Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 191

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

образования и объема поражения печени. Она составила: 91,7% — при гемангиомах менее 5 см, 61,5% — более 5 см и 85,7% — при множе ственном поражении печени (в среднем 78,1%).

Еще большей информативностью и достоверностью обладает

магнитно/резонансная томография — метод, при котором послой ное изображение объекта получается с помощью ядерно магнитного резо нанса. Гемангиомы на магнитно резонансных томограммах выглядят ярки ми гиперинтенсивными образованиями, интенсивность сигнала которых значительно превышает интенсивность сигнала от неизмененной паренхи мы печени. С помощью этого метода возможно обнаружение гемангиом менее 1,0 см в диаметре. С целью повышения достоверности метода в диф ференциальной диагностике новообразований предложены различные способы контрастного усиления изображения [McFarland E.G. et al., 1994; Siewert B. et al., 1994; Powers C. et al., 1994; Semelka R.C. et al., 1994; Moteki T. et al., 1995; Berger J.F. et al., 1996]. По мнению авторов, специ фичность данного метода достигает 100%. Основным моментом, препят ствующим широкому использованию магнитно резонансной томографии в диагностике и динамическом наблюдении за гемангиомами печени, являет ся дороговизна исследования и, вследствие этого, малая доступность для населения.

Радионуклидные методы исследования дают возможность полу чить ценную информацию о структуре и функциональном состоянии орга нов с помощью регистрации излучений от радиоактивного фармакологи ческого препарата, избирательно поглощаемых исследуемыми тканями. Для исследования состояния паренхимы и стромы печени в последние годы широкое распространение получили производные иммунодиацетовой ки слоты, меченные Тс99m, избирательно накапливаемые нормальными гепа тоцитами. При этом очаговые поражения печени визуализируются в виде «холодных» очагов или краевых дефектов накопления препарата. Однако мелкие образования, расположенные в толще печеночной паренхимы, пе рекрываются интенсивным сигналом от нормальной ткани и не дают изо бражения на сцинтиграммах. Изображения множественных мелких очагов могут сливаться, давая картину крупных образований или обуславливая диффузно неравномерное накопление радиофармпрепарата [Шали мов А.А., 1991].

Некоторые исследователи предлагают использовать для радионуклид ной диагностики гемангиом печени коллоидные препараты (198Au коллоид и 131J альбумин) [Приходько А.Г., Шептун А.И., 1986]. Авторы рекомендуют для дифференциальной диагностики очаговых поражений печени прово дить комплексное сцинтиграфическое обследование с последовательным использованием органотропных, туморотропных и недиффундирующих из

191

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 192

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

сосудистого русла радиофармпрепаратов. Однако подобный комплекс об следований достаточно дорог и существенно повышает лучевую нагрузку на пациента.

Вряде зарубежных исследований было предложено выполнять сцин тиграфию печени не с коллоидными препаратами, а с меченными Тс99m эритроцитами. Krause T. с соавт. (1993) провели сравнительное исследо вание информативности обычной сцинтиграфии (52%), сцинтиграфии с меченными эритроцитами (68%) и магнитно резонансной томографии (95%). Наименьшие размеры выявляемых при данных методах образова ний были 1,0; 0,9 и 0,5 см соответственно. Причем специфичность сцин тиграфии с меченными эритроцитами, как и магнитно резонансной томо графии, составляла 100%. Авторы считают данную методику более до ступной и достаточно информативной альтернативой МРТ. Однако, гемангиомы больших размеров гораздо хуже визуализируются из за полу чающегося разведения меченных эритроцитов кровью, накапливающейся

всосудистых лакунах, кроме того тромбированные гемангиомы будут про являться на сцинтиграммах как локальные дефекты («холодные» очаги). Кроме того, мелкие гиперваскуляризованные метастатические очаги могут быть расценены по сцинтиграммам с меченными эритроцитами как геман гиомы, что может направить врача по ошибочному пути.

Внашей клинике статическая и динамическая сцинтиграфия печени с Tc99m выполнена 24% обследованных больных.

Дефекты накопления радиофармпрепарата в виде «холодных очагов» выявлены у 70,8% больных. В 25% случаев получаемое изображение бы ло расценено как диффузно неравномерное накопление радиофармпрепа рата, без очаговых изменений и в одном случае в полученном изображении печени патологии не отмечено. При проведении сцинтиграфического ис следования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре бы ла очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или лож ноотрицательного результата. Это связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени. Так, если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления ра диофармпрепарата получается в 73,3% случаев, то при мелких очагах только в 50%, когда имеется краевое или подкапсульное расположение очага.

