Преимущества грудного молока

Достоверно доказано, что женское грудное молоко превосходит все заменители, в том числе детские питательные смеси промышленного производства. Женское молоко имеет ряд очень важных преимуществ по сравнению с молоком животного происхождения. В Украине наиболее часто используется при кормлении детей грудного возраста коровье молоко.

Таблица. Средний химический состав женского молока в сравнении с коровьим молоком (на 100 г продукта)

Элемент	Женское молоко	Коровье молоко
Пищевые вещества, г
Вода	87,5	87,3
Сухие вещества	12,0	12,4
Белок, всего	1,25	3,2
Казеин	0,5	2,7
Альбумин	0,75	0,5
Жиры	3,5	3,6
Углеводы -- лактоза	6,0-7,5	4,7-4,8
Зола	0,2	0/7
Витамины, мг
А	0,6	0,03
B-каротин	0,025-0,040	0,02
D	0,4-0,6 МЕ	0,00005
Е	*	0,09
С	*	1,50
В6	0,10	0,05
В12	0,0003	0,0004
РР	0,14-0,18	0,10
В2	0,030-0,180	0,15
В2	0,010-0,050	0,04
Биотин	0,0008	0,00032
Пантотеновая кислота	0,24	0,38
Фолацин	*	0,0005
Холин	*	23,6
Макроэлементы, мг
Калий	58.4	146
Кальций	33	120
Магний	4	14
Фосфор	15	90
Натрий	13,9	50
Сера	17	29
Хлор	45,5	110
Микроэлементы, мкг
Железо	150	67
Медь	40	12
Цинк	530	400
Энергоценность, кДж	284,5	259,3

Примечание.* -- нет данных.

Состав грудного молока не постоянен, а изменяется во время кормлений, в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации. 

Белки. В женском молоке общее количество белка почти в 2 раза меньше, чем в коровьем и его качественный состав также имеет значительные отличия. В состав грудного молока входит 18 белков, идентичных по структуре белкам сыворотки крови. Соотношение альбумина и казеиногена в грудном молоке составляет 3:2 (преобладает фракция альбуминов), в коровьем молоке - 1:4 (преобладает фракция казеиногена). Под влиянием соляной кислоты желудка казеиноген створаживается и превращается в казеин. Молекула казеина коровьего молока в 3 раза крупнее молекулы казеина грудного молока (соответственно 100 и 30 ммкн). Этим объясняется более легкое переваривание казеина грудного молока. Кроме того, благодаря биологической близости белков грудного молока к белкам сыворотки крови, около 30% белков грудного молока всасываются в неизмененном виде (без расщепления). Перевариваемость, полнота всасывания белков женского молока достигает 98-99%, для коровьего же молока эта цифра значительно меньше. Из белков грудного молока в наибольших количествах присутствуют альфа-лактальбумин и лактоферрин, которые представляют собой источник всех незаменимых аминокислот для грудного ребенка. В противоположность этому, главный белок, присутствующий в коровьем молоке (а значит и в детских питательных смесях), - это бета-лактоглобулин, который не содержится в грудном молоке и который может вызывать отрицательную антигенную реакцию при кормлении им грудных детей. В грудном молоке содержатся протеолитические ферменты, способствующие более легкому и быстрому перевариванию белков.

