Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 321

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

тальные триады и венозные стволы. По мнению А.И. Мариева (1983), условные границы опасной зоны на висцеральной поверхности печени мо гут быть очерчены четырехугольником, контуры которого окружают воро та, отступя в каждую сторону на половину расстояния до соответствующе го края печени. В толще органа опасная зона простирается кверху и спе реди назад в направлении кавальных ворот, выходя на поверхность печени позади вершины ее купола.

Травматические повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в изолированном виде случаются редко, но при травмах печени они происходят в 3–7% случаев [ Журавлев В.А., 1979; Muin A., Leong Y.P., 1992; Kruuna O.F. et al., 1994].

Повреждениям печени чаще всего сопутствуют травмы органов груд ной клетки и ее скелета — до 75% наблюдений сочетанных травм печени. По сведениям из различных источников при сочетанной тупой травме и ра нениях печени повреждения селезенки наблюдаются в 13–35%, желудка —

в8–23%, двенадцатиперстной кишки в 12–18%, тонкой кишки —

в25–30%, толстой кишки — в 10–12%, брыжеек кишок и большого саль ника — в 25–30%, диафрагмы — в 3–38%, поджелудочной железы —

в4–12%, почек — в 16–38%, мочеточников и мочевого пузыря —

в2,5–4%, крупных сосудов — в 2–3% случаев. У 18–25% пострадав ших с закрытыми повреждениями печени имеет место черепно мозговая травма, у 12–26% — переломы таза, конечностей. У каждого третьего па циента с травмой печени оказываются поврежденными две три области те ла и более. Сочетанные повреждения печени в 60–80% случаев сопровож даются травматическим шоком, в то время как при изолированной травме шок развивается у 10–12% пострадавших [Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980; Мороз И.М., Король А.Е., 1988; Бабич А.И., Хохоля В.Л., 1989; Ма риев А.И., Ревской А.К., 1993; Цыбуляк Г.Н., 1995; Donovan P. et al., 1968, 1973; Kovis M. et al., 1981; Buckhan R.F. et al., 1988; Cox E.F. et al., 1988].

Клинические проявления и диагностика травм печени

Разнообразие форм, видов и степени тяжести травматических повреж дений печени отражается в чрезвычайной вариабельности клинической картины. Это касается как наличия, так и выраженности тех или иных признаков травмы. Нет ни одного симптома, который встречался бы у всех пострадавших.

Чаще всего изолированным повреждениям печени сопутствует боле вой синдром. Боли локализуются в эпигастрии, правом подреберье, реже

321

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 322

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

имеют более разлитой характер. Обычно они усиливаются на глубине вдо ха, при движениях туловищем, пальпации живота. В некоторых случаях могут быть обнаружены симптомы Дмитрука (боли в подреберье после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки), Хедри (боли по ходу правой реберной дуги при надавливании на нижнюю часть груди ны). При повреждениях печени вблизи круглой и серповидной связок бы вает положительным так называемый симптом пупка (интенсивное сме щение пупка книзу вызывает боли в подреберье). Иногда наблюдают фре никус симптом (иррадиирующие боли в области правого надплечья, шеи). Более постоянен симптом Куленкампфа (болезненность при перкуссии брюшной стенки, которая остается мягкой), выявляемый сначала в верх ней части живота, а затем и в других его отделах.

Симптомы раздражения брюшины при изолированных повреждениях печени в ранние сроки с момента травмы, как правило, выражены неотчет ливо, а то и вовсе отсутствуют. Легкая напряженность мышц брюшной стенки, чаще в правом верхнем квадранте, лучше улавливается поверх ностной пальпацией. По мнению Г.Ф. Николаева (1955), защитное напря жение мышц при травмах печени более свойственно повреждениям, нахо дящимся в непосредственной близости от брюшной стенки. Следует учи тывать, что аналогичная защитная реакция возникает и при ушибах самой брюшной стенки. Появление явного мышечного дефанса живота, симптома Щеткина–Блюмберга при травмах печени более характерно для сочетан ных абдоминальных повреждений, особенно с нарушением целости полых органов. Перитонеальные симптомы могут возникать в результате раздра жения брюшины излившейся желчью, однако такая реакция развивается спустя зачительное время после травмы и чаще связана с инфицированием желчи.