При расчете показателей эффективности статической сцинтиграфии печени с Tc99m чувствительность метода оказалась ниже чем эхографии и составила 70,8%, причем при одиночных гемангиомах менее 5 см в диа метре только 50,0%, а при большом поражении: одиночных гемангиомах более 5 см в диаметре и множественных образованиях — 73,3% и 80,0% соответственно.

192

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 193

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Кроме того, при множественном поражении печени выполнение ста тической и динамической сцинтиграфии печени с Tc99m помогает оценить не только объем поражения, но и степень снижения функции гепатоцитов. Что мы и наблюдали в 1 случае, когда при сцинтиграфии было получено множественное очаговое поражение печени со значительным снижением функции печени, а в дальнейшем была выявлена гемангиоматозная деге нерация печени.

Таким образом, выполнение статической сцинтиграфии с Тс99m может быть целесообразным у больных с гемангиомами большого размера и при мно жественном поражении печени для оценки функциональной способности пече ночной паренхимы и прогнозирования результатов хирургического лечения.

Инвазивные методы диагностики гемангиом печени

Ангиография является достаточно информативным методом иссле дования для диагностики новообразований печени. Данные, получаемые при контрастировании сосудистой сети, обычно патогномоничны. Н.Н. Малиновский с соавт. (1990) приводят следующие основные ангио графические признаки гемангиом печени: раннее интенсивное затемнение заполненного кровью образования; тенденция к распространению более плотной тени к периферии сосудистого образования; длительная задерж ка контрастного вещества при замедленном клиренсе и наличие в крупных кавернозных гемангиомах неконтрастированного центра кавернозного синуса С образной формы. Следует отметить, что при этом печеночная артерия и ее ветви сохраняют нормальный размер и анатомическую струк туру. Характерными признаками гемангиомы являются появление в ран ней артериальной фазе нечеткого усиления контрастирования по перифе рии опухоли, нарастающего до венозной фазы, и плотные скопления кон трастного вещества [Линденбратен Л.Д., 1980; Johnson C.M. et al., 1981]. Типичным является также изображение «корзинки» в артериолокапил лярной фазе в результате накопления большой части контрастного пре парата [Gonzalez E.M. et al., 1988]. Метод селективной ангиографии ве твей чревного ствола позволяет обнаружить такие важные дифферен циально диагностические симптомы, как огибание опухоли артериями, и наличие сосудистых пространств, заполненных контрастным веществом в самой гемангиоме [Таразов П.Г. и др., 1990]. В паренхиматозной фазе контрастирования характерно появление зоны гиперваскуляризации. В венозной фазе исследования в проекции опухоли прослеживаются сосу дистые пространства различного размера и формы, заполненные кон трастным веществом. Весьма характерным для гемангиомы является дли тельная (до 20–25 с) задержка контрастного вещества.

193

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 194

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Н.Н. Малиновский с соавт. (1990) считают, что артериографию следует применять при неясном диагнозе, при расположении опухоли в области во рот печени, при наличии признаков портальной гипертензии и при подозре нии на другие гемангиоматозные очаги в противоположной доле печени. Однако авторы отмечают, что ангиография, хотя и сопряжена с небольшим риском, представляется все же инвазивным и небезопасным методом иссле дования, и считают необходимым ограничивать показания к ее выполнению. Кроме того, этот метод не дает ответа на вопрос об операбельности, а позво ляет лишь выявить варианты кровоснабжения и определить степень риска

операции. Тем не менее, ангиографи ческий метод исследования у боль шинства больных позволяет устано вить диагноз и предупредить возмож ные осложнения, наблюдающиеся при чрескожной биопсии, а также из бежать диагностической лапаротомии [Kawarada I., Mizumoto R., 1984; Lim berg B. et al., 1987].

В нашей клинике ангиографи ческое исследование было предпри нято у 76 больных. Вмешательство выполнялось по методике описанной

в главе 2. Под местной анестезией

a.

Рис. 5.2. Больная Г., 49 лет. Гемангиомы печени а. Компьютерная томограмма.

б, в. Артериограммы печени.

