6. Аускультоаффрикция:

• определение нижней границы желудка.

Особенности гастроэнтерологического анамнеза

Особенности гастроэнтерологического анамнеза: а) сбор жалоб, которые непосредственно характеризуют заболевания органов желудочно-кишечного тракта:

• боль в животе;

• диспептические расстройства;

• нарушения аппетита;

• расстройства стула

Боль у ребенка раннего возраста оценивается по его поведению, признаками которого являются:

• плач, беспокойство;

• ребенок при этом часто сучит ножками (расправляет, вытягивает правую ножку, а левую прижимает к животу, затем - наоборот);

• ребенок может успокоиться после отхождения газов - боль   прекратилась.

Боль в животе в грудном возрасте у детей возникает чаще при нарушении вскармливания (перекорм, прием недоброкачественной или нерационально приготовленной пищи). В дошкольном и школьном возрасте ребенок уже сам указывает на боль в животе. При этом необходимо уточнить:

• боль постоянная или приступообразная;

• локализация боли:

а) в эпигастральной области; б) в правом или левом подреберье; в) в области пупка; при этом дети до 5 лет обычно на вопрос «Где болит?» показывают на область пупка, но это не значит, что именно в этом участке поражены органы. В старшем возрасте ребенок указывает на точную локализацию боли:

• боль в эпигастральной области предполагает заболевание кардиального отдела пищевода, желудка, 12-перстной кишки;

• в правом подреберье  - поражение печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки;

• в левом подреберье - патология желудка, хвоста поджелудочной железы;

• в средней области живота - патология желудка и др.

• в области пупка - при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, а также при патологии поджелудочной железы;

• боль в правой паховой области - при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, подвздошной кишки, паховых грыжах;

• в левой паховой области - при заболеваниях сигмовидной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона;

• в области промежности или копчика - при заболеваниях прямой кишки;

• иррадиация боли в правое плечо, лопатку - при заболеваниях печени и желчных путей;

• в оба подреберья - при дуоденитах, панкреатитах (отдает также в спину и поясницу, опоясывающая боль вокруг талии).

• характер боли (острая, колющая, режущая, тупая, ноющая, опоясывающая; тяжесть в подложечной области и ощущение переполнения желудка - эквивалентные боли);

• интенсивность боли;

• связь боли с временем приема пищи - через какое время после приема пищи она возникает (сразу или через 2-4 часа), что позволяет предположить заболевание;

• боль во время приема пищи - патология пищевода;

• боль через 10-20 мин после кормления - гастрит;

• уменьшение боли после приема пищи  и повторное появление боли через 1,5-2 часа после ее приема - «мойнигамовский» ритм болей (голод - боль - приём пищи - облегчение) - это признак предъязвенного состояния, обострение язвенной болезни, хронического гастрита (лорд Беркли Мойнихан (Berkeley George Andrew Moynihan) - 1865-1936 - английский хирург и преподаватель медицины);

• боль через 4 часа после приема пищи - поздняя боль, в ночное время - ночная боль - признак язвенной болезни 12-типерстной кишки;

• связь боли с характером пищи: после приема кислых и острых продуктов боль усиливается, а после щелочных блюд (молоко) - у уменьшается - при гиперацидном гастрите; при гипоацидном гастрите - наоборот; после приема жирной пищи боль усиливается при заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;

• связь боли с течением времени суток: гельминты беспокоят ребенка обычно в ночное время.

