мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы в результате попадания крови матери (из трещин сосков) при кормлении грудью. Источником инфекции являются больные в острой стадии заболевания, прежде всего атипичными формами гепатита, больные хроническим гепатитом, носители вируса. Характерно отсутствие сезонности и периодических подъемов заболеваемости. Восприимчивость детей к вирусу гепатита В достаточно велика. Дети первого года жизни относятся к группе высокого риска неблагоприятного течения болезни.

Патогенез

ВГВ рассматривают как иммунологически опосредованную инфекцию. При ВГВ возбудитель внедряется в организм парентерально, что обеспечивает его прямой гематогенный занос в печень. После проникновения вируса через мембрану в гепатоцит вирусная ДНК освобождается от оболочки и транспортируется к ядру, в котором вирус реплицируется с помощью ДНКполимеразы. Затем все вирусные антигены кодируются и синтезируются в большом количестве с образованием полной частицы Дейна. НВV реплицируется всегда в избытке. Вирус гепатита В индуцирует образование клонов иммунокомпетентных лимфоцитов. Завершающим этапом является «киллерный» эффект с цитолизом инфицированных вирусосодержащих гепатоцитов. Такой иммунный ответ освобождает печеночные клетки от возбудителя, но ценой их гибели. Согласно вирусно-иммуногенетической концепции патогенеза ВГВ, особенности течения инфекционного процесса зависят от дозы, степени иммуногенности, инфекциозности вируса и силы иммунного ответа.

Классификация острого вирусного гепатита В

По клинической форме:

желтушная цитолитическая (типичная);

желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;

желтушная холестатическая (атипичная);

безжелтушная;

субклиническая;

инаппарантная.

По степени тяжести:

легкая;

средне-тяжелая;

тяжелая;

крайне тяжелая (фульминантная).

По длительности течения:

острое циклическое – до 3 месяцев; острое затяжное (прогредиентное) – 3-6 месяцев;

167

хроническое – более 6 месяцев.

Клиника

Длительность инкубационного периода до 26 недель, часто - 13–16 недель. Болезнь протекает тяжело, характеризуется наличием разнообразных типов и множественных форм инфекционного процесса, длительным периодом реконвалесценции, тенденцией к хронизации (табл. 6).

Таблица 6

Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита В

При остром ВГВ выражены явления нарастающей интоксикации, артралгии, период желтухи в меньшей степени приносит улучшение самочувствия. Отличительными признаками болезни на этой стадии являются сохраняющаяся циклическая лихорадка, тошнота, зуд кожи, симптомы поражения нервной системы. Гипербилирубинемия и ферментемия

168

характеризуется стойкостью и замедленной динамикой обратного развития. При ВГВ чаще бывают среднетяжелые и тяжелые формы, а злокачественные (гепатодистрофия) развивается исключительно при ВГВ.

Опорные признаки и специфическая диагностика острого ВГВ

1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg).

3.Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

4.Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров.

Серологическими маркерами репликации ВГВ являются: НВV ДНК,

ДНК-полимераза, HBeAg, анти-НВеIgM.

Серологическими маркерами интеграции ВГВ являются: HBsAg, анти-

НВс IgG, анти-НВе. Выявление HBsAg свидетельствует о текущей острой или хронической инфекции. О развитии иммунитета к вирусному ГВ судят по адекватному уровню анти-HBs (более 10 mME/мл), тогда как неспособность организма избавиться от HBsAg и продуцировать анти-HBs считается четким признаком того, что больной становится хроническим вирусоносителем. HBeAg в крови определяется в течение 2 недель от начала заболевания. Антитела к HBeAg появляются примерно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита, свидетельствуя либо о выздоровлении больного, либо о хронизации процесса. Появление анти-НВе сопровождается снижением активности инвазионной способности вируса и инфекциозности больного. Обнаружение в плазме крови HBeAg в течение более 10 недель свидетельствует о статусе вирусоносительства. Характерным маркером, отличающим больных, у которых острая фаза ВГВ и началась стадия выработки иммунитета, является присутствие анти-НВе и отсутствие HBsAg или анти-HBs.