В клинической картине изолированных травм печени в большинстве случаев доминируют симптомы внутреннего кровотечения: слабость, голо вокружение, коллаптоидные состояния с кратковременными потерями сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, стойкая гипотония. Выраженность этих симптомов зависит от интенсивности и объема кровопотери. Профузное кровотечение из крупных сосудов печени в течение нескольких десятков минут может привести к тяжелейшему, необратимому геморрагическому шоку. Кровопотеря, значительно растя нутая во времени, включает адаптационные механизмы, и порой состояние пострадавшего поначалу представляется вполне удовлетворительным. Это таит опасность диагностических и лечебно тактических ошибок. После дующие «обвальные» нарушения системной гемодинамики вследствие ис тощения компенсаторных возможностей организма оказываются одной из причин безуспешности запоздалой хирургической помощи.

322

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 323

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Кровотечение из небольших, поверхностных разрывов и неглубоких ран печени часто останавливается самопроизвольно, и гемодинамические показатели остаются стабильными. При этом подтекание желчи в брюш ную полость может продолжаться и стать причиной желчного перитонита, а инфицирование осумкованных скоплений излившейся крови приводит к воспалительным инфильтратам, внутрибрюшинным абсцессам.

На скопление крови в отлогих местах живота может указывать перку торная тупость, чаще выявляемая в подвздошной области справа. Появле ние этого симптома обычно свидетельствует о значительной кровопотере (около 1 л). Перкуторное обнаружение свободной крови в брюшной поло сти по перемещению жидкости становится возможным, когда ее скаплива ется не менее 1–1,5 литров, т.е. для диагностики кровотечения в ранние сроки такое исследование непригодно. То же самое можно сказать и об ау скультативной оценке кишечной перистальтики, отчетливое угнетение ко торой после травмы наступает намного позже и более характерно для раз вивающегося перитонита.

Результаты внешнего осмотра дают важные сведения, касающиеся участия брюшной стенки в дыхании, асимметрии груди и живота, располо жения ссадин, кровоподтеков или ран на туловище. На повреждение пече ни может указывать примесь желчи, печеночного детрита в раневом отде ляемом, но этот патогномоничный симптом ранения печени на практике встречается крайне редко.

Отдаленность проникающей раны от печени вовсе не исключает воз можности ее ранения. Анамнестическая реконструкция обстоятельств и механизма травмы, направления движения ранящего орудия и положения пострадавшего в момент ранения помогает точнее оценить вероятность повреждений печени. При торакоабдоминальных ранениях такая вероят ность наиболее высока, когда раны расположены в зоне, ограниченной двумя параллельными плоскостями, одна из которых проходит через соски и углы лопаток, а другая — через свободные концы XII ребер [Madding G., Kennedy P., 1965]. Печень чаще других органов живота страдает при тора коабдоминальной травме, особенно справа, но диагностика ее ранений в таких случаях нередко оказывается запоздалой. Поэтому главное здесь — распознать абдоминальный компонент ранения, что является показанием к незамедлительной ревизии брюшной полости, в процессе которой и об наруживаются печеночные повреждения. Экстренное абдоминальное вме шательство необходимо всегда, когда тяжесть состояния пациента с тора кальным ранением в опасной зоне и симптомы большой кровопотери не могут быть объяснены гемотораксом [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977].

Диагностика ранений печени все же более проста, и ошибки здесь происходят значительно реже, чем в случаях закрытых повреждений.

