Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 311

ГЛАВАIX

ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

Л.А. Левин,

К.Г. Кубачев

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 313

Общая характеристика и классификация травм печени

Травматизм является одной из острейших медико социальных про блем. По данным ВОЗ, от травм ежегодно погибают около 500 тысяч че ловек. Эти потери постоянно увеличиваются, причем за последние десяти летия доминирующей причиной тяжелых повреждений стали транспорт ные происшествия, оттеснив на второй план бытовые и военные конфликты, стихийные бедствия и прочие этиологические факторы [Ваг нер Е.А., 1981; Абакумов М.М. и др., 1991; Попов И.В. и др., 1992].

Закономерным следствием стало и изменение структуры травм, про явившееся в первую очередь увеличением до 25–70% доли тяжелых соче танных повреждений [Цыбуляк Г.Н., 1995], а среди них в 30–40% имеет место травма груди и живота [Горшков З.С. и Волков В.С., 1988; Бабич А.И. и Хохоля В.Г., 1989].

Повреждения живота входят в группу наиболее опасных для жизни травм, сопровождающихся высокой летальностью (до 50–60%). Причиной этого является массивная кровопотеря, шок, быстрое развитие перитонита при повреждениях полых органов, запоздалая хирургическая помощь, а также диагностические и тактические ошибки при лечении пострадавших [Зубарев П.Н. и Андреенко С.А., 1990]. По числу диагностических ошибок на госпитальном этапе закрытые травмы живота прочно удерживают лиди рующие позиции [Cox E.F. et al., 1988]. Трудности диагностики абдоминаль ных повреждений, особенно при сочетанной травме, во многом связаны с тяжелым состоянием травмированных, 50–70% которых поступает в стацио нары в состоянии шока, комы, алкогольного опьянения [Бордуновский В.Н., 1989; Пинкас А.Л. и др., 1991; Попов И.В. и др., 1992; Giuliano F. et al., 1987].

В полной мере это относится и к повреждениям печени. Большая мас са органа, значительная контактная поверхность его с грудобрюшной стен кой, малая подвижность, объемное преобладание паренхимы над соедини тельнотканной стромой, низкая упругость, хрупкость печеночной ткани сказываются на высокой уязвимости печени при травмах. Частота повреж дений печени высока при любом виде травм живота. Проникающие ране ния затрагивают печень в 20–27% случаев [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977]. При тупой травме органов брюшной полости повреждения печени

313

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 314

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

наблюдаются у 8,5–36% пострадавших, уступая по частоте лишь поврежде ниям кишечника и «конкурируя» с травматическими разрывами селезенки.

В клинической практике хирурги чаще сталкиваются с ранениями пе чени, однако относительное количество закрытых повреждений ее неу клонно увеличивается и, по данным некоторых авторов, тупые травмы пе чени преобладают над открытыми. Нельзя не обратить внимания на тот факт, что при травматических разрывах печени многие пострадавшие по гибают на месте происшествия или по пути в стационар и в клиническую статистику не включаются. На основании обзора литературы первой поло вины ХХ века и анализа собственного материала Г.Ф. Николаев (1955) по казал, что тупые травмы печени гораздо чаще встречаются в судебно ме дицинской практике, чем в клинической. По сути, хирурги в основном име ют дело с наиболее легкими повреждениями печени. По мере улучшения службы скорой медицинской помощи стало возрастать количество доста вленных в стационар и оперированных по поводу тяжелых закрытых пов реждений печени [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977]. Этим отчасти можно объяснить высокую послеоперационную летальность при тупой травме печени (30–50%), мало снижающуюся, несмотря на прогресс ре аниматологии, улучшение диагностики, совершенствование лечебной так тики и оперативной техники. Исходы ранений печени более благоприятны, летальность в таких случаях составляет 1,7–12%, хотя при огнестрельных ранениях она существенно выше, чем при колото резаных повреждениях — 18–29% и более, и во многом зависит от технических характеристик ору жия и свойств ранящего снаряда.

Изолированные повреждения печени, особенно при огнестрельной и тупой травме, встречаются существенно реже, чем сочетающиеся с пов реждением других органов и систем. Наличие сопутствующих поврежде ний значительно утяжеляет ситуацию и резко ухудшает прогноз. В таких случаях исходы лечения определяются не только и даже не столько харак тером повреждений самой печени, сколько объемом и тяжестью сопут ствующих повреждений других органов, что также негативно сказывается на общих показателях летальности при травмах печени.

Среди пациентов с закрытыми повреждениями и ранениями печени соотношение мужчин и женщин составляет 3–5:1. В подавляющем боль шинстве это люди в возрасте 20–40 лет [Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1977; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986].