Артериальная и паренхиматозная фазы накопления контрастного вещества

194

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 195

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

пунктировали правую бедренную артерию иглой Сельдингера, через кото рую в аорту вводили проводник, а затем по проводнику на уровне XII груд ного позвонка устанавливали катетер и, перемещая его конец по средне левой стенке аорты, проходили в устье чревного ствола и далее в ствол об щей печеночной артерии.

В74 случаях на полученных артериограммах четко определялось оча говое образование печени, которое в 68 (91,9%) наблюдениях имело ха рактерную для гемангиоматозного поражения картину. Определялось ги перваскулярное образование (или несколько образований) с наличием ар териовенозных шунтов, экстравазации контрастного вещества в виде «лужиц» в паренхиматозной фазе исследования (рис. 5.2 б, в).

В6 (8,1%) случаях имелась атипичная картина сосудистого рисунка, которая не позволяла исключить наличие злокачественного опухолевого поражения. В связи с чем этим больным была выполнена лапаротомия с перевязкой печеночной артерии и биопсией образования для гистологиче ской верификации диагноза, при которой в 2 случаях были выявлены ка вернозные гемангиомы печени, в 3 — гемангиоматоз печени, в том числе

у1 больной с дегенерацией паренхимы печени, и в 1 наблюдении — мелкие гемангиомы капиллярного строения.

В66 (89,2%) случаях селективная ангиография печени после под тверждения диагноза гемангиомы печени была завершена эмболизацией печеночной артерии, то есть непосредственно за диагностическим этапом следовал лечебный.

При проведении ангиографического исследования в 3 (3,9%) случаях отмечалось образование гематомы в месте пункции бедренной артерии. Каких либо серьезных осложнений диагностического вмешательства не отмечено.

Таким образом, артериография печени представляется наиболее на дежным методом дифференциальной диагностики гемангиом печени. Ее чувствительность составила 97,4%, а специфичность — 91,9%. Однако в связи с инвазивностью данного исследования показания к ее проведению должны быть обязательно обоснованы.

Пункционная биопсия при гемангиомах печени сопровождается высоким риском развития такого грозного осложнения, как кровотече ние, особенно массивного при кавернозных гемангиомах печени [Sood A. et al., 1996]. Кроме того, из за неоднородности структуры полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достовер ностью и надежностью [Contor R.L., Longmire W.P., 1988]. Е.Л. Пимено ва с соавт. (1997) провели сопоставление цитологических и гистологи ческих данных в 32 случаях. В материале гемангиом в мазках отпечатках

195

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 196

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

были обнаружены клетки крови и нормальные гепатоциты и лишь в 42,8% наблюдений — веретеновидные клетки соединительнотканного происхождения. Авторы определили диагностическую эффективность цитологического исследования — 90,2%, специфичность — 90,0%, а чувствительность в определении злокачественности процесса — 90,5%. Они считают, что цитологическая диагностика гемангиом, кист и очаго вой узловой гиперплазии может быть лишь предположительной. Наибо лее полноценная диагностика обеспечивается мультидисциплинарным подходом, включающим клинические, морфологические и инструмен тальные методы исследования. Однако необходимость выполнения ги стологического исследования в сложных диагностических ситуациях, ког да невозможно исключить злокачественный характер поражения не вы зывает сомнений.

С диагностической целью лапароскопия выполнена нами у 56 (43,4%) обследованных больных. Исследование было предпринято в тех случаях, когда по результатам предварительного обследования (УЗИ, КТ) нельзя было исключить злокачественный характер опухолевого образова ния. При этом очаг локализовался поверхностно и мог быть достаточно хо рошо осмотрен через лапароскоп.

Образование печени было визуализировано у 52 (92,9%) больных. В 39 (69,6%) случаях по внешнему виду диагноз гемангиомы печени не вызывал сомнений, причем была уточнена ее локализация и размеры. У 9 (16,1%) больных по внешнему виду образования нельзя было исклю чить его злокачественный характер, и у 3 (5,4%) осмотренное образова ние было расценено как рак печени (в 2 — как первичное, и в 1 — как метастатическое поражение). В связи с этим у 5 пациентов была выпол нена биопсия под контролем лапароскопа. В одном случае образование расценено как киста печени и при попытке пункции получено кровотече ние. Приводим пример следующей истории болезни.

