1.4. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Неотложная помощь

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) – заболевание верхних дыхательных путей, при котором ведущая роль принадлежит вирусам с локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани, и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем и шумным (стенотическим) дыханием.

Эпидемиология

В отечественной практической медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко обозначает сущность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, лающий кашель, осиплость голоса). ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%) и детей раннего возраста – от 6-ти месяцев до 3-х лет (15,5-34,0%). Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета, короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани, высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки, гипервозбудимость мышцаддукторов, замыкающих голосовую щель, функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию сужения (стеноза) гортани. Неблагоприятными фоновыми факторами являются аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатикогипопластический диатезы), лекарственная аллергия, врожденный стридор, паратрофия, родовая травма, роды путем кесарева сечения, поствакцинальный период, сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ, искусственная вентиляция легких в период новорожденности, загрязненный воздух (в том числе, пассивное курение). В первые месяцы жизни круп встречается исключительно редко из-за плацентарной пассивной передачи ребенку материнских вирусспецифических иммуноглобулинов.

Диагностика острого стенозирующего ларинготрахеита:

•дисфония, грубый «лающий» кашель;

•стенотическое (затрудненное на вдохе) дыхание – инспираторная одышка;

•участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

•признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III

иIV степени – брадикардия);

•нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);

37

•чаще развивается во время сна, когда ребенок занимает горизонтальное положение, что приводит к усилению отека, ухудшению откашливания и развитию рефлекторного спазма;

•температура тела в первые часы болезни может оставаться в пределах нормы;

•высокая лихорадка характерна для гриппа.

Клиническая картина ОСЛТ

Клинические проявления зависят от степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Стеноз I степени – осиплый голос, грубый, лающий кашель, умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возникающий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка отсутствует.

Стеноз II степени – учащается лающий кашель, одышка при беспокойстве и в покое сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, пероральный цианоз не исчезает в покое, тахикардия, беспокойство.

Стеноз III степени – резкое ухудшение состояния больного, голова запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на расстоянии, с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Ребенок покрывается холодным потом.

Стеноз IV степени – нарушение витальных функций, развитие гипоксической комы и полная асфиксия.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Westley (Приложение 1).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией, эпиглотитом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи, врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом.

Лечение

1.В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляцонный глюкокортикоид будесонид – пульмикорт суспензия для ингаляций в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 мин через небулайзер компрессорного типа.

2.В случае неэффективности (либо невозможности проведения вследствие беспокойства ребенка) ингаляций суспензии будесонида через небулайзер и прогрессировании стеноза показано внутримышечное введение дексаметазона из расчета 0,6 мг/кг. При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона).

3.Эффективно ингаляционное применение эпинефрина (адреналина) в дополнение к дексаметазону. Ингаляции проводят каждые 15-

38

20 мин по 0,1%–0,1–0,2 мл/кг (не более 5 мл!) на одну ингаляцию, разводят в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида, не более трех ингаляций через небулайзер.

4.При декомпенсированном стенозе показаны назотрахеальная интубация термопластической трубкой значительно меньшего диаметра, чем нужно ребенку по возрасту, или коникотомия (трахеостомия).

5.Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со стенозом гортани II‒IV степени необходимо проводить оксигенотерапию.

6.Обязательным условием для лечения ребенка с ОСЛТ является доступ свежего воздуха, увлажнение воздуха, комфортное положение для ребенка, эмоциональный и психический покой, «отвлекающие» процедуры (горячие ножные ванны).

7.По показаниям – жаропонижающая терапия.

8.Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия.

Алгоритм оказания неотложной помощи детям с ОСЛТ

Стеноз I степени (3–5 баллов):

•частое теплое щелочное питье;

•проведение ингаляции суспензии будесонида из расчета 0,5 мг/доза через компрессорный небулайзер;

•в отсутствии небулайзера – дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2–4 мг/кг внутрь;

•оценка состояния каждые 1–2 ч, при наличии стеноза гортани - повторение дозы будесонида, но не более 2 мг/сут.;

•госпитализация - при отсутствии положительной динамики.