Жиры.  Почти 50% энергетической ценности грудного молока покрывается за счет жиров. Хотя количество жира в женском и коровьем молоке почти одинаково, по своему составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьего молока.  Основным компонентом жира грудного молока являются триглицериды. Коэффициент усвоения жира женского молока достигает 95%, а коровьего - 80-85%. В жировом компоненте грудного молока огромное значение имеют полиненасыщенные незаменимые жирные жирные кислоты (около 11%), которые не синтезируются в организме ребенка и обеспечивают более низкую точку плавления жира женского молока в отличие от коровьего молока. К ним относятся a-линоленовая кислота (омега 3) и линолевая (омега 6), превращающиеся в результате метаболизма в длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты - арахидоновую кислоту и докозагексаеновую кислоту. Синтез длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот у новорожденных протекает значительно медленнее, чем у взрослых из-за незрелости ферментативных систем ребенка. Вместе с тем, их функции очень важны и разнонаправлены. Они входят в  состав всех клеточных мембран, составляют 60% основных жирных кислот  фосфолипидов коры головного мозга, способствуют трансмембранному транспорту ионов, участвуют в формировании иммунитета, психомоторного и интеллектуального развития, зрительного анализатора, миелинизации нервных волокон, участвуют в становлении процессов электрогенеза в мышечной ткани сердца и в нервных клетках головного мозга. Более того, оптимальное соотношение этих кислот в женском молоке  при длительном, не менее года, грудном вскармливании ребенка, с возрастом становится фактором ранней профилактики атеросклероза. Наличие эссенциальных ненасыщенных жирных кислот значительно повышает процент усвояемости белков. При естественном вскармливании потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг веса, а при искусственном - в 2 раза больше. Кроме того, жиры являются регулятором насыщения ребенка, что объясняет их высокую концентрацию в молоке в конце кормления. Большое значение имеет высокая концентрация в жире женского молока фосфатидов (в зрелом молоке - 1,7%, в коровьем в пределах 0,049 - 0,058%). Фосфатиды обусловливают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает равномерную эвакуацию из желудка, более раннее и обильное поступление в кишечник желчи и более интенсивную резорбцию жира в верхних отделах тонкой кишки. Фосфатиды, среди которых основное место занимает лецитин, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме. Жир женского молока лучше расщепляется, всасывается и усваивается. Это обусловлено тем, что фермент липаза, содержащийся в женском молоке, принимает непосредственное участие в расщеплении жира в желудке ребенка. В коровьем молоке активность липазы значительно ниже, а при пастеризации или кипячении она полностью разрушается. Более высокая степень дисперсности жиров женского молока, в свою очередь, облегчает их эмульгирование и всасывание. Поэтому при естественном вскармливании переваривание жира и его усвоение происходят легче, чем при вскармливании детей коровьим молоком. А это уже важный фактор профилактики заболеваний печени и поджелудочной железы -- органов, на которые падает основная нагрузка по перевариванию жира. Содержащиеся в молоке жиры также являются носителями для поглощения жирорастворимых витаминов А, D, Е и К. 

Углеводы. В грудном  молоке содержание молочного сахара (лактозы) больше, чем в молоке животных. Кроме того, в женском молоке содержится b-лактоза, а в коровьем молоке - a-лактоза. b-лактоза грудного молока медленнее усваивается в тонком кишечнике, успевает дойти до толстого кишечника, где стимулирует рост лактобацилл и содействует развитию благоприятной микрофлоры. b-лактоза также стимулирует синтез витаминов группы В. В 1949 г. австрийские ученые Petuely F. и Kristen G. выделили из состава грудного молока вещество, активизирующее рост бифидобактерий, и, не зная его химического строения, определили его как «бифидус-фактор». Далее выяснилось, что «бифидус-фактор» имеет химическое строение углевода из группы дисахаридов, и ему дали другое (второе) название - лактулоза. В настоящее время общепринято считать, что классическим «бифидус-фактором» являются углеводы животного происхождения - олигосахариды, присутствующие исключительно в женском молоке. Олигосахариды (пребиотики) - субстрат для образования бифидо- и лактофлоры кишечника. Концентрация олигосахаридов в женском молоке составляет 8-12г/л.     Под воздействием олигосахаридов бифидогенность грудного молока в 40 раз выше молока животного происхождения. Олигосахариды попадают в кишечник в неизмененном виде, не разрушаясь пищеварительными ферментами. В кишечнике они служат субстратом для образования собственных бифидобактерий и лактобактерий. Олигосахарид лактоза, которой богато грудное молоко, наиболее активно метаболизируется лактобациллами и бифидобактериями, стимулируя их рост. Это способствует опережающему размножению бифидобактерий и их повышенному содержанию в кишечнике новорожденных при естественном вскармливании. При достаточном количестве олигосахаридов бифидо- и лактофлора интенсивно размножается, занимая доминирующее положение в биоценозе кишечника. Бифидо- и лактобактерии в результате своей жизнедеятельности выделяют короткоцепочечные жирные кислоты, снижающие pH кишечника, определяя этим размножение собственных бифидо и лактобактерий,  образующих непрерывную защитную биопленку на всей внутренней поверхности кишечника, Эту микрофлору называют индигенной (собственной, пристеночной) и губительной для условно патогенной и патогенной флоры. Нормальная микрофлора кишечника стимулирует синтез секреторного IgА и других неспецифических факторов за­щиты: лизоцима, интерферона, цитокинов, участвует  в синтезе витаминов: В1, В2, В6, В12, К, никотиновой, пантотеновой и фолиевой кислот, биотина, обладает холестеринснижающей активностью,  обеспечивает образование пищеварительных ферментов, влияет на нормальный синтез лактазы, улучшает процессы всасывания, влияет  на усвоение кальция, железа и витамина D. В женском молоке содержатся преимущественно дисахариды (лактоза), которые обладают в 2 раза большей энергетической ценностью, но такой же осмолярностью, как и моносахариды, содержащиеся в коровьем молоке. Жирные кислоты, которые выделяются бифидо- и лактофлорой в процессе жизнедеятельности улучшают трофику и состояние кишечного эпителия, стимулируя его фунуциональные способности к перевариванию и всасыванию, а также к выделению поверхностью кишечника защитного слоя муцина. Слой неповрежденного эпителия, покрытого муцином с растворенным в нем IgA, лизоцимом и интерферонами в сочетании  с индигенной бифидо- и лактофлорой на всем протяжении кишечника - это составные полноценного кишечного барьера, препятствующего проникновению во внутреннюю среду организма  патогенных микробов, потенциальных аллергенов, токсинов и т.п. Также в кишечный барьер входят лимфоидные структуры кишечника (одиночные лимфоидные клетки и их скопления-фолликулы, пейеровые бляшки), которые функционируют нормально при адекватно сформированной пристеночной микрофлоре. Укрепление кишечного барьера ведет к нормализации кровообращения в стенке кишечника, в результате чего лимфоидные клетки кишечника, в том числе и  пейеровые бляшки нормально функционируют и вырабатывают секреторный IgA (sIgA). Секреторный IgA - это основной, неспецифический защитный фактор всех слизистых оболочек, который эффективно нейтрализует вирусы, бактерии и их токсины. Увеличение sIgA в слизистой оболочке ЖКТ ведет к уменьшению заболеваемости кишечными инфекциями.Таким образом, с помощью олигосахаридов укрепляется иммунная система ребенка природным путем. У ребенка при грудном вскармливании снижается также риск возникновения инфекционных и аллергических заболеваний. 

