечебной тактики и, являясь инвазивной процедурой, должна применяться лишь в каче стве диагностического этапа, за которым следует лечебное воздействие.

Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия, особенно в сочетании с прицельной биопсией, является одним из наиболее ценных методов диагно стики и морфологической верификации злокачественных опухолей печени.

Лапароскопия может использоваться для оценки эффективности про веденного лечения, в частности химиотерапии злокачественных новообра зований. Е.А. Вагнер с соавт. (1981) справедливо отметили, что при лапа роскопии лучше всего видны II, III, V и нижняя часть IV сегментов пече ни. В остальных отделах органа, а также в случаях внутритканевого расположения опухолей и кист их диагностика далеко не всегда оказывает ся успешной, а в ряде случаев и невозможной.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, лапароскопия от носится к числу инвазивных процедур, которая может сопровождаться ра звитием тяжелых осложнений практически на каждом этапе исследования (наложение пневмоперитонеума, троакарная пункция брюшной полости, дополнительные диагностические процедуры). Характер осложнений, наи более опасными из которых являются воздушная эмболия, повреждения полых органов и магистральных сосудов, внутрибрюшные кровотечения и желчеистечения, широко обсуждается в литературе и свидетельствует о необходимости выполнения лапароскопии и прицельной биопсии лишь в диагностически неясных случаях, а также в ситуациях, когда эта методика используется с позиций диапевтики.

Диагностическая лапароскопия с использованием современной эндо видеохирургической техники для окончательной верификации опухоли пе чени применена нами более чем у 100 больных. Во всех случаях исследо вание завершалось прицельной биопсией опухоли и морфологической оценкой образования. У 61,5% пациентов с первичным раком выявлено множественное поражение, у 38,5% опухоли носили солитарный харак тер. Среди больных с метастатическим раком диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией позволила верифицировать диагноз в 95,8% случаях.

Таким образом, диагностическая лапароскопия с прицельной биопси ей является одним из наиболее информативных и специфичных методов диагностики рака печени.

136

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 137

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ

Наиболее эффективным и единственным способом лечения первич ного и метастатического рака печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, является резекция пораженного участка. Несмотря на со вершенствование способов оперативной техники, инструментального и анестезиологического обеспечения, радикальные операции на печени вы полняются лишь у 5 — 10% больных первичным и метастатическим раком печени [Блохина Н.Н., 1981; Патютко Ю.И., 1992; Таразов П.Г., 2002; Wakabayashi H. et al., 2002].

В отечественной и зарубежной литературе продолжаются дискуссии о критериях операбельности опухолей печени, показаниях и возможности выполнения больших и расширенных резекций, целесообразности вмеша тельств печени при метастатическом раке. В основном, это связано с би лобарным или обширным поражением печени, внепеченочным распро странением опухоли и наличием сопутствующего цирроза или фиброза пе чени, когда предполагаемый объем ткани, остающийся после резекции (future remnant liver = FRL), составляет менее 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени. В этой ситуации выполнение ре зекции печени становится невозможным или крайне опасным вследствие крайне высокого риска развития послеоперационной печеночной недоста точности [Таразов П.Г. и др., 2002].

Эти показатели, а также отдаленные результаты хирургического лече ния первичного рака печени на сегодняшний день не могут быть признаны как удовлетворительные. Так, по данным Ю.И. Патютко с соавт. (1992), средняя продолжительность жизни больных с первичным раком печени по сле радикальной операции составляет 26,7 месяца, а 5 летняя выжива емость колеблется в пределах 6–14%. Большинство оперированных боль ных умирает в течение 1 года от рецидива или метастазов рака. Средняя продолжительность жизни после паллиативных вмешательств не превы шает 10–12%.

Не менее актуальной проблемой в онкологии в настоящее время яв ляется и хирургическое лечение метастатического рака печени. Длитель ное время обнаружение метастазов рака в печени служило причиной отка за от выполнения радикальной операции. При этом без лечения средняя продолжительность жизни пациентов с метастатическим раком печени

137

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 138

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(даже при удалении первичной опухоли) не превышает 7–15 месяцев [Му хаммад Н.М., 1996; Тимошин А.Д., 1998]. Однако резектабельность мета статического поражения печени, по данным различных авторов, пока не превышает 8–20%. Тем не менее, полученные результаты хирургического лечения метастатического рака, являются достаточно обнадеживающими. Средняя продолжительность жизни пациентов после радикальных резекций печени составляет от 11 до 21 месяца, а 5 летняя выживаемость — 20–40%.

Используемые в настоящее время онкологами химиопрепараты не обладают достаточной эффективностью и лишь не намного продлевают жизнь этой категории больных. Лучевая терапия находится в стадии разра ботки и не нашла широкого применения в клинической практике [Ибраги мов С.С., 1993; Тимошин А.Д., 1998].

Хирургическое лечение рака печени

Хирургия печени имеет более, чем 100 летнюю историю. Длительное время вмешательства на печени считались крайне рискованными из за возможной большой кровопотери. Открытие сегментарной анатомии пе чени, внедрение специальных технологий при выполнении операций на этом органе позволили значительно расширить показания к резекциям пе чени различного объема, в том числе и при ее злокачественном поражении [Тунг Т.Т., 1967; Веронский Г.И., 1983; Журавлев В.А., 1986; Булынин В.И., Глухов А.А., 1995].