Больной Ц., 51 г. поступил в клинику 21.07. 97 с жалобами на наличие образования в правом подреберье, которое сам обнаружил.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Живот мягкий, без: болезненный. Правая доля печени у края реберной дуги, левая — увеличена, край плотный слегка болезненный при пальпации. В ан. крови: Нb — 144 г/л, эритроциты — 4,38х1012 /л, лейкоциты — 5,4х109/л, п — 4%, с — 62%, э — 4%, л — 21%, м — 9%; СОЭ — 39 мм/час; билирубин —13.8 мкмоль/л, АлАТ — 0,50 мкмоль/ч.л, АсАТ — 0,54 мкмоль/ч.л, α:амилаза 33,6 нмоль/с.л, белок — 67 г/л. При УЗИ печень увеличена в размерах, выявлены 2 гипоэхогенных тка: невых образования неоднородной структуры в правой доле диаметром 28,4 и 20,6 мм и аналогичное образование в левой доле 104х67 мм.

При СЦГ печени выявлено увеличение левой доли и диффузно:неравно: мерное накопление РФП.

196

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 197

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

25.07.97 выполнена лапароскопия. В левой доле визуализировано обра: зование 15х10х10 см, которое по внешнему виду было расценено как киста печени. При пункции получено кровотечение. В связи с чем была выполнена лапаротомия и перевязка левой печеночной артерии, после чего кровотече: ние было остановлено. В послеоперационном периоде отмечался болевой син: дром, явления интоксикации. Больной получал дезинтоксикационную и ан: тибактериальную терапию. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.

При 3 лапароскопических исследованиях очаговое образование пече ни не было осмотрено из за выраженного спаечного процесса в околопе ченочном пространстве, скрывающего поверхность печени.

При оценке показателей эффективности лапароскопии для диагно стики очаговых образований печени чувствительность метода составила 87,5%, а ее специфичность при дифференциальной диагностике со злока чественными новообразованиями — 69,6%. То есть, лапароскопия пече ни, несмотря на то, что позволяет визуально оценить образование печени имеет ряд ограничений, в связи с внутрипеченочным расположением опу холи или спаечным процессом в околопеченочном пространстве. Кроме того, при лапароскопии невозможна морфологическая верификация диаг ноза в случае сомнений, так как риск осложнений кровотечения при био псии под контролем лапароскопа очень высок.

На основании дифференциально диагностической значимости иссле дуемых методов диагностики и с учетом их доступности и инвазивности на ми был разработан алгоритм диагностики для гемангиом печени, предста вленный на схеме (рис. 5.3).

При одиночных гемангиомах менее 5 см в диаметре, когда не плани руется оперативное лечение, нет необходимости подтверждать заключение эхографии другими диагностическими исследованиями. В то же время вы явление образований больших размеров с неоднородной эхоструктурой или множественного поражения печени заставляет выполнять более ин формативные исследования, включая инвазивные, для диференциальной диагностики со злокачественным поражением.

Кроме того, как лапароскопия, так и ангиография не всегда разреша ют сомнения относительно злокачественности выявленного образования. В этих случаях мы считаем необходимым выполнение лапаротомии с пере вязкой печеночной артерии и последующей биопсией опухоли для гистоло гической верификации диагноза.

197

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 198

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

198

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 199

V. ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Методы лечения гемангиом печени

Традиционные оперативные вмешательства

Впервые успешная резекция печени при гемангиоме была выполнена J. Pfannenstiel в 1898 г. За прошедшее столетие в связи с достижениями в изучении физиологии, разработкой технических аспектов операции и повы шением уровня диагностики очаговых поражений резекция печени нашла широкое клиническое применение. Однако, учитывая доброкачественную природу, позиции разных авторов в этом вопросе далеко не однозначны.

R. De Blassio с соавт. (1996) считают, что только 10% гемангиом тре буют хирургического лечения. Сторонники расширения показаний к хи рургическому лечению, особенно к резекции печени, аргументируют ак тивную тактику возможными опасными осложнениями гемангиом [Шап кин В.С., Гриненко Ж.А., 1981; Гальперин Э.И., Мочалов А.М., 1984; Журавлев В.А., 1986; Шойхет Я.Н. и др., 1991; Contor R.L., Longmire W., 1988]. Однако летальность при резекции печени по поводу опухолей соста вляет 4–30%, а частота несмертельных осложнений достигает 25–50% [Малиновский Н.Н. и др., 1990]. По данным Б.И. Альперовича и В.П. Ганнота (1989) средняя летальность после плановых резекций печени по поводу ге мангиом составляет 7,14%, по данным В.А. Журавлева (1986) — 11%.