Минеральный состав.  Количество минеральных солей в грудном молоке меньше, чем в молоке животного происхождения, что позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка на фоне относительно низкой экскреторной функции почек. Соотношение фосфора и кальция в женском молоке составляет 1:2, а в коровьем молоке - 1:1, что влияет на всасывание. Коэффициент усвоения кальция в грудном молоке составляет более 60%, а коровьего молока - всего лишь 20%, что имеет существенное значение для минерализации костной ткани. На это влияет также содержание витамина D: в грудном молоке его активность выше, чем в коровьем.  Женское молоко по сравнению с молоком животного происхождения  значительно богаче железом, цинком, медью (всего 18 жизненно важных и незаменимых микроэлементов). Одновременно и степень биодоступности этих элементов из женского молока выше, чем из коровьего. В женском молоке концентрация железа составляет 0,5 мг/л, а в молочных смесях на основе коровьего молока - 1,5 мг/л. Однако, степень его биодоступности (усвоения), соответственно 50% и 5%. Концентрации железа в грудном молоке не зависят от содержания железа в организме матери, и на них относительно мало влияет содержание железа в рационе питания матери. Низкие уровни гемоглобина или анемия у матери не являются противопоказанием для грудного вскармливания. Фактически потери железа из организма матери с молоком во время грудного вскармливания меньше, чем потери при менструации. Концентрация цинка в грудном молоке относительно низка, но он отличается высокой биологической доступностью и всасывается намного лучше, чем цинк, содержащийся в детских питательных смесях промышленного производства или в коровьем молоке. В грудном молоке содержится в 4 раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами развития в дальнейшем вегето-сосудистой дистонии с колебаниями артериального давления. На количество минералов, выделяемых в грудное молоко, практически не влияют ни их потребление матерью с пищей, ни запасы в материнском организме. Содержание же витаминов в грудном молоке (особенно водорастворимых) во многом зависит от их употребления с пищей. Витамин А имеет жизненно важное значение для роста и развития и дифференциации тканей, особенно эпителия желудочно-кишечного и дыхательного трактов. Грудное молоко, в особенности молозиво, является хорошим источником витамина А. У детей на грудном вскармливании редко бывают признаки недостаточности витамина А даже при малых дозах потребления матерью. Однако, в случае дефицита витамина А у матери у ребенка может проявляться субклинический гиповитаминоз. Содержание витамина D  у новорожденного зависит от степени содержания витамина D в организме матери. При недостаточности витамина D у матери во время беременности и лактации у новорожденного тоже будет низкая концентрация в плазме и низкий уровень запасов витамина D. 