К диспептическим расстройствам относятся: рвота, тошнота, изжога, отрыжка, нарушение стула. Рвота - рефлекторный акт выталкивания, выделения содержимого желудка и из верхних отделов кишечника через рот. Рвота возникает при многих заболеваниях, как желудочно-кишечного тракта, так и других органов (токсическое раздражение рвотного центра при инфекционных заболеваниях, патологии центральной нервной системы и т.д.). Центральная (мозговая, нервная) рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха. В клинике преобладают головные боли, нарушение зрения и сознания; заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют. Желудочная рвота возникает чаще на фоне заболеваний желудка. Рвоте при острых  и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсико-инфекциях обычно предшествует тошнота, что отличает ее от рвоты, обусловленной раздражением рвотного центра. Она обычна связана  с едой, приносит временное облегчение ребенку. При осмотре рвотных масс необходимо обратить внимание на их количество, состав и возможные примеси, а также запах. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. В рвотных массах - остатки непереваренной пищи, слизь, кровь (цвет кофейной гущи). Примесь желчи в рвотных массах отмечается при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Чаще наблюдается при дуодено-гастральном рефлюксе. У детей первых месяцев жизни может быть рвота «фонтаном». Это  типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ привратника желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом). Разновидностью рвоты у детей первого гола жизни является срыгивание, которое возникает без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении, независимо от объема, степени переваривания пищи, времени прошедшего после кормления, и силы извержения. Это и есть различие между срыгиванием и рвотой. У маленького ребенка тошнота, предшествующая рвоте, проявляется беспокойством, высовыванием языка, чередованием покраснения и побледнения кожи лица. Часто cрыгивания наблюдаются и у здоровых детей, что может быть спровоцировано резкими перемещениями ребенка после приема пищи, укачиванием, неловким надавливанием на эпигастральную область. Срыгивание может быть признаком начала кишечной инфекции. Рвота у новорожденных может возникать в результате:

• заглатывания околоплодных вод и слизи;

• заглатывания воздуха (аэрофагия);

• внутричерепной родовой травмы;

• при адреногенитальном синдроме (недостаточности надпочечников);

• врожденной атрезии или стенозе пищевода;

• халазии и ахалазии пищевода;

• мекониальной непроходимости кишечника при муковисцидозе;

• врожденном гипертрофическом стенозе привратника желудка (рвота струей под давлением, «фонтаном»);

• аномалиях 12-перстной кишки (синдром Ледда).

Рвота у грудных детей может быть при: 1) спазме пищевода появляется во время кормления; 2) привычная рвота у неспокойных грудных детей в 5-6 месяцев, когда вводят прикорм, насильственном кормлении, перекармливании; 3) при воспалительных заболеваниях пищеварительной системы: диспепсии, энтероколите, выраженном кишечном токсикозе; 4) при воспалении верхних дыхательных путей (острый ринофарингит, аденоидит); 5) остром пиелонефрите; 6) непереносимости коровьего молока; 7) гипервитаминозе D; 8) инвагинациях, завороте, опухолях; 9) остром менингите; Рвота у детей младшего и старшего возраста возникает при:

• острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, коклюш и др.);

• при  заболеваниях пищеварительной системы: острые токсикоинфекции, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, вирусный гепатит, холангит, желчекаменная болезнь, остром панкреатите;

• заболеваниях мочевыделительной системы: пиелонефрит, гломерулонефрит. нефролитиаз;

• при острой гемолитической анемии, (кризе);

• сердечно-сосудистых заболеваниях (острый миокардит, пароксизмальная тахикардия);

• заболеваниях ЦНС: менингизм, менингоэнцефалит, синдром Уотерхауса-Фридрехсена, травмы головного мозга, опухоли мозга, мигрень;

• циклическая ацетонемическая рвота в дошкольном и младшем школьном возрасте на фоне ацидоза, накопления ацетоновых тел в крови и моче (запах ацетона изо рта);

• хирургических заболеваниях - аппендицит, перитонит, мезаденит (mesadenitis; позднелат. mesenterium - брыжейка + греч, aden железа + -itis - воспаление; син. мезентериальный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника.).