323

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 324

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Наибольшие сложности в диагностическом плане представляют травмы печени без нарушения целости ее капсулы. Им не свойственны явные сим птомы кровопотери, а если они и появляются, то спустя несколько дней после травмы. Поскольку основные жалобы пациентов поначалу сводятся к болям в подреберье, прежде всего необходимо решить принципиальный вопрос — не связаны ли эти боли с интраабдоминальными повреждения ми. Определенную помощь в этом может оказать новокаиновая блокада межреберных нервов, приносящая явное облегчение при поверхностных повреждениях — ушибах грудной и брюшной стенок, переломах ребер. Пальпация живота в таких случаях становится безболезненной после бло кады. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими отмечает ся субфебрильное повышение температуры тела, более или менее выра женное увеличение размеров печени, нарастающий лейкоцитоз и другие признаки травматического гепатита — повышение в крови уровня амино трансфераз, билирубина, сдвиг белковых фракций плазмы.

Прорыв подкапсульной гематомы печени в брюшную полость сопро вождается болевыми ощущениями, после чего появляются вяло нарастаю щие перитонеальные симптомы, признаки внутреннего кровотечения. Двухфазный разрыв печени завершается обычно не позднее двух недель с момента травмы, чаще в ближайшие несколько дней, редко — к исходу первых суток. Своевременная операция позволяет предотвратить вторую фазу разрыва печени и ее осложнения.

Клинические проявления центральных разрывов печени, как и под капсульных гематом, во многом зависят от их размеров, а также от харак тера поврежденных трубчатых структур. Чем крупнее полость, тем ярче болезненные проявления и тяжелее состояние пострадавшего. По мнению В.С. Шапкина (1977), травматические гематомы печени диаметром более 3–4 см всегда дают клиническую симптоматику. Она напоминает таковую при субкапсулярных гематомах, но отличается более выраженными про явлениями травматического гепатита, интоксикационного синдрома. Течение заболевания порой принимает циклический характер, когда пе риоды улучшения состояния сменяются усилением болезненных симпто мов — гепатомегалии, лихорадки, анемизации, похудания. Образование псевдокисты с фиброзными стенками на месте центрального разрыва пе чени можно считать благоприятным исходом. Тем не менее в последующем такая киста может нагнаиваться, как это нередко случается со свежими ге матомами. В таких случаях развивается клиническая картина абсцесса пече ни, который может прорваться в брюшную полость и стать причиной перито нита (обычно отграниченного спайками в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее грозным проявлением центральной гематомы печени, а иногда и подкапсульной гематомы, является гемобилия. Она представляет

324

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 325

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

собой кровотечение из полости разрыва через желчевыводящие пути в просвет кишки. Источником гемобилии служат афферентные сосуды пече ни, хотя авторы некоторых публикаций допускают возможность венозного кровотечения из желчных путей. Вероятность сброса в желчные протоки исключительно венозной крови все же сомнительна, поскольку давление в печеночных венах ниже давления в желчных протоках, поддерживаемого не только секрецией желчи, но и сфинктерным аппаратом. Равенство средних цифр давления в протоках и портальных сосудах допускает порто билиарный переток, но к профузному кровотечению он вряд ли приводит. Есть основания полагать, что наиболее легкие, порой скрытно протекаю щие эпизоды гемобилии, проявляющиеся в последующем темной окраской оформленного кала, нарастающей анемией, имеют портальный генез. Серьезнейшую опасность для жизни больного представляет артериобили арное кровотечение. Оно чаще всего и лежит в основе гемобилии. Это не значит, что из желчных протоков выделяется в чистом виде артериальная кровь. Центральная гематома всегда содержит и портальную, и венозную кровь, но именно прямой артериальный подпор обеспечивает высокое да вление в полости и придает кровотечению профузный характер.

Далеко не каждый центральный разрыв печени приводит к гемоби лии, но чем тяжелее повреждение, тем чаще она развивается. Гемобилия возникает, как правило, не сразу после травмы, а спустя какое то время. В редких случаях этот срок не превышает одних суток, обычно же он колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Доступ крови в билиарный тракт открывается не только первичными повреждениями кро веносных и желчных сосудов, но и последующими некролитическими изме нениями их стенок в полости центральной гематомы или разрывом травма тической аневризмы артерии.