Трудно переоценить иммунобиологическую роль женского молока. Давно известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании в несколько раз реже болеют инфекционными заболеваниями. В молозиве и женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций (к антигену сальмонелл, эшерихий, шигелл, холере, ротавирусам, энтеровирусам и др.), респираторных инфекций (грипп, реовирусная инфекция, гемофилюс инфлюэнца, хламидии, пневмококки и др.), к возбудителям вирусных заболеваний (вирус полиомиелита, цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, герпеса, краснухи), к бактериальным инфекциям. В женском молоке, и особенно молозиве, содержатся иммуноглобулины всех классов (IgA, M, G, D). В молозиве особенно значительно содержание IgA, на него приходится почти 90% всех иммуноглобулинов молозива и молока. В дальнейшем его количество снижается, однако увеличивается общее количество молока, поэтому ребенок получает достаточное количество IgA в сутки. Секреторный IgA, содержащийся в женском молоке, обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудочного содержимого, действию протеолитических ферментов, и поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, он обнаруживается в копрофильтратах. IgA очень чувствителен к нагреванию, поэтому если ребенок получает донорское молоко, он не обнаруживается. В первые недели лактации в женском молоке в значительном количестве присутствует лактоферрин (бактерицидный железосвязывающий белок), который активизирует фагоцитоз и связывает содержащееся в кишечнике ионизированное железо и тем самым блокирует новообразование бактериальной флоры. В дальнейшем его концентрация снижается, но остается достаточной в связи с повышением суточного количества молока и приближается к 1г в сутки. Он практически не разрушается в желудочно-кишечном тракте ребенка. В коровьем молоке содержание лактоферрина в 10 - 15 раз ниже. Считается общепринятым, что лактоферрин является ключевым фактором врожденного иммунитета млекопитающих (в том числе человека), а его присутствие в биологических жидкостях и слизистой (слюна, слезная жидкость, кровь, молоко) указывает на то, что этот белок входит в первую линию защиты организма млекопитающих против широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая, бактерии, вирусы и микрофлору. В женском молоке содержание лизоцима в 100 - 300 раз выше, чем в коровьем. Наряду со специфическими и неспецифическими факторами защиты, определяющими гуморальное звено иммунитета, в женском молоке обнаруживается большое количество различных клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и нейтрофилы), причем 70 - 80% этих клеток жизнеспособны и могут синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента C3, C4, лимфокины и стимулируют рост эпителия кишечника.

Регуляторная роль грудного молока связана с наличием в нем различных гормонов: гипоталамических рилизинг - гормонов,  гипофизарных, тиреоидных, стероидных, гормонов поджелудочной железы, простагландинов, факторов роста, (эпидермального, инсулиноподобного, нейроростового). Эти вещества обеспечивают: 1) постепенный переход от амниотрофного к лактотрофному питанию ребенка; 2) способствуют созреванию, в первую очередь, пищеварительного тракта ребенка; 3) предотвращают перегрузке гипоталамо-гипофизной системы новорожденного; 4) регулируют процессы ассимиляции и синтеза белка. Кроме того, в женском молоке содержатся более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока, что, по существу, способствует аутолизу женского молока и тем самым в условиях низкой секреторной способности органов пищеварения ребенка обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока. Молочные железыу кормящей материявляютсямощнейшимбарьером, крайне редко пропускающим болезнетворные микробы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка продукты. Токсичные вещества, например, диоксины, при неблагоприятной экологической обстановке могут попадать в женское молоко, но не установлены до сих пор такие отрицательные эффекты от них, которые бы перевешивали положительное воздействие грудного вскармливания на развитие ребенка. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном регионе. Существенным преимуществом грудного молока является и то, что ребенок получает его стерильным и в теплом виде, благодаря чему также облегчается усвоение пищевых веществ. При пастеризации даже грудного (донорского) молока в нем исчезают антитела, иммуноглобулины, разрушаются ферменты и бактерицидные вещества, уменьшается общее количество белка, изменяется соотношение белковых фракций. Грудное вскармливание во многом определяет наличие заболеваний в последующие периоды жизни ребенка. Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей, что связано, в основном, с белковым перекормом. 

Противопоказания и затруднения  при вскармливании ребенка грудью

К естественному вскармливанию в некоторых случаях могут быть препятствия и противопоказания.

Противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди со стороны матери являются:

• оперативное вмешательство в родах;

• тяжелые формы гестозов;

• массивные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;

• открытая форма туберкулеза (следует прервать кормление грудью, пока проводится лечение - по меньшей мере, двухнедельный курс химиотерапии);

•  состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;

• острые психические заболевания;

• злокачественные новообразования, проведение специфической полихимиотерапии;

• особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;

• при положительной серологической реакции на ВИЧ-инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:

• оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

• тяжелая асфиксия новорожденного;

• нарушение мозгового кровообращения II-III степени;

• глубокая недоношенность;

• тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).

