Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 21

I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1968 – Мак Кьюн (McCune) внедрил в практику эндоскопическую ретро градную холангиопанкреатографию.

1973–1974 — внедрена в клиническую практику эндоскопическая папилло сфинктеротомия эндоскопистами Японии (Nakajima M., Kawai K.) и ФРГ (Classen M. et al., Demling L. et al.).

1974 – M. Classen, L. Demling впервые произвели эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

1974 – Э.И. Гальперин вместе с акад. В.И. Шумаковым впервые в мире осуществил гетеротопическую трансплантацию левой доли печени.

1976 – Д.Ф. Благовидов впервые в России в Институте хирургии им. А.В. Вишневского произвел эндоскопическую папиллосфинкте ротомию.

1980 – T.E. Starzl и S. Iwatsuki впервые осуществили расширенную резекцию левой доли печени.

1982 – Ch. McBurney впервые осуществил трансдуоденальный доступ к папилле.

1986 – E. Mühe сообщил о впервые выполненной лапароскопической холецистэктомии (без использования видеотехники).

1987 – Ph. Mouret впервые осуществил видеолапароскопическую холецистэктомию.

1991 – Ю.И. Галлингер первым осуществил лапароскопическую холе цистэктомию в России.

Список литературы:

1.Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. № 2. С. 136.

2.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск, 1983. 352 с.

3.Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. 605 с.

4.Брегадзе И.Л., Иванов П.А. Наружные желчные свищи. М., Медицина, 1965. 144 c.

5.Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каратюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных про токов. – М.: Медицина. 1982. – 240 с.

6.Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени. Киев: Здоровье, 1966. 473 с.

7.Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Меди цина, 1971. 203 с.

8.Краковский А.И. Желчеотводящие операции при высокой непроходимости протоков. Ташкент: Медицина,1973. 223 c.

9.Лидский А.Ф. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. М.: Медгиз, 1963. 496 с.

10.Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная тех

21

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 22

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных про токов. М.: Изд во РУДН, 2000. 201 с.

11.Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1994. № 1.

12.Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1995. № 1.

13.Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1998. № 1.

14.Петров Б.Л., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Меди цина, 1971. 199 с.

15.Смирнов Е.В. Хирургические операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1974. 239 с.

16.Фальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. М.: Медгиз, 1963. 230 c.

22

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 23

ГЛАВА II

АНАТОМО(

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Левин Л.А.

Лойт А.А.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 25

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Печень — наиболее крупный орган человеческого тела. Располага ясь в верхнем этаже брюшной полости, она занимает правое поддиафраг мальное пространство, надчревную область и частично поддиафрагмаль ное пространство слева. Верхняя граница печени соответствует 4 му меж реберью справа по среднеключичной линии, или верхнему краю 5 го ребра. Передненижний край чаще всего находится на уровне 10 го межре берья по передней подмышечной линии. Определение верхней границы позволяет отличить увеличение печени от ее опущения.

Вес печени взрослого человека составляет от 1200 до 1800 г, в сред нем — 1500 г. Некоторые заболевания могут существенно влиять на этот показатель. Так, при гипертрофических циррозах масса и объем печени возрастают иногда в 3–4 раза против нормы, а при дистрофическом цир розе уменьшаются в 1,5–2 раза. Наибольшие изменения печень претер певает в течение первых месяцев после рождения. У детей в возрасте до 1 месяца печень занимает половину объема брюшной полости, левая доля имеет те же размеры, что и правая доля. К концу первого года жизни фор ма и относительная масса приближаются к показателям взрослого человека.

Вся печень покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссонова капсу ла), поверх которой находится брюшина. В воротах печени фиброзная кап сула, как бы вворачиваясь внутрь органа, распространяется по ходу крове носных и желчных сосудов, окутывая их, и формирует тем самым соедини тельнотканный «каркас» печени. Ветви воротной вены, печеночной артерии и внутриорганные желчные протоки, расположенные в непосред ственной близости между собой и имеющие общую фиброзную оболочку, образуют так называемые портальные триады (или глиссоновы триады).

Эмбриология печени

Закладка печени происходит на 3 й неделе внутриутробного развития. Энтодермальный эпителий средней кишки образует печеночную бухту, со стоящую из 2 частей: вентрокраниальной и дорсокаудальной. Из вентро краниальной части образуются печеночные балки с широкими синусоида ми. Из дорсокаудальной части формируется желчный пузырь, пузырный и общий желчный протоки. Все пороки развития желчного пузыря и прото ков возникают на этом этапе эмбриогенеза. Например, в 3 случаях из 100000 закладываются 2 желчных пузыря и 2 протока. Из мезенхимы спланхноплевры формируются брюшинный покров и капсула печени с от

25

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 26

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ростками междольковой соединительной ткани. Из желточнобрыжеечных вен образуется воротная вена. На 5 неделе в паренхиму печени врастают правая и левая пупочные вены. На 6 й неделе правая пупочная вена обли терируется. Формируется венозный (аранциев) проток, напрямую соеди няющий сосуды портальной и кавальной систем. Появление кровотока через паренхиму печени приводит к запустеванию венозного протока. Как редкая аномалия встречается незаращенный аранциев проток между воротной веной и нижней полой веной. Система печеночных синусоидов, формирующаяся как капиллярная сеть бассейна воротной вены, соединя ется с ветвями венозных сосудов. Образования аналогичной системы ар териальных капилляров в процессе эмбриогенеза печени не происходит. Сегментарность строения органа проявляется к 18 й неделе внутриут робного развития.