В развернутом виде гемобилия проявляется классической триадой: симптомами кишечного кровотечения, болями по типу желчной колики и последующим нарушением функций печени.

Интенсивность кровотечения, как и объем кровопотери, может быть различным. Для тяжелых случаев характерны коллаптоидное состояние, кровавая рвота, мелена, клинические и лабораторные признаки глубокой анемии. Централизация кровообращения и гипотония уменьшают интен сивность кровотечения, благоприятствуют образованию в желчных прото ках кровяных сгустков, которые в свою очередь начинают сдерживать дальнейший сброс крови. Возникающие на этом фоне коликообразные бо ли в правом подреберье поначалу связаны с внезапным интенсивным ра стяжением желчных протоков давлением артериальной крови, а в даль нейшем — с нарушением оттока желчи. При невысокой скорости крово потери болевые приступы возникают позже, когда кровотечение уже

325

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 326

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

прекратилось, и обусловлены обтурацией протоков кровяными сгустками с постепенным отхождением их. Обнаружение в рвотных массах свертков крови в виде слепков желчных протоков позволяет безошибочно диагно стировать гемобилию. Следом появляются или прогрессируют симптомы печеночноклеточной недостаточности — гипербилирубинемия (отчасти обусловленная обтурацией желчных протоков кровяными свертками), ги поальбуминемия, снижение уровня протромбина и проч.

Спустя некоторое время кровотечение повторяется. Каждый очеред ной рецидив оставляет больному все меньше шансов на выживание. Ле тальность при травматической гемобилии достигает 40–45%. Такое осложнение требует хирургического лечения, но своевременно распознать его бывает непросто.

Диагностика травм печени значительно усложняется при наличии сопут ствующих повреждений других органов и систем, травматического шока, ко мы, алкогольного опьянения. Клинические признаки собственно печеночной травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нару шенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений.

Физикальные методы диагностики травм печени оказываются недо статочно информативными. Поэтому очень важную роль здесь играют до полнительные исследования, значительно повышающие точность диагно за, а главное — способствующие раннему выявлению повреждений. Ко нечно, наличие несомненых признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита не требует предоперационной топической диагностики пов реждений. В таких случаях прибегают к незамедлительной лапаротомии, которая попутно решает и диагностические задачи.

Лабораторные методы диагностики

При подозрении на травму печени лабораторные исследования напра влены прежде всего на выявление кровопотери. Они основаны на опреде лении содержания в крови эритроцитов и гемоглобина, гематокритного чи сла, удельного веса и вязкости крови, объема циркулирующей крови (ОЦК).

Результаты этих исследований обязательно следует соотносить со временем от начала кровотечения. Дело в том, что снижение числа эритро цитов, гемоглобина, гематокритного показателя и проч. происходит по мере гемодилюции вследствие поступления тканевой жидкости в сосудистое ру сло. Гидремическая реакция на потерю некоторого объема крови начина ется сразу, но проявляется лишь спустя 2–3 часа и более. Показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокритное число объективно отражают содержание в крови форменных элементов только при нормоволемии. На

326

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 327

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

фоне гиповолемии получаемые цифры не соответствуют истинному поло жению вещей, поскольку не учитывается количество циркулирующей кро ви. Определение ОЦК также не всегда дает верное представление о вели чине кровопотери при тяжелой травме из за возникающей централизации кровообращения и депонирования крови [Горбашко А.И., 1982; Stain S.C. et al., 1988].

Некоторые хирурги придают важное значение повторным анализам крови через каждые 20–30 минут, позволяющим раньше уловить насту пающие изменения, повышают точность диагностики внутреннего крово течения. Удельный вес крови снижается при этом раньше других показате лей, и оценка его динамики наиболее информативна. Однако диагностиче ский подход, предполагающий ожидание сдвигов лабораторных проб, сопряжен с потерей времени и опасностью запоздалой операции.