Стойкими противопоказаниями к кормлению ребенка грудью являются врожденные нарушения метаболизма: галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «кленового сиропа», а также глубокая степень недоношенности с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов, синдром дыхательных расстройств, тяжелая степень родовой травмы с нарушением мозгового ровообращения (детей кормят сцеженным грудным молоком), гемолитическая болезнь новорожденных. Стойкими противопоказаниями к кормлению ребенка грудью со стороны матери являются все заболевания матери в стадии декомпенсации: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринная патология, заболевания крови, злокачественные новообразования, психические расстройства, ВИЧ-инфицированность. Временные (относительные) противопоказания со стороны здоровья матери могут быть: кесарево сечение (стадия постнаркозного сна), острые кишечные инфекции, сифилис, туберкулез (открытая форма), инфекционные заболевания - сыпной и возвратный тифы, сибирская язва, столбняк в остром периоде, гнойный мастит. При наличии Rh-конфликта матери и ребенка кормление материнским молоком начинается по исчезновению в нем резус-агглютининов. При заболевания матери острозаразными заболеваниями (тифы, рожистое воспаление, сепсис и др.) женщина сцеживает молоко, его стерилизуют и дают ребенку. При гриппе, ангине можно кормить ребенка из груди, но мама обязательно должна быть в маске. При гинекологических заболеваниях кормление грудным молоком продолжается, но необходимо строгое соблюдение гигиенических правил. При заболевании женщины сифилисом вопрос вскармливания решается в зависимости от времени заражения: если после 6-7 месяцев беременности - кормление запрещается; если раньше - кормить из груди можно. Если мать болеет туберкулезом, ребенка разобщают с ней на 1,5-2 месяца, но допускается кормление сцеженным стерилизованным молоком. Относительными противопоказаниями к кормлению ребенка из груди являются тяжелые заболевания матери, вопрос при этом решается в зависимости от состояния матери.

Зартуднения при вскармливании ребенка грудью. Со стороны ребенка:

• прогнатизм, незаращение твердого и мягкого неба (необходимо приспособиться или кормить ребенка сцеженным молоком с ложечки, через зонд);

• незаращение верхней губы - «заячья губа»;

• молочница;

• «ленивые сосуны»;

• аэрофагия, частые срыгивания;

• заложенность носа.

Со стороны матери:

• тугая грудь (застой молока - лактостаз); показано сцедить некоторое количество молока перед кормлением, сделать массаж молочной железы;

• неправильная форма соска (плоские, втянутые, остроконечные, плохо развитые); рекомендуется массаж соска, использование накладок особой треугольной формы (в виде «клеверного листа») для физиологического контакта носика ребенка с кожей матери;

• ссадины, трещины сосков;

• мастит гнойный;

• галакторея (истечение молока);

• новая беременность кормящей матери - обычно не отражается на лактации и составе молока, и до 5-6 месяцев беременности женщина может кормить ребенка грудью;

• гипогалактия (малое количество молока).

Определенные трудности могут возникнуть при кормлении близнецов. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка следует приложить к этой же груди для более полного ее опорожнения, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой кормили второго ребенка. Если при кормлении двойни у матери не хватает молока, дети нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока. Затруднения при вскармливании ребенка ни в коем случае не являются основанием для прекращения или полного отказа от грудного вскармливания. В этих случаях требуются приспособления (например, использование накладок на грудь) либо дополнительные усилия со стороны матери и медицинских работников для проведения адекватного вскармливания ребенка (кормление сцеженным молоком, лечение гипогалактии, мастита, массаж желез, сосков, определенный режим кормления). Кроме того, у многих женщин на протяжении первых трех месяцев после родов может развиться «лактационный криз» - кратковременное уменьшение объема лактации, обусловленное физиологической послеродовой гормональной перестройкой женского организма. Женщина ощущает снижение «прилива» молока, «пустую» грудь. В этот период нельзя начинать докармливать ребенка смесью, необходимо увеличить количество прикладываний к груди, оптимизировать режим дня, питания матери, увеличить количество употребляемой женщиной жидкости. Это состояние временное и при правильном поведении матери через несколько дней проходит. Иногда лактационные кризы могут возникать неоднократно.

На 3, 7 и 12 месяцах могут возникать «голодные кризы», обусловленные интенсивным ростом ребенка и превышением его потребностей в молоке над фактическим объемом лактации.