Топографо(анатомическая характеристика печени

По форме различают печень широкую, продолговатую, треугольную и неправильной формы. Форма печени в значительной мере зависит от типа телосложения. У людей долихоморфного телосложения, т. е. с высокой, узкой грудной клеткой отношение вертикального размера печени к попереч ному (горизонтальному) возрастает, при брахиморфном телосложении — уменьшается. Неправильная форма печени характеризуется западением или выстоянием некоторых сегментов, наличием глубоких перетяжек между долями. Примером может служить так называемая доля Риделя, представляющая собой вырост в виде языка на правой половине печени, спускающийся иногда до полости таза. При неправильной форме печени зачастую имеются необычные варианты ветвления ее сосудов и чаще на блюдаются атипичные варианты деления сосудов в гепатодуоденальной связке. Редко встречаются добавочные доли печени, которые, как прави ло, эктопированы и располагаются в различных местах: под левым купо лом диафрагмы, в забрюшинной клетчатке и даже в грудной полости. Они кровоснабжаются аберрантными сосудами и имеют обособленные пути оттока желчи.

Положение печени может существенно отличаться от обычного. При дорсопетальном типе расположения органа печень как бы запрокинута кзади, передний край ее находится значительно выше правой реберной ду ги, а задний край опущен. Вентропетальное положение характеризуется высоким расположением заднего края и низким — переднего. В таких слу чаях может возникать пальпаторная иллюзия гепатомегалии, затруднены оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих про

26

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 27

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

токах. Выделяют также декстропетальное и синистропетальное положе ние. При декстропетальном типе левая доля печени обычно уменьшена, что компенсируется увеличением размеров правой доли. Практически весь орган находится в правой половине живота, значительно отклоняясь от го ризонтальной плоскости. Синистропетальное положение проявляется уменьшением размеров правой доли, находящейся высоко под диафраг мой, и соответствующим увеличением левой доли, занимающей большую часть левого поддиафрагмального пространства.

У печени есть две поверхности: висцеральная (facies visceralis) и ди афрагмальная (facies diafragmatica). Орган разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли (lobus dext. et sin.). Границей между до лями является место прикрепления серповидной связки на диафрагмаль ной поверхности и внутренняя продольная борозда на висцеральной по верхности. В переднем отделе этой борозды (sulcus venae umbilicalis) рас положена круглая связка печени (lig. teres hepatis), а в заднем отделе (fossa ductus venosi) залегает венозная связка (lig. venosum) — облитери рованный аранциев проток. Кроме того, выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus), находящиеся кнаружи от внутренней продольной борозды и разделяемые между собой углублением ворот печени. Наружной границей квадратной доли служит ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), а хвостатой доли — углубление в месте рас положения нижней полой вены (sulcus v. cavae). Желчнопузырное и веноз ное вдавления на висцеральной поверхности печени образуют наружную продольную борозду. Такая «классическая» схема деления основана лишь на внешних признаках и не соответствует современному представлению о долях и сегментах печени.

Место проникновения в печень сосудов и выхода оттуда желчных про токов называют воротами. Ворота печени (porta hepatis) расположены на висцеральной поверхности печени в области поперечной борозды и вклю чают в себя элементы печеночно двенадцатиперстной связки. Ворота чаще всего располагаются на равном удалении от краев печени, но могут быть смещены кпереди или кзади. Дорсальное смещение затрудняет операции на желчных протоках и сосудах гепато дуоденальной связки. В 60% случа ев ворота имеют так называемую открытую форму, реже — закрытую и промежуточную. Открытая форма ворот создает благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот выделение долевых сосудов и протоков в воротах печени без рассечения ее паренхимы невозможно.

В последние годы в медицинской литературе все чаще используется термин «кавальные ворота печени», под которым понимают зону на задней

27

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 28

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

поверхности печени во внебрюшинном поле ее, где выходят магистраль ные печеночные вены. При этом ворота печени называют «портальными воротами» (чтобы избежать латинско русской тавтологии портальные и кавальные ворота обозначают еще как I и II ворота).

Связки, фиксирующие печень к диафрагме, грудной и брюшной стен кам, позволяют органу смещаться вместе с диафрагмой при дыхательных экскурсиях. Круглая связка печени содержит запустевшую, спавшуюся пу почную вену (v. umbilicalis), идущую от пупочного кольца к левой ветви во ротной вены. Этот сосуд функционирует лишь во внутриутробном периоде жизни плода, транспортируя кровь от плаценты. Однако портальная ги пертензия нередко приводит к возобновлению кровотока в нем. При этом портальная кровь по пупочной вене оттекает в вены передней брюшной стенки. Возможностью искусственной реканализации пупочной вены пользуются с целью катетеризации воротной вены для введения туда ле карственных веществ, измерения портального давления.