Травматические повреждения печени, как и других внутренних орга нов, разделяют на открытые и закрытые, изолированные и соче/ танные. Среди сочетанных повреждений в свою очередь могут быть вы делены сочетанные абдоминальные (с повреждением других органов жи вота), экстраабдоминальные (с повреждением других областей тела) и

314

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 315

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

смешанные травмы (с одновременным повреждением других органов жи вота и других областей тела). Нарушения целостности органа, возникшие при совокупном воздействии на организм механического и других пора жающих факторов (термического, химического, ионизирующего излуче ния), принято называть комбинированными повреждениями.

Открытые повреждения печени

Они возникают при проникающих ранениях живота или груди. В за висимости от вида ранящего предмета и механизма ранения их подразделя ют на огнестрельные раны, среди которых выделяют пулевые, дробовые и осколочные, и неогнестрельные. Последние в подавляющем боль шинстве случаев представлены колото:резаными ранами, редко встре чаются рубленые и рваные раны.

Раны печени могут быть слепыми (раневой канал оканчивается в толще органа), сквозными (на печени имеются входное и выходное отверстия) и касательными, иначе — тангенциальными (рана в виде борозды проходит по поверхности печени), а также одиночными или

множественными.

Колото резаные раны, как правило, имеют гладкую поверхность и прямой раневой канал, которым и ограничиваются механические разруше ния тканей. Но при пересечении сосудистых ножек объем повреждений резко увеличивается за счет некроза соответствующего участка печени. В редких случаях ранений тупыми предметами (например, железным арма турным прутом), глубокая рваная рана печени внешне напоминает огне стрельное повреждение.

Однако огнестрельные раны существенно отличаются от неогне стрельных. Коренные различия обусловлены совершенно иным механиз мом травмы и заключаются не столько в более грубых разрушениях по ходу раневого канала, сколько в повреждениях окружающих его тканей, порой на значительном удалении от раны. Экспериментальные исследова ния, в том числе с использованием импульсной рентгенографии и высоко скоростной киносъемки, показали, что в момент пулевого ранения ударная волна давлением в несколько десятков атмосфер в тысячные доли секунды раздвигает ткани в стороны от раневого канала и образует полость, значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Быстрый пе репад давления в возникшей полости до отрицательных значений в преде лах 4–5 атм. смыкает ее стенки, после чего расширение и сжатие неодно кратно повторяются, затухая и формируя видимый раневой канал, намно го меньший в диаметре, чем так называемая временная пульсирующая полость.

315

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 316

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Объем и тяжесть огнестрельных повреждений зависят от совокупно сти целого ряда факторов, но прежде всего от энергии ранящего снаряда, а точнее, от той части ее, которая поглощена тканями. Энергия снаряда в основном определяется скоростью его движения, а чем больше скорость гасится в теле, тем выше повреждающий импульс. Наибольшим поражаю щим действием обладают высокоскоростные пули и осколки с неустойчи вой ориентацией в полете, способствующей «кувырканию» их с момента контакта с препятствием, что усиливает торможение и передаваемый им пульс энергии.

При ранении печени высокоскоростными снарядами размеры вре менной пульсирующей полости в десятки раз превышают их диаметр. Входное и выходное отверстия обычно имеют звездчатую форму из за рас ходящихся на поверхности трещин. Капсула печени вокруг раневых ворот отслаивается. На протяжении всего ниспадающегося раневого канала в окружающей паренхиме возникают множественные широкие разрывы и глубокие трещины. Вскоре трещины превращаются в заполненные кро вью и желчью полости. Поэтому в огнестрельных ранах печени различают собственно раневой канал, затем окружающую его зону тканей, полностью утративших жизнеспособность (зону первичного некроза), а по периферии — зону с пониженной жизнеспособностью тканей, где вследствие клеточных повреждений и прогрессирования микроциркуляторных расстройств в по следующем могут возникать очаги вторичного некроза.

Следует заметить, что ударная волна от мощного кинетического импуль са способна привести к разрывам печеночной паренхимы даже в тех случаях, когда ранящий снаряд непосредственно не затрагивает саму печень, а пов реждает близлежащие органы, грудную или брюшную стенку. Повышенное кровенаполнение печени всегда усугубляет тяжесть ее повреждений.

Особого внимания заслуживает тот факт, что внедрение в клиниче скую практику пункционной биопсии печени, диагностических и лечебных манипуляций чрескожным чреспеченочным доступом, лапароскопических вмешательств породило специфические ятрогенные ранения печени. Частота их хоть и невелика, но весьма постоянна, а тяжелые последствия (внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, гемобилия) могут угрожать жизни больного (Cupet P. et al., 1984).