Критерии оценки степени тяжести острого ВГВ

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре болезни, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью в 1–2 недели, небольшим увеличением печени (до 3 см из-под края реберной дуги), редко – селезенки. У детей в крови содержание общего билирубина не выше 80–100 мкмоль/л, активность ферментов повышена в 5-10

169

раз, протромбиновый индекс в норме.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией. Желтуха более интенсивная и продолжительная, 3–4 недели. Печень выступает из подреберья на 3–5 см. У детей уровень билирубинемии достигает 100-179 (210) мкмоль/л, активность ферментов повышена в 10-20 раз, снижен протромбиновый индекс (70–60%).

Тяжелая форма. Выражены симптомы интоксикации и желтуха. Длительность желтухи превышает 4 недели. Печень определяется из подреберья на 5 см и более. Отмечаются апатия, заторможенность, повторная рвота, у детей старшего возраста – брадикардия, у маленьких детей – тахикардия, геморрагические высыпания, носовые кровотечения, пастозность тканей, значительное снижение диуреза. Желтуха – интенсивная и сохраняется 3–4 недели. Уровень билирубинемии больше 170 мкмоль/л, иногда достигает 400 мкмоль/л, 1/3 этой величины составляет свободный билирубин; активность ферментов в 20 раз и более превышает норму, протромбиновый индекс падает до 40 %. Повышается содержание бета-липопротеидов (до 70–72 ЕД).

Злокачественная форма ОВГ (гепатодистрофия). В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья», болей в животе.

Вирусный гепатит В у детей первого года жизни

Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Преджелтушный период может укорачиваться до 2–3 дней. Его

проявления выражены менее отчетливо, чем у детей старшего возраста. Изменяется поведение ребенка, появляются частые срыгивания, отказ от груди, иногда рвота, понос, вялость, сонливость, субфебрильная температура тела, отсутствует прибавка веса. Катаральные явления наблюдаются редко, выражены слабо. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39ºС и даже 40ºС, которая держится 2-3 дня, иногда до появления желтухи. Отмечается несоответствие между тяжестью болезни и интенсивностью желтухи. У детей первого года жизни желтушность кожи менее интенсивна, чем у детей старшего возраста. В этом возрасте чаще выражен гепатолиенальный синдром, который сохраняется длительное время (свыше 30 дней), бывает геморрагический синдром, нередко возникают осложнения, связанные с наслоением вторичной флоры.

При диффузном массивном некрозе печени развивается острая печеночная недостаточность, кома, чаще в ранние сроки желтушного периода. Состояние ребенка резко ухудшается. Быстро уменьшаются размеры печени, край ее становится мягким, нарастают желтуха и интоксикация в сочетании с низкими показателями активности трансаминаз и протробинового индекса. Недостаточность печени проявляется вялостью, апатией, а иногда эйфорией, нарушением сна, анорексией, рвотой «кофейной гущей», олигурией. Затем

170

появляются мозговые явления (резкое возбуждение, двигательное беспокойство, бред, тремор рук, судороги). Больные мечутся в постели, теряют сознание, «печеночный» запах изо рта, нарастает тромбогеморрагический синдром, развивается отечноасцитический синдром, анурия. Температура тела повышенная. В крови нейтрофильный лейкоцитоз. Уровень билирубина в крови повышается до больших цифр, преобладает непрямой билирубин. Прогностически неблагоприятны билирубин - ферментная и билирубинбелковая диссоциация.

Гепатит у грудных детей возникает реже, чем у детей других возрастных групп; в большинстве случаев устанавливается ВГВ. У многих детей, заболевающих в первом полугодии жизни, выявляются трансплацентарное заражение и внутриутробные заболевания. Характерен гигантоклеточный гепатит. У детей первого года жизни вирусный гепатит протекает тяжело, нередко с развитием печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом, возможны также переходы в затяжное и хроническое течение. Частота тяжелых форм у детей первого года жизни колеблется от 31% до 48,2%. Причины тяжелого течения ВГВ у грудных детей объясняют наличием отягощенного преморбидного фона – недоношенность, родовые травмы, раннее искусственное вскармливание, сопутствующие заболевания, анатомофизиологические особенности детей этого возраста, быстрый рост тканей печени и тела ребенка и интенсивность метаболических процессов. В этом возрасте различают врожденный гепатит и постнатальный. Наиболее вероятно трансплацентарное заражение и внутриутробное заболевание вирусным гепатитом у детей первых трех месяцев жизни. Возможно, внутриутробная патология способствует появлению недоношенности и врожденных пороков, которые обычно служат причиной, способствующей заболеванию гепатитом. Наряду с этим закономерно предположение, что они могут быть не причиной, а уже следствием вирусной инфекции внутриутробного происхождения.

