Ингаляционная или внутривенная?
Севофлюран – препарат выбора при нейроанестезии
Десфлюран – вазодилятация, усиление церебрального кровотока, повышение ВЧД
Избегать Закиси Азота: увеличивает мозговой метаболизм
Пропофол: снижает мозговой кровоток и метаболизм мозга, сохранается ауторегуляция
Давление в культе было ниже при СЕВО. McCullochTJ et al.[61]
Нейропротекторный механизм у СЕВО и ПРОП
Острый Неврологический
Дефицит
Что делать?
Больной в сознании
После наложения зажима
Общая анестезия для нейропротекции?
Сначала быстрая неврологическая оценка
ОА только при возбуждении или
нарушении проходимости дыхательных
путей
Неврологический мониторинг
Постоянный мониторинг давления культи ВСА:
Для ОА – 25-70мм.рт.ст, МА- 40-50
ЭЭГ: сигналы только от кортикальных структур, опытный интепретатор
BIS: Только активность лобных долей
Соматосенсорные вызванные потенциалы: как кора, так и глубокие структуры. Трудно в клинической практике. Ингаляционные анестетики подавляют амплитуду
Неврологический мониторинг
Транскраниальный Допплер: через височную кость, оценка кровотока в средней мозговой артерии. Как мониторинг показаний к шунтированию.
Снижение кровотока на 0-15% от исходного – показания к шунтированию,т.к.высокий риск развития НМК.(HalseyJH,Jr.1992[29])
Можно диагносцировать эмболы(газовые и сгустки) у 90%
Зависит от опыта оператора
У 10-20% невозможно найти «акустическое окно»
Неврологический мониторинг
Инфракрасная спектроскопия
Даёт показатель регионарной церебральной оксигенации-(rS02)
Cмесь артериальной,венозной и капиллярной оксигенации, с преобладанием венозной
Низкая специфичность
Сенсоры над лобными долями- далеко от Средней Мозговой Артерии
Помехи от экстракранильных тканей и откружающего света
Нет чёткой гранизы нормы и нулевого значения
У живых – 68%, у трупов – 51%(Schwarz G et al.1996[89])
Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
Существенная корреляция между систолическим артериальным давлением(САД) > 180 и риском развития НМК и летального исхода (Rothwell1997[82],systematic review)
Вроде имеет смысл снижать САД, но непонятны сроки
Проблема - адаптация церебральной циркуляции к сниженному АД.
Т.е., если оперировать преждевременно – повышение риска НМК
Вывод: снижать САД, если выше 180, нет 2х - стороннего поражения сосудов и частых ТИА
Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
Поскольку часто в сочетании с ИБС – риск ИМ
Минимальный интраоперационный мониторинг:
ЭКГ
Инвазивное АД
Автоматические анализ сегмента S-T
Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
Rerkasem782004: МА v ОА
После индукции в ОА падение АДПри МА – чаще повышение АД
До пережатия: САД значительно ниже в ОА группе
После пережатия: нет разницы
После операции: гипертензия-25-58%, гипотония – 8-10% (O’Connor & Tuman[71]2004)
Гипертензия из-за снижения чувствительности каротидных барорецепторв после ЭАЭ
Гипертензия
Лечить! Плохо как для мозга так и для сердца
Препараты выбора: вазодилятаторы
Гипотония
Дилема:
плохо для коронарного кровотока и повышение риска развития тромбоза ВСА
Чрезмерная коррекция АД может вести к излишнему повышение церебральной перфузии
НОРМОТОНИЯ! Жидкость и вазопрессоры
Мониторинг для оценки гиперперфузии мозга – транскраниальный Допплер