Закрытые повреждения печени

Среди основных причинных факторов закрытых повреждений печени выделяют следующие.

1. Удар. Это может быть как прямой удар чем либо в живот или грудь в область печени, так и удар животом о плотный тупой предмет.

316

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 317

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

2. Сдавление. Чрезмерная деформация печени вследствие сильно го сдавления груди и живота сопровождается повреждениями тканей органа, чаще на диафрагмальной поверхности. Примером такого механизма травмы может служить наезд колесом автомо биля на лежащего человека. Описаны редкие наблюдения разры вов печени от сдавления при резком напряжении брюшного прес са в момент поднятия тяжести, при натуживании в родах, а также разрывы у новорожденных в процессе прохождения плода через узкий родовой канал.

3. Противоудар. Этим термином, в отличие от удара по печени, обозначают механизм повреждений, характеризующийся ударом самой печени об ограждающие ее более плотные структуры — позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку. Фактор противоудара наиболее ярко проявляется в тех ситуа циях, когда тело человека обладает значительной скоростью дви жения (в автомобиле, на мотоцикле, в падении с высоты и пр.) При внезапном гашении этой скорости массивный орган, наде ленный соответствующей кинетической энергией, продолжает движение внутри брюшной полости, что приводит к «расплющи ванию» и обширным разрывам, размозжению печеночной парен химы, отрыву печени от связок.

Во многих случаях механизм тупой травмы весьма сложен и сочетает воздействие различных повреждающих факторов, например, удара и про тивоудара при падении с высоты, или удара, сдавления и противоудара у прижатого к рулевому колесу водителя потерпевшего аварию автомобиля и т. п. Иногда закрытые повреждения печени могут быть причинены кост ными отломками ребер, грудины. Описаны ятрогенные тупые травмы пе чени из за чрезмерно энергичного закрытого массажа сердца.

Определенные физиологические и патологические состояния, сопро вождаемые увеличением кровенаполнения, размеров и напряженности пе чени снижают ее резистентность к тупой травме. Тому же способствуют различные заболевания печени очагового характера — доброкачествен ные и злокачественные опухоли, паразитарные и непаразитарные кисты, амебные и гнойные абсцессы и др.

Порой при разрывах патологически измененной печени могут отсут ствовать явные анамнестические указания на травму. Такие повреждения называют спонтанными разрывами и рассматривают как осложнения соответствующих болезней печени. Однако четкую границу между травма тическими и спонтанными разрывами печени обозначить сложно. В боль шинстве случаев пусковым моментом «спонтанных» разрывов является

317

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 318

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

все же какое то механическое воздействие на печень, сила которого по обычным меркам здорового человека представляется неопасной.

Повреждения печени в результате тупой травмы чаще всего имеют вид разрывов и трещин. Разрывы могут быть различными по глубине и протяженности и выглядят как зияющие раны с неровными краями. Тре щины представляют собой щелевидные дефекты тканей с сомкнутыми краями. Принципиальной разницы между разрывами и трещинами нет. Внешние различия объясняются глубиной проникновения в ткань печени, которая у трещин невелика и, как правило, не превышает 2–3 см.

Разрывы печеночной ткани чаще всего происходят по ходу порталь ных щелей, т. е. между разветвлениями крупных портальных триад, окру женных периваскулярной фиброзной оболочкой и являющихся наиболее плотными участками в печени. Поэтому крупные афферентные сосуды при разрывах повреждаются относительно редко, обычно страдают их ветви четвертого (субсегментарные) и более мелкого порядка деления. Печеноч ные вены такой защиты не имеют и более уязвимы при тупой травме.

Трещины и разрывы во многих наблюдениях оказываются множе ственными. Изредка хирургам приходится иметь дело с крайне тяжелыми травматическими разрушениями — размозжением печени, при котором обширные участки органа полностью утрачивают свою структуру и превра щаются в бесформенную массу из мелких кусочков паренхимы с обрывка ми капсулы, а также с расчленением печени на отдельные фрагменты.