При заражении плода гепатит может возникать в разные сроки внутриутробного развития, и ребенок может рождаться с гепатитом в различные периоды его развития. Вполне допустимо наличие врожденного гепатита в виде безжелтушных и стертых форм. При врожденном (внутриутробном) гепатите дети могут рождаться уже с подострым или даже с хроническим процессом вплоть до сформировавшегося цирроза печени. В результате такого процесса происходит запустевание, дискомплексация, полное исчезновение внутрипеченочных протоков и развивается картина атрезии желчных путей.

Первая особенность гепатита у детей грудного возраста состоит в том, что заболевание чрезвычайно часто протекает как смешанная вирусномикробная инфекция, которая диагностируется при бактериологическом, иммунологическом и клиническом обследовании. Вторая особенность заключается в том, что у детей грудного возраста при госпитализации, в ряде случаев, выявляется не начало гепатита, а обострение латентно протекавшего процесса, в том числе и врожденного.

171

Наиболее постоянными симптомами врожденного гепатита являются: желтуха, изменение цвета мочи и кала, которые выявляются уже при рождении ребенка; геморрагический синдром в виде кровоизлияний в коже, небольших кровотечений из пупочных сосудов, кишечника, спленомегалия, при этом селезенка увеличена значительно и уплотнена. У всех детей увеличена печень, размеры увеличения колеблются до 5-6 см ниже реберной дуги и больше, печень уплотнена. Постоянно наблюдается срыгивание, снижение массы тела, иногда – асцит.

Симптомы интоксикации характеризуются монотонностью нарушений, отмечается вялость, сонливость, беспокойство, снижение аппетита, отсутствие нарастания массы тела. Часто рано присоединяются осложнения в виде пневмонии, ОРВИ и др. Эти дополнительные инфекции отрицательно влияют на репарацию печени.

У детей с циррозом печени желтушная окраска склер и кожи является очень яркой, с зеленоватым оттенком. В динамике заболевания нарастает интоксикация и геморрагический синдром. Печень очень плотная, резко выступает из-под края реберной дуги, имеется спленомегалия. Возникают симптомы портальной гипертензии в виде телеангиэктазии – сосудистых «паучков», асцита, расширенных вен на передней брюшной стенке. Определяется пастозность кожных покровов, дистрофия, выраженная (высокая) гипербилирубинемия, активность АЛТ умеренно повышена, тимоловая проба и содержание протромбина значительно снижены. Это дает основание характеризовать врожденный гепатит, как тяжелое заболевание, с затяжным течением, частым переходом в хронические формы и развитием цирроза.

Приобретенный гепатит у детей грудного возраста протекает наиболее тяжело. Преджелтушный период обычно короткий (3-5 дней и менее), а его клинические проявления неотчетливы, а кроме того, часто как бы отсутствует, и болезнь начинается с желтухи. Наиболее частыми симптомами преджелтушного периода являются: ухудшение аппетита, срыгивание, рвота, нарастающая вялость, нередко диарея стафилококковой этиологии, колиинфекция. Нередко гепатит начинается остро, температура повышается до 3839°С и больше, иногда с не резко выраженными симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Очень часто имеются изменения цвета мочи и кала, наступающие за 1-2 дня до желтухи, которые иногда бывают единственными симптомами преджелтушного периода.

Желтушный период у грудных детей продолжается 30-40 дней, характеризуется выраженной гипербилирубинемией с холестазом. Длительно наблюдается значительное увеличение размеров и плотности печени. Почти у всех детей увеличена селезенка, у многих из них изменения селезенки держатся значительно дольше, чем печени, что вызвано, по-видимому, продолжительным течением гепатита. Темная моча держится до 10 дней, обесцвеченный кал – 1014 дней, кожа и склеры окрашиваются интенсивно, интенсивность окрашивания не соответствует увеличению размеров печени и тяжести общего состояния больного. Характерной особенностью желтушного периода при

172

тяжелых формах ВГВ является наличие геморрагического диатеза в виде точечных кровоизлияний, кровоподтеков на месте инъекций и даже небольших кровотечений.