Регургитация - возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков (лат. приставка re- - обратное действие, + лат. gurgitare - наводнять) -- быстрое движение жидкостей или газов в направлении, противоположном нормальному, возникшее в полом мышечном органе в результате сокращения его стенки). Она часто наблюдается при гастроэзофагеальном  рефлюксе, при механическом или функциональном сужении пищевода (ахалазия). Руминация (лат. ruminatio - «пережевывание» от ruminare - «жевать жвачку») - многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Это может продолжаться  несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту. Дети это делают с видимым удовольствием, произвольно, засовывая пальцы глубоко в рот. Подобное явление бывает у детей умственно отсталых, с невропатической конституции, при явно недостаточной воспитательной работе. Тошнота - неприятное ощущение в надчревной области, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением. Возникает при:

• заболеваниях ЖКТ  - гастрите, глистных инвазиях;

• патологии головного мозга;

• интоксикации и др.

Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области. Наблюдается при:

• гиперацидном гастрите;

• гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите, вследствие забрасывания содержимого желудка в пищевод.

Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. У детей первых месяцев жизни отрыжка часто является признаком аэрофагии;

• при гипоацидном гастрите отрыжка сопровождается тухлым запахом;

• при гиперацидном гастрите и язвенной болезни - кислым запахом;

• отрыгиваемое горькое на вкус - при заболеваниях желчевыводящих путей.

Диарея (от греч. diarrhéo -- истекаю) - учащение числа дефекаций и разжижение кала от кашицеобразного до водянистого. Диарея может быть острой или хронической, неинфекционной и инфекционной. В первую очередь необходимо выяснить частоту дефекаций и осмотреть кал (консистенцию, запах, цвет, примеси, суточное количество каловых масс). Консистенция - стул может быть кашицеобразным (воды немного), жидким (среднее количество воды), водянистым (вода преобладает). Цвет:

• обычный (зависит от возраста);

• белый - холера;

• серо-глинистый - вирусный гепатит (болезнь Боткина);

• зеленый - дизентерия, сальмонеллез;

• цвет гороха - брюшной тиф;

• черный - кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок), такой стул называется мелена (melaena; греч. melaina nosos - черная болезнь, от melas, melanos - темный, черный).

   Примеси:

• свежая кровь красного цвета - из нижнего отдела кишечника;

• прожилки крови - дизентерия;

• слизь - энтероколит, дизентерия, сальмонеллез.

Суточное количество каловых масс:

•  полифекалия (значительное увеличение суточного количества испражнений) - характерный признак синдрома мальабсорбции  (нарушенного кишечного всасывания).

    Острая диарея у новорожденных и грудных детей неинфекционная:

• диспепсия у детей 1-го года жизни в результате погрешности в питании и дефекта ухода: перекорм, плохая гигиена, перегревание, неправильное отлучение от груди;

• парентеральная диспепсия при экстраэнтеральной патологии: понос при среднем отите, пневмонии, пиелонефрите, сепсисе;

• пищевая аллергия.

Инфекционные причины диареи: острые кишечные инфекции бактериальной или вирусной этиологии - дизентерия, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, кампилобактериоз, ротовирусная, энтеровирусная инфекции. Хроническая диарея у детей, причины:

• наследственная недостаточность лактозы (непереносимость молочного сахара в грудном или коровьем молоке);

• непереносимость белков коровьего молока;

• муковисцидоз, кишечная форма (вследствие наследственного дефицита панкреатических ферментов, нарушение усвоения белков и жиров);

• целиакия - непереносимость глютена - белка злаковых;

• дисбактериоз - уменьшение или полное исчезновение нормальной микрофлоры в кишечнике и увеличение числа условно-патогенной флоры вследствие перенесенных и хронических заболеваний ЖКТ, нарушениях питания, применения антибиотиков;

• СПИД проявляется хронической диареей, кандидозом ЖКТ.

Понос у детей младшего и старшего возраста: Причины инфекционные:

• вирусно-бактериальный энтерит (ЭКХО, Коксаки-вирус);

• сальмонеллез;

• брюшной тиф и паратифы;

• холера;

• пищевая токсикоинфекция;

• дизентерия амебная;

• ботулизм;

• туберкулез кишечника;

• лямблиоз.