От круглой связки кверху и кзади в сагиттальной плоскости идет сер повидная связка (lig. falciforme hepatis), которая на задневерхней поверхно сти печени Т образно переходит в венечную (коронарную) связку (lig. coro narium hepatis), расположенную фронтально. Передний отдел серповидной связки, фиксирующий печень к грудной клетке, весьма плотен и наименее податлив к растяжению. Этим обусловлено то, что при тупой травме живо та в этой зоне нередко происходят разрывы капсулы и паренхимы печени.

Нижний брюшинный листок венечной связки справа от серповидной связки называется печеночно почечной связкой (lig. hepatorenale). В меди альной части последней проходит нижняя полая вена. Часть печени, распола гающаяся между листками венечной связки (area nuda hepatis) не имеет брю шинного покрова и рыхло сращена с сухожильным центром диафрагмы. Две треугольные связки — правая и левая (ligg. triangularia dext. et sin.) — явля ются конечными отделами венечной связки. В левой треугольной связке на ходится фиброзный придаток печени (appendix fibrosa hepatis) и в нем иногда обнаруживаются внепеченочные желчные ходы. Так что рассечение этой связки может явиться причиной желчеистечения и желчного перитонита. Печеночно желудочная и печеночно двенадцатиперстная связки (lig. hepato gastricum et lig. hepatoduodenale) образуют малый сальник (omentum mi nus). В толще печеночно двенадцатиперстной связки расположены кровоснаб жающие печень сосуды, желчевыводящий проток и лимфатические коллекторы.

Фиксация печени обеспечивается не только связочным аппаратом, но и сосудами внебрюшинного поля печени, а также давлением внутренних органов, которое поддерживается тонусом мышц брюшного пресса, ди афрагмы тазового дна.

28

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 29

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Связки печени формируют 6 относительно обособленных отделов в поддиафрагмальном пространстве: 3 справа и 3 слева от серповидной связ ки (рис. 2.1). Справа два из них расположены над печенью и один — под печенью, слева один — над печенью и два — под печенью. А именно: справа от переднего края печени до венечной связки — правое перед нее надпеченочное пространство; между листками венечной связки

1

7

2

8

3

9

А

7

4

8

6

5

10

Б

Рис. 2.1 Схема отделов поддиафрагмального пространства, формируемых печенью

иее связками справа (А) и слева (Б) от серповидной связки.

1 — правое переднее подпеченочное пространство; 2 — правое заднее подпеченочное пространство; 3 — правое подпеченочное пространство; 4 — левое надпеченочное пространство; 5 — левое переднее подпеченочное пространство; 6 — левое заднее

подпеченочное пространство; 7 — диафрагма; 8 — печень; 9 — почка; 10 — желудок

29

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 30

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(во внебрюшинной зоне) — правое заднее надпеченочное пространство; в области висцеральной поверхности правой доли печени — правое под печеночное пространство. В дорсальной части правого подпеченочного пространства может быть выделен отдел, располагающийся позади печени вблизи верхнего полюса почки, прилежащего к печени. Слева от серповид ной связки над левой долей печени — левое надпеченочное пространство. Под печенью кпереди от желудочно печеночной связки — левое переднее, а позади этой связки, т. е. в полости малого сальника (bursa omentalis) — левое заднее подпеченочное пространство. Все эти пространства могут быть местом отграниченного скопления экссудата, формирования подди афрагмальных абсцессов. Частой локализацией таких гнойников оказыва ется задний отдел правого подпеченочного пространства, поскольку имен но там скапливаются кровь и выпот у лежачих послеоперационных боль ных. Абсцессы в заднем надпеченочном пространстве образуются при прорыве туда гнойников из самой печени.

Сегментарное строение печени

Современное анатомическое представление о печени базируется на сегментарности ее строения. Участки печени, имеющие обособленные кровоснабжение, отток желчи, иннервацию и лимфообращение, называ ются долями, секторами, сегментами. Были предложены различные схемы сегментарного строения печени, в основу которых легли особенности вну триорганного расположения печеночных вен, желчевыводящих путей или портальных сосудов. В хирургической практике нашли применение те из них, которые основаны на внутрипеченочном ветвлении воротной вены, оказавшемся наименее вариабельным, сравнительно с архитектоникой других трубчатых структур печени. Наибольшее признание и распростра нение получила классификация, разработанная Куино [Couinaud C., 1957]. По схеме Куино в печени выделяют две анатомические половины (доли) — правую и левую, 5 секторов и 8 весьма постоянно встречающих ся сегментов. Следует заметить, что в разных странах для обозначения этих частей печени используют различные термины и до настоящего времени пор тальная сегментация не нашла отражения в Анатомической номенклатуре.

Ориентиры, позволяющие определить границу между обособленно кровоснабжаемыми правой и левой половинами печени, были описаны Рексом [Rex Н., 1888], а затем Кантли [Cantlie J., 1898]. Этой границей является плоскость, рассекающая печень по линии Рекса Кантли. На висцеральной поверхности печени плоскость проходит через ямку нижней полой вены и середину ложа желчного пузыря, пересекая хвостатый отро

30