Острый вирусный гепатит С (ОВГС) – инфекционное заболевание,

вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях проявляющееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология и патогенез

Вирус гепатита С относится к роду Flaviviridae семейства Togavirus. Вирус содержит одноцепочечную РНК и имеет липоидный суперкапсид. Размеры вируса 32 нм. В настоящее время известно от 6 до 11 генотипов ВГС и около 100 субтипов. Между 3-м и 5-м нетранслируемыми концевыми областями вирусного генома имеется 3 структурных и 7 неструктурных белков. Структурные белки – сердцевинный core-регион (р22) (нуклеокапсид) и два оболочечных гликопротеина Е1 и Е2 (суперкапсид), неструктурные гены NS (NS1, NS2, NS3, NS4а, NS4b, NS5а, NS5d) – ферменты, участвующие в репликации вируса.

Специфическая диагностика ГС основана на обнаружении анти-HCV и HCV-PHK с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Показано, что антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 недель от момента инфицирования или через 15 недель от начала гепатита. У некоторых больных для образования антител требуется около года. У 15% больных с доказанным ГС антитела не образуются вообще. Антитела длительно персистируют в организме и требуется до 4-х лет для их исчезновения после ликвидации вируса. Отсутствие антител к HCV не исключает диагноз ГС.

Отличительной особенностью вируса ГС является способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции – в 50-80%. Основное значение придается изменчивости вируса с образованием множества одновременно существующих иммунологически различающихся антигенных вариантов - квазиштамов, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Квазиштамы HCV имеют важное биологическое значение: их гетерогенность может определять тяжесть течения гепатита; формирование интерферонорезистентных квазиштамов приводит к неэффективности противовирусной терапии. Образующиеся вируснейтрализующие антитела являются высокоспецифичными и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что также создает условия для «иммунологического ускользания» и не исключает повторного инфицирования. Низкий уровень виремии, свойственный HCV инфекции, способствует недостаточной стимуляции иммунного ответа. Вирус оказывает прямое цитопатическое действие на ткани печени, может реплицироваться вне печени

173

– в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции. Обнаружение в крови HCV РНК в течение 6 месяцев свидетельствует о наличии хронического гепатита. Интеграции в гепатоцитах у данного вируса не бывает.

Вмире наиболее распространены генотипы 1а, 1b, 2a, 2b, 3a.

ВДонецком регионе преобладает генотип 1b, реже встречается генотип

3а.

Клиника острого ВГС

Инкубационный период от 3 недель до 4 месяцев, в среднем - 2-3 месяца. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

Преджелтушный период – 4-7 суток, у отдельных больных - до 3 недель, однако, в 80-90% случаев при остром ВГС желтуха не возникает. Заболевание характеризуется постепенным началом болезни.

Основными симптомами и синдромами данного периода являются: интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, катаральный, диспептический, смешанный (диспептический+катаральный), артралгический. Однако все симптомы выявлены слабо. У детей чаще всего регистрируется астеновегетативный и диспептический синдромы.

При диспептическом синдроме отмечается снижение аппетита до полного отсутствия, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны 1-2-х кратная рвоты.

Период паренхиматозного гепатита (желтушного) начинается с появления желтухи, симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются, клинические проявления ограничиваются вялостью, слабостью, снижением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечается выраженная гепатомегалия, чаще всего, без сочетанного увеличения селезенки.

Ведущие симптомы и синдромы этого периода – клинические: интоксикация, желтушность кожи и слизистых, гепатомегалия, спленомегалия, холурия, ахолия; лабораторные: цитолиз печеночных клеток (повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ, сывороточного железа), желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале), холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции).

Опорные признаки и специфическая диагностика острого ВГС

1.Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГС).

2.Клинические (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление диспептического синдрома, желтушности

174