Определение симптомов поражения поджелудочной железы.

Точка Дежардена (A. Desjardins, умер в 1955г., французский хирург) - болевая точка головки поджелудочной железы - находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка

Надавливание проводим плавно и глубоко. Наличие боли - симптом положительный - свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы. Следует обратить внимание на то, что у части детей при пальпации могут возникать неприятные ощущения (но не боль). Поэтому следует уточнить ощущения ребенка, задав соответствующий вопрос: «больно или неприятно?».

Точка Мейо-Робсона (A.W. Mayo-Robson, 1853-1933, английский хирург) находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность определяется при патологии тела и хвоста поджелудочной железы (Рис. . СПРАВА + 4240).

Болевые точки при язвенной болезни Болевая точка при язве кардиального отдела желудка находится непосредственно под мечевидным отростком (рис. 4241). Следует помнить о том, что болезненность в этой области может быть не только при язвенной болезни, но и при гастрите. Болевая точка при язве двенадцатиперстной кишки находится на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка, на 1 см вправо (Рис. 4243). При язвенной болезни возможно наличие болезненности при надавливании на остистые отростки позвонков или паравертебрально. Для правильного счета позвонков используем ориентир в области шеи - наиболее выступает VII шейный позвонок (Рис. 4468). Точки Опенховского (Федор Мечиславович Опенховский, 1856 - 1914, профессор  кафедры терапевтической и госпитальной клиники в Харьковском университете)  - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII - X грудных позвонков. Точки Боаса (Исмар Исидор Боас - Ismar Isidor Boas , 1858-1938, - немецкий врач, основатель клинической гастроэнтерологии) - болезненность при надавливании паравертебрально слева на уровне X - XII грудных позвонков. Точки Певзнера (Мануил Исаакович Певзнер, 1872--1952, -- профессор, один из организаторов Института питания в Москве и основоположников диетологии и клинической  гастроэнтерологии в СССР, разработал систему из 15 диет по группам заболеваний) - болезненность при надавливании на остистые отростки III - IV поясничных позвонков. Симптом Щеткина-Блюмберга (Дмитрий Сергеевич Щёткин, родился в 1851 г, русский акушер; Мо́риц Блю́мберг (Jacob Moritz Blumber), 1873-1955, немецкий хирург) чаще всего определяется при подозрении на аппендицит. Врач проводит плавное, но достаточно глубокое надавливание на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает о наличии болезненности (Рис. 4250), затем резко убирает руку и повторно спрашивает ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный. При перкуссии живота чаще применя­ется опосредованный способ. У детей раннего возраста можно воспользоваться непосредственной перкуссией. В норме почти над всей областью живота возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполня­ющих большую часть объема брюшной полости. Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, за­полненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и за­полненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения). Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желуд­ка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное запол­нение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук). Определение нижней границы печени методом перкус­сии. При определении нижней границы правой доли печени перкуссия проводится от уровня пупка по направлению к реберной дуге вдоль правой среднеключичной линии (рис. 4265). Палец-плессиметр располагается почти параллельно правой реберной дуге. Перкуссия может быть тихая, умеренно громкая или громкая в зависимости от возраста ребенка и степени упитанности. При изменении перкуторного звука до тупого, перкуссия  прекращается и граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (со стороны живота). Для определения нижней границы левой доли печени перкутировать следует вдоль срединной линии от уровня пупка по направлению к грудине.  При изменении перкуторного звука до тупого перкуссия прекращается и отмечается граница со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному звуку - со стороны пупка. В норме левая доля печени расположена не ниже верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка (Рис. 4429). Перкуторно также можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что проявляется появлением тупого перкуторного звука над областью скопления жидкости. Так как изменение положе­ния больного вызовет перемещение жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:

• в положении стоя -- тупость определяется в надлобковой и под­вздошных областях (до перкуссии надлобко­вого участка пациенту нужно опорожнить мочевой пузырь, так как наличие в нем мочи даст тупой звук);

• лежа на правой или левой стороне -- тупой звук локализуется соот­ветственно в правой или левой части брюшной полости;

• ребенок лежит на спине -- жидкость распространяется по всей брюш­ной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюш­ной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор­ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).

В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный га­зами в кишечнике над жидкостью. При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):

• именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установ­лен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет - вся жидкость опустится вниз);

даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук бу­дет более тимпаническим.

Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить урчание -- это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, пере­ливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок. В норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать 2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков урчания и их интенсивности возникает при ки­шечных расстройствах, спазме кишечника, отсутствие урчания -- признак пареза кишечника при перитоните.