Повреждениям печени часто сопутствует лейкоцитоз (10х109/л — 15х109/л и более) без существенного сдвига лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная реакция начинает отчетливо проявляться спустя несколь ко часов после травмы. Разрушения печеночной паренхимы всегда сопро вождаются повышением содержания в крови аланин и аспартатамино трансфераз, альдолазы, но в ургентных ситуациях практическая ценность исследования их активности невелика.

Фиброгастродуоденоскопия

Эндоскопическая ревизия верхних отделов пищеварительного тракта необходима для дифференциальной диагностики гемобилии и желудочно кишечных или пищеводных кровотечений. Следует помнить, что в пост травматическом периоде, особенно при тяжелой сочетанной травме, не редко возникают острые гастродуоденальные язвы, эрозивный гастрит, ко торые могут маскировать иной источник кровотечения. Патогномоничным симптомом гемобилии является выделение сгустков или жидкой крови из фатерова соска.

Лучевые методы диагностики

Возможности обзорной рентгеноскопии и рентгенографии груди и живота в диагностике травм печени весьма ограничены. Тяжелое состоя ние пострадавших не позволяет производить исследование в вертикальном положении. В очень редких случаях таким путем удается обнаружить не ровность контура печени по диафрагмальной поверхности, соответствую щую расположению разрыва. К косвенным признакам, повышающим ве роятность травмы печени, относят высокое расположение правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, переломы близлежащих

327

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 328

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ребер, поперечных отростков верхних поясничных позвонков, гемоторакс, наличие газа в брюшной полости при сопутствующих повреждениях полых органов. Массивное скопление крови в поддиафрагмальном пространстве расширяет границы печеночной тени, а скопление в правом боковом кана ле, чаще проявляющееся в латеропозиции, оттесняет медиально восходя щую ободочную кишку.

Рентгенограммы в двух проекциях достоверно констатируют наличие рентгеноконтрастных инородных тел в тканях печени.

Сонография благодаря своей простоте и безопасности получила очень широкое применение в диагностике травм живота, особенно пов реждений печени, где информативность исследования наиболее высока. Ультразвуковое сканирование печени в разных плоскостях позволяет об наружить нарушения цельности контура органа при зияющих чрескапсу лярных разрывах. Однако небольшие трещины могут быть незаметными. Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости обычно обнаруживается при УЗИ, когда объем ее достигает 100–150 мл.

Ценность сонографии возрастает при повреждениях печени без нару шения целости капсулы, где скудность клинических проявлений чаще при водит к диагностическим ошибкам. Увеличение частоты обнаружения под капсульных и центральных разрывов печени при тупой травме живота за последние 15–20 лет связано прежде всего с широким внедрением ульт развуковой диагностики. Субкапсулярные гематомы имеют вид гипоэхо генных образований с ровным, четко очерченным контуром, выпуклых снаружи и уплощенных изнутри. Центральные разрывы печени выглядят как гипоэхогенные очаги неправильной, чаще продолговатой формы с неровными очертаниями. Окружающие их ткани неоднородны по акусти ческой плотности из за имбибиции кровью, отека, некрозов паренхимы. В очагах ушиба эхогенность печеночной паренхимы может повышаться.

По сонографическим находкам становится возможным ориентировоч но определить локализацию повреждений относительно сегментов печени и приблизительно оценить объем первичных повреждений. В неясных слу чаях, когда стабильно удовлетворительное состояние пострадавшего по зволяет наблюдать за течением посттравматических процессов в динами ке, прибегают к повторным УЗИ, повышающим точность заключения.

Контрольные УЗИ обязательны при консервативном лечении травм печени, а также необходимы для раннего выявления послеоперационных осложнений.