Показаниями к радикальному хирургическому лечению гемангиом пе чени считают большие одиночные гемангиомы, расположенные в легкодо ступных сегментах печени. При гемангиомах, находящихся вблизи ворот ной или нижней полой вены, показания к операции ставят лишь при выра женной симптоматике [Aseni P. et al., 1987]. По мнению авторов, гигантские гемангиомы с выраженной и стойкой симптоматикой в связи с возможностью смертельного спонтанного кровотечения подлежат только хирургическому лечению. Однако надо учесть то обстоятельство, что даже при самом радикальном вмешательстве не исключена возможность реци дива гемангиомы [Contor R.L., Longmire W., 1988; Gonzalez E.M. et al., 1988]. Основным принципом операции является удаление опухоли в преде лах здоровых тканей, и поэтому объем резекции может варьировать от сег ментэктомии до предельно допустимой гемигепатэктомии [Альперович В.И. с соавт., 1983; Журавлев В.А., 1986; Шапкин В.С., 1986; Затолокин В.Д., 1990; Малиновский Н.Н., 1990; Aseni P. et al., 1987; Gonzalez E.M. et al., 1988].

В.С. Шапкин (1986) произвел резекцию печени у 18 (70%) из 26 на блюдавшихся по поводу гемангиом больных. Автор считает, что все боль ные с доброкачественными опухолями печени подлежат операции, и отме чает, что высокая способность паренхимы печени к регенерации позволя

199

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 200

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

ет удалять до 80% органа. Такого же мнения придерживаются Я.Н. Шой хет с соавт. (1992), которые на основании анализа 7 резекций печени у больных с обширными гемангиомами приходят к выводу, что гемангиома печени является показанием к операции у больных молодого и среднего возраста при отсутствии сопутствующих тяжелых заболеваний со стороны других органов и систем. Противопоказаниями к операции авторы считают старческий возраст, особенно если имеются сопутствующие заболевания, и распространение опухоли на магистральные сосуды. Также не показана резекция печени при поверхностных капиллярных гемангиомах небольших размеров. При небольших опухолях, расположенных на периферии реко мендуется выполнение клиновидной или краевой резекции. При располо жении гемангиомы на ножке выполняют экстирпацию опухоли [Gonzalez E.M. et al., 1988].

H. Demizyurek с соавт. (1997) рекомендуют энуклеацию опухоли, счи тая, что этот метод позволяет получить хорошие результаты с минимальной кровопотерей. Jamieson G.G., Miller R.J. (1995) предлагают использовать при обширных резекциях печени задний интрапеченочный доступ. По их мнению, тем самым сокращается время операции и значительно уменьшается кровопотеря. Авторами прооперировано 22 больных, при этом гемотрансфу зия потребовалась только у 9, а летальность составила 4,55% (1 больной).

Сroce E. с соавт. (1994) описывают 4 случая лапароскопической резекции печени при гемангиомах с рассечением паренхимы гидроструей, клиппирова нием крупных сосудов и коагуляцией раневой поверхности аргоновым лучом.

При диссеминированных и центрально расположенных гемангиомах, тотальном поражении печени, особенно при наличии тяжелых сопутствую щих заболеваний, резекция печени противопоказана [Малиновский Н.Н. с соавт., 1990]. Необходимая в такой ситуации трансплантация печени явля ется весьма травматичной, дорогостоящей и требующей специального обеспечения операцией. Методом выбора в данном случае будут являться малоинвазивные вмешательства.

Мерзликин В.Н. с соавт. (1998) описывают хороший результат лече ния гемангиомы печени криодеструкцией, однако данный способ лечения представляет достаточно высокий риск развития осложнений.

Внашей клинике резекция печени по поводу гемангиом была выпол нена 14 больным. Среди них было 4 мужчин в возрасте от 48 до 56 лет и 10 женщин в возрасте от 20 до 60 лет.

В7 случаях резекция была выполнена больным с гемангиомами левой доли печени, которые располагались в 2 случаях в пределах 2 сегмента пе чени, в 2 случаях — в пределах III сегмента печени, в 2 случаях гемангио мы распространялись на II и III сегменты и в 1 случае имелась гемангиома

200