Неинфекционные причины:

• гастроинтестинальная аллергия (на молоко, яйца, сыр, рыбу, цитрусовые и др.);

• неспецифический язвенный колит;

• острый панкреатит;

• эндокринные заболевания: адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма), сахарный диабет, гипертиреоз;

• хирургические заболевания: острый аппендицит, пневмококковый перитонит;

• эмоциональный понос у детей старшего возраста с лабильной вегетативной нервной системой при волнении и страхе;

• токсический понос (отравления ртутью, грибами, ХПН-азотемическая уремия).

Запор - уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождается затруднением) с выделением плотных каловых масс. Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие испражнений более суток, у старшего ребенка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением). Задержка стула на 1-2 дня может быть у грудных детей:

• на естественном вскармливании вследствие того, что материнское молоко не содержит шлаков и легко усваивается;

• при голодании, недостаточном количестве принимаемой пищи (гипогалактия у матери) или недостаточном сосании молока в связи с дефектами в полости рта (расщелина губы и неба);

• нерациональное питание (алиментарные запоры):

      а) употребление пищи бедной клетчаткой;       б) однообразная молочная диета (богатая белками);       в) малая по объему концентрированная пища, богатая белым хлебом. Запор у детей младшего и старшего школьного возраста:

• однообразное питание белковой пищей (яйца, мясо);

• малоподвижный образ жизни - гипокинезия;

• привычные запоры при частом подавлении акта дефекации;

• лекарственные запоры (прием висмута, больших доз кальция).

Различают запоры (дискинезии кишечника) гипермоторного (спастического), гипомоторного (атонического) типа и смешанные.  Причины гипермоторной дискинезии:

• кишечный дисбактериоз;

• гельминты;

• лямблиоз.

Причины дискинетических запоров гипомоторного типа обусловлены снижением  тонуса мышц кишечной стенки и наблюдаются при заболеваниях с общей мышечной гипотонией:

• рахит;

• болезнь Дауна;

• гипотиреоз, микседема;

• миопатии;

• гастро- и энтероптоз (опущение желудка и кишечника).

Органические запоры, причины:

• аномалии развития толстой кишки: а) долихосигма; б) болезнь Гиршпрунга (врожденный мегаколон); в) мегаректум; г) долихоколон;

• аномалии аноректальной области: атрезия прямой кишки.

Аппетит: плохой, снижен, отсутствует (анорексия), извращен. Нарушения аппетита могут быть как проявления заболеваний ЖКТ, так и клиническим признаком поражения других органов и систем. В неонатальном периоде нарушения аппетита проявляются отказом от кормления, вялостью во время сосания груди. У недоношенных детей могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы, что требует кормления через зонд в желудок (нет обоих рефлексов) или наполнение пищей ротовой полости (если сформирован акт глотания). Снижение аппетита или отсутствие его (анорексия) у новорожденных наблюдается:

• у недоношенных: с тяжелыми родовыми травмами, грубыми дефектами развития ЦНС, врожденными дефектами полости рта (расщелина губы и неба);

• с заболеваниями слизистой полости рта (стоматит);

• с дефектами соска у матери (плоский, маленький);

• при гипогалактии у матери.