Компьютерная томография является наиболее точным неинва зивным методом диагностики травматических повреждений печени, чув ствительность и специфичность которого в таких случаях достигают

328

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 329

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

96–98%. Она превосходит УЗИ по разрешающим возможностям и более верна в оценке объема и локализации повреждений. К такому исследова нию чаще прибегают при подозрении на травму печени у пациентов со ста бильной гемодинамикой, т. е. при чрескапсулярных разрывах с небольшим, зачастую остановившимся кровотечением или при повреждениях без нару шения целости печеночной капсулы.

С помощью КТ можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, установить места отграниченного скопления жидкости и оценить ее объем. Свежие гематомы в толще паренхимы иногда бывают труднораз личимыми из за примерно одинакового коэффициента поглощения в оча ге повреждения и окружающих тканях. Поэтому для выявления травмати ческих изменений печени внутривенно вводят рентгеноконтрастные веще ства, усиливающие изображение богато кровоснабжаемых тканей. При этом центральные разрывы печени имеют вид линейных дефектов, иногда с разветвлением. Со временем дефекты могут как уменьшаться, так и уве личиваться в размерах. Коэффициент поглощения в них снижается, но не равномерно, что объясняется фракционированием скопившейся крови, формированием более плотных сгустков, накоплением желчи.

КТ с контрастным усилением позволяет оценить перфузию различных участков паренхимы, что имеет важное значение в прогностическом плане и помогает в выборе способа лечения. Повреждения глиссоновых триад проявляются инфарцированием соответствующих фрагментов печени. Та кие инфаркты имеют треугольную форму и периферическое расположе ние.

Для наблюдения за динамикой патологических изменений КТ, как и УЗИ, можно выполнять многократно, но возрастающая при этом лучевая нагрузка небезразлична для больного.

К сожалению, высокая стоимость компьютерных томографов сдержи вает повсеместное внедрение КТ, и в неотложной хирургии методика пока малодоступна.

Ангиография печени — эффективный метод топической диагности ки сосудистых повреждений ее. Показанием к такому исследованию явля ются увеличение размеров внутрипеченочной гематомы, гемобилия, подо зрение на посттравматическую артериовенозную фистулу, вторичные по слеоперационные кровотечения.

Серия артериограмм обнаруживает изменения сосудистого рисунка органа в очагах повреждения. В зоне ушиба печени отмечается его обедне ние в артериальной фазе за счет спазма и сдавления ветвей 4–5 порядка. Субкапсулярные гематомы проявляют себя дефектами контрастирования в паренхиматозной фазе, деформацией и нечеткостью контура печени.

329

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 330

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дефекты контрастирования можно обнаружить и в проекции крупных цен тральных гематом. Ведущими ангиографическими признаками разрыва пе ченочной ткани являются «обрывы» артериальных ветвей и/или экстрава зация рентгеноконтрастного вещества в виде пятен, затеков. Наличие та ких признаков позволяет с большой долей вероятности предполагать повреждение и остальных, менее прочных трубчатых образований тех же портальных триад. Ангиографическое определение сегментарной принад лежности разрушенных сосудов является наиболее точным и веским аргу ментом в выборе того или иного объема резекции печени.

Артериографическое исследование может быть завершено лечебным пособием — эмболизацией ствола или ветвей печеночной артерии для остановки кровотечения или предотвращения его рецидива.

Примером эндоваскулярной окклюзии печеночной артерии при гемо билии могут служить следующие ангиограммы (рис. 9.1–9.3).

Поскольку артерии в печени повреждаются, как правило, вместе с сопутствующими им ветвями воротной вены, источник гемобилии может быть обнаружен путем портографии. Необходимость в таком исследова нии возникает, когда травматическая гемобилия распознается во время опе рации, а интраоперационная холангиография искомой информации не дает.

Рис. 9.1. Больной Ш., 31 год. Центральный разрыв в правой доле печени, гемобилия.

При артериографии через катетеризированную правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии, определяется экстравазация рентгеноконтрастного вещества в проекции VI сегмента печени.

330