Быстрое развитие новых медицинских технологий в области хирургии и анестезиологии, появление антибиотиков широкого спектра действия, накопление опыта операций на печени позволили внедрить в практику об ширные резекции и трансплантацию печени.

Все операции по поводу первичного и метастатического рака печени можно разделить на:

1.Радикальные

1.1Правосторонняя гемигепатэктомия

1.2Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

1.3Левосторонняя гемигепатэктомия

1.4Расширенная левостороннняя гемигепатэктомия

1.5Резекция левой кавальной доли печени

2.Условно радикальные

2.1Сегментэктомия

2.2Атипичная резекция, краевая резекция

3.Паллиативные

138

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 139

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

3.1Перевязка печеночной артерии

3.2Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии

3.3Катетеризация сосудов печени для химиотерапии

Современные технические возможности улучшили диагностику опухолей печени, в том числе и топическую, что позволяет точно оценивать целесообразность обширных вмешательств и в то же время увеличить ко личество операций радикального характера.

Сотрудники отделения трансплантации печени НИИ СП им. Склифо совского (г. Москва) считают, что современный уровень гепатохирургии предполагает применение во время операций на печени усовершенство ванных специальных ретракторов реберных дуг (типа Сигала), интраопе рационного ультразвукового исследования, ультразвукового аспиратора, аргоноплазменной коагуляции, реинфузии крови и гемостатических клея щих композиций с целью гемо и желчестаза [Чжао А.В. и соавт., 2002].

Хирургические доступы при операциях на печени описаны многи ми авторами и наиболее полно представлены M. Refferscheid (1957). Традиционно выделяют внутрибрюшные и комбинированные доступы (со вскрытием брюшной, и грудной полостей и забрюшинного простран ства). Достаточно широкий доступ к печени играет немаловажную роль в успехе намеченного оперативного вмешательства. Однако нередко резек табельность опухолевого процесса приходится оценивать в ходе самого оперативного вмешательства. Исходя из этого, первоначально следует стремиться к малотравматичным методам вскрытия брюшной полости, которые в случае решения вопроса в пользу радикального вмешательства могут быть расширены до необходимого объема. Достаточно полная реви зия органов брюшной полости может быть осуществлена через верхнюю срединную лапаротомию, либо из доступа в правом подреберье.

Для выполнения «больших» операций на печени (расширенных и комбинированных резекций) оптимально использовать Т образный двух подреберный доступ с вертикальным расширением по средней линии, иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени и Г образный разрез с дополнением верхнесрединного доступа поперечным расширени ем в направлении к нижнему краю XII ребра.

В сочетании с ретракторами реберных дуг типа Rochard или Сигала эти разрезы позволяют достичь обзора всех структур верхнего и среднего эта жей брюшной полости. При необходимости выполнения сочетанных опера ций на верхнем и нижнем этажах брюшной полости возможна тотальная срединная лапаротомия. В случае использования аппарата искусственного кровообращения доступ расширяется вверх путем срединной стернотомии.

139

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 140

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Применение интраоперационного ультразвукового исследо/ вания позволяет получить окончательную и более детальную информа цию о распространенности патологического процесса в печени и его вза имоотношении с сосудами. Чувствительность интраоперационного иссле дования в диагностике новообразований печени составляет 94,8%, что значительно превышает чувствительность компьютерной томографии, ан гиографии и дооперационного ультразвукового исследования. Этот метод позволяет наметить места прохождения печеночных вен, внутрипеченоч ных желчных протоков и наметить подлежащие удалению сегменты пече ни. При выявлении неудалимых метастазов возможно выполнение при цельной алкоголизации очагов этиловым спиртом, выпаривание лазером, СВЧ или криодеструкцию жидким азотом. Описанные процедуры могут быть проведены под контролем ультразвукового исследования как интрао перационно, так и в послеоперационном периоде.

Мобилизация печени начинается с пересечения ее круглой связки. Затем, после предварительной коагуляции, спереди назад рассекается серповидная связка.

Левая доля печени мобилизуется путем пересечения левой треу гольной и венечной связок. При этом необходимо иметь в виду возмож ность прохождения мелкого желчного протока в основании левой треу гольной связки. В этом случае лучше перевязывать или прошивать края треугольной связки после рассечения. Осторожность необходима при манипуляциях вблизи нижней полой вены, где близко к поверхности лежит левая печеночная вена. Здесь же в нижнюю полую вену впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пересекается малый сальник. При этом следует помнить о возможности прохождения в нем левой дополнительной печеночной артерии, берущей начало от левой желудочной артерии. Последняя при левосторонней гепатэктомии пере секается и перевязывается.

Правая доля печени мобилизуется путем пересечения правой треу гольной и венечной связок, а также отделения париетальной брюшины от нижней поверхности печени. Мобилизация правой доли печени осущест вляется до нижней полой вены. В зависимости от объема резекции произ водятся выделение, пересечение и перевязка коротких печеночных вен. При выявлении добавочной средней и нижней правой печеночных вен, по следние при правосторонней гемигепатэктомии также пересекаются.

При правосторонней гемигепатэктомии оптимальным является пере сечение и прошивание правой печеночной вены после перевязки правой сосудистой ножки еще до начала разделения паренхимы. При этом дости гается полная сосудистая изоляция удаляемой доли. Опасно соскальзыва ние зажима с культи печеночной вены, что влечет за собой массивное кро

140