В раннем возрасте аппетит снижается в результате погрешностей при вскармливании: 1) частые беспорядочные кормления; 2) одностороннее вскармливание (например, только молоком или только кашей); 3) насильственное кормление; 4) при острых расстройствах пищеварения (диспепсии, энтероколите); 5) при хронических расстройствах питания (гипотрофии); 6) при непереносимости коровьего молока - при непереносимости дисахаридов, - сахарозы и фруктозы - отказ от фруктов, сладостей и т.д. 7) все острые инфекции и фебрильные состояния сопровождаются отсутствием аппетита; 8) при анемиях; 9) при врожденном гипотиреозе; 10) при синдроме мальабсорбции - нарушении процесса всасывания. В дошкольном и раннем школьном возрасте отсутствие аппетита (чаще у мальчиков) встречается при: 1) нервно-артритическом диатезе, 2) глистных инвазиях. У детей старшего школьного возраста отказ от пищи наблюдается: 1) при любом остром инфекционном заболевании; 2) особенно при кишечных инфекциях; 3) эпидемическом гепатите; 4) хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь, хронический колит и др.); 5) нервная анорексия может наблюдаться у девочек в пубертатном периоде. Повышение аппетита наблюдается реже. Физиологическое повышение аппетита:

• у недоношенных детей в связи с большими потребностями роста;

• у здоровых детей в периоды усиленного физического развития: в 6-8 лет - первое вытяжение и в период полового созревания;

• у детей в стадии реконвалесценции после тяжелых острых инфекций.

Патологическое повышение аппетита вплоть до булимии наблюдается:

• у детей с тяжелыми поражениями головного мозга: у олигофренов, при опухолях головного мозга;

• сахарном диабете, опухоли поджелудочной железы;

• у детей, длительно получавших стероидные и анаболические гормоны, фтивазид и др.

Извращение, искажение аппетита - когда ребенок охотно ест непищевые вещества (мел, песок, землю, графит), возникает при недостатке в организме некоторых веществ (кальция, железа и др.), при анемии, при нарушении воспитания ребенка. Желудочно-кишечное кровотечение часто встречается в детском возрасте. Основные симптомы:

• постгеморрагическая анемия;

• кровавая рвота;

• дегтеобразный стул (мелена).

Интенсивные кровотечения сопровождаются бледностью кожных покровов, холодным потом, головокружением, тахикардией, падением АД, коллапсом, мельканием «мушек» перед глазами, заторможенностью, частым нитевидным пульсом. Возможны потеря сознания, коллапс, а в тяжелых случаях - развитие геморрагического шока. Для установления источника кровотечения и его причины существенную роль играют данные анамнеза. Указание в анамнезе на наличие кровавой рвоты свидетельствует о том, что источник кровотечения располагается в верхних отделах ЖКТ. Выделение алой крови из прямой кишки является признаком кровотечения из терминального отдела толстой кишки. При выяснении причины кровотечений следует помнить о возможной их взаимосвязи с приемом лекарственных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. При кровотечении из отделов пищеварительного тракта, расположенных выше желудка, наблюдается рвота светло-красной кровью. Рвота цвета кофейной гущи, коричнево-черная характерна для желудочного кровотечения. Она обусловлена присутствием в рвотных массах хлористоводородной кислоты, которая преобразует гемоглобин в гематин. Аналогичные рвотные массы возможны при дуоденальном и пищеводном кровотечении. Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови:

• алая кровь в виде капель выделяется при геморрое и анальных трещинах. Его диагностика не представляет трудностей. В этих случаях проводят осмотр и пальцевое исследование прямой кишки;

• прожилки красной крови в каловых массах свидетельствуют о поражении сигмовидной кишки;

• темно-красная кровь, перемешанная с калом, указывает на поражение проксимальных отделов толстой кишки;

• мелена характерна для поражения тонкой кишки.

У детей раннего возраста причиной красного стула может быть кишечная инвагинация - внедрение, вхождение одного участка кишечника в другой с обтурацией и непроходимостью (Рис.  ). При этом отмечается отхождение чистой кровавой массы или крови с примесью слизи.

Наличие болей в области живота, вздутие, мягкость живота, отсутствие повышения температуры, нарастание признаков интоксикации должны навести врача на мысль о кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании обнаруживается кровь, нередко и сам инвагинат. Большую помощь в установлении точного диагноза оказывают рентгенологические исследования, фиброколоноскопия, лабораторные, эндоскопические, радиологические и другие методы исследования.