Тупые повреждения тканей печени могут происходить без нарушения целости покрывающих ее капсулы и брюшины. В таких случаях при по верхностных дефектах паренхимы возникают субкапсулярные гемато: мы, а при разрывах в толще органа — так называемые центральные ге: матомы. Подкапсульные гематомы имеют темную багрово синюшную окраску и отчетливые контуры, выбухают над поверхностью печени. Цен тральные разрывы печени представляют собой полости неправильной формы, поначалу щелевидные, заполненные кровью с желчью. Внешне они себя не проявляют, а интраоперационная пальпация органа недоста точно информативна. Иногда центральные гематомы сочетаются с субкап сулярными, и полости их сообщаются через щелевидные дефекты парен химы. Размеры подкапсульных и центральных гематом зависят не только от обширности паренхиматозных разрушений, но и от характера сосуди стых повреждений. Гематомы склонны увеличиваться в объеме в первые дни после травмы, особенно при разрыве артериальных сосудов.

Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров, захва тывая площадь нескольких сегментов, распространяться с диафрагмальной поверхности печени на висцеральную или наоборот. Поверхностные гема

318

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 319

IX. ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ

томы разрастаются за счет отслойки капсулы по периферии, что усугубля ет нарушения ее трофики. В итоге истонченный или некротизированный участок капсулы через некоторое время разрывается, содержимое гемато мы опорожняется в брюшную полость. При этом обычно возобновляется кровотечение из поврежденных сосудов. Таким образом происходит двух фазный (двухмоментный) разрыв органа, подобный таковому при травмах селезенки. Чем крупнее подкапсульная гематома, тем больше вероятность и опасность второй фазы разрыва. Реальная угроза двухмоментного разры ва печени возникает при отслойке капсулы на протяжении 8–10 см и бо лее. Гематомы меньших размеров со временем прорастают соединительной тканью с образованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.

Центральные разрывы печени чаще происходят в правой ее половине. В полости нарастающей внутриорганной гематомы может скопиться более литра крови со сгустками и желчью. Но такие наблюдения редки, обычно объем центральных гематом на порядок меньше. В зоне центральных раз рывов печени, а порой и на некотором удалении от них возникают очаги не кроза паренхимы вследствие повреждения питающих сосудов и сдавления тканей напряженной гематомой. Небольшие гематомы имеют стертую симптоматику и зачастую не распознаются, либо диагностируются со зна чительным опозданием, когда возникают различные осложнения цен тральных разрывов — нагноение гематом или сформировавшихся на их месте посттравматических кист, гемобилия, артериовенозные фистулы и прочие.

Следует заметить, что еще в 70 е годы ХХ века наблюдения субкапсу лярных и, особенно, центральных гематом печени были редкими. С вне дрением более совершенных методов лучевой и инструментальной диагно стики такие повреждения стали обнаруживать значительно чаще. Так, по данным А.И.Мариева и А.К.Ревского (1993) центральные разрывы имели место в 4,4%, а субкапсулярные гематомы в 7,1% случаев закрытых пов реждений печени среди 233 пострадавших.

На сегодняшний день единой, общепринятой классификации травм печени нет. Систематизация повреждений лишь по механизму травмы и внешнему виду тканевых разрушений не позволяет точно оценить прогноз, стандартизировать лечебную тактику, затрудняет сопоставление результа тов лечения. Классификация непременно должна учитывать характер пов реждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, который в ос новном и определяет выбор метода операции.

В настоящее время российскими хирургами часто используется клас сификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко (1977):

319

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 320

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1.Закрытые повреждения печени.

А. Вид повреждения:

Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные раз рывы печени);

Субкапсулярные гематомы; Центральные разрывы, или гематомы печени;

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения:

I. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; II. Разрывы глубиной от 2–3 см до половины толщи органа;

III. Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы;

IV. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени

Г.Характер повреждения внутрипеченочных сосудов

ижелчных протоков.

2.Ранения печени.

Огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.

Колото резаные раны.

3. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Степень повреждения, локализацию раны и характер повреждения внутрипеченочных трубчатых структур при ранениях печени оценивают аналогично закрытым повреждениям на основании данных УЗИ, КТ, ан гио и холангиографии и ревизии во время операции. Ответ на каждый из пунктов приведенной классификации позволяет сформулировать развер нутый клинический диагноз.

Следует подчеркнуть, что тяжесть повреждения трубчатых структур органа не имеет жесткой зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы. Глубокие раны и разрывы в периферических отделах печени редко нарушают целость сегментарных сосудистых ножек. В то же время в значительно менее глубоких ранах вблизи ворот печени часто страдают секторальные и долевые сосуды, а в зоне кавальных ворот — магистраль ные печеночные вены. Исходя из особенностей анатомического строения печени и существенных различий в последствиях повреждений ее в разных участках, выделяют травмы периферической и центральной зон печени. В периферической зоне ветвятся субсегментарные и более мелкие сосуды, а в опасной центральной зоне сконцентрированы наиболее крупные пор

320