Стеноз II степени (6–7 баллов):

•ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе от 1 до 2 мг одномоментно или через 30 мин;

•дексаметазон - 0,6 мг/кг внутривенно;

•врачебное наблюдение больного через 3 часа;

•госпитализация обязательна.

Стеноз III степени (8–9 баллов):

•оксиненотерапия;

•адреналин через небулайзер 0,1% 4 мл (не разводить!), в качестве газа-носителя - использовать кислород;

•будесонид через небулайзер 2 мг и дексаметазон 0,7 мг/кг или преднизолон в дозе 5‒7 мг/кг внутривенно – сочетано;

•экстренная госпитализация – в положении сидя, при необходимости

–интубация трахеи;

•готовность к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР);

•вызов специализированной реанимационной бригады СМП.

Стеноз IV степени (более 9 баллов):

•интубация трахеи;

39

•при невозможности интубации трахеи – проведение коникотомии после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса возможно использование 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно из расчета 0,4 мл/кг);

•во время медицинской эвакуации – поддерживание гемодинамики инфузионной терапией, атропинизацией при брадикардии;

•госпитализация ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые могут его успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).

•госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. При возникновении повторных, рецидивирующих эпизодов ОСЛТ у

детей с атопическим гено- и фенотипом в терапию включают H1гистаминолитик 2-го поколения. При лихорадке – парацетамол в дозе 10‒15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен в разовой дозе 5‒10 мг/кг детям старше 1 года, метамизол натрия (анальгин) 50% р-р из расчета 0,1 мл на год жизни (10 мг/кг) и 2% р-р хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1–0,15 мл на год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года жизни.

Ситуационные задачи

1.1. Ребенок 3 месяцев поступил из семьи, где был случай ОРВИ. Болен в течение трех дней: повышение температуры до 37,3°С, анорексия, учащение дыхания. В день поступления температура 36,9°С. Вялый, бледный, крылья носа напряжены, пероральный цианоз, одышка смешанного типа (преимущественно экспираторная), влажный кашель, зев гиперемирован, в легких жесткое дыхание, множество крепитирующих хрипов, дыхание – 84 в мин. Тоны сердца приглушены, пульс – 148 уд. в мин.

Анализ крови: Лц – 9,6х109/л, Э – 1%, П – 4%, С – 48%, Л – 39%, М – 8%,

СОЭ – 18мм/ч.

1. О каком наиболее вероятном заболевании можно думать?

2. Какие дополнительные данные необходимо иметь для обоснования диагноза?

3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

4. Сформулируйте окончательный диагноз.

5. Назначьте лечение.

1.2. Больная Д., 2 года 3 месяца, заболела остро с повышения температуры тела до 38,7°С, грубого кашля, затрудненного дыхания, осиплости голоса. При поступлении в первый день болезни температура 37,8°С, раздражительна, кожные покровы бледные, влажные, на щеках гиперемия, катаральный конъюнктивит, из носа серозное выделение, зев гиперемирован, влажный, шейные лимфоузлы не увеличены, дыхание шумное с втяжением податливых мест. Голос сиплый, дыхание – 56 в мин, перкуторно – тимпанический оттенок легочного звука, аускультативно – жесткое дыхание,

40

сухие хрипы, пульс – 156 уд. в мин. Со стороны других органов и систем изменений нет.

Анализ крови: Лц – 4,3х109/л, Э – 2%, П – 1%, С – 30%, Л – 62%, М – 5%,

СОЭ – 12 мм/ч.

1.Выделите ведущие клинические синдромы заболевания.

2.Назовите результаты лабораторных исследований, которые подтверждают предварительный диагноз.

3.Назовите заболевания, с которыми нужно дифференцировать.

4.Сформулируйте окончательный диагноз.

5.Назовите возможные осложнения болезни.

1.3. Люда П., 4 года, заболела остро с повышения температуры до 39,8°С, судорожных подергиваний мышц лица, рук, потери сознания, тонических судорог с резкой бледностью кожных покровов, пеной изо рта.

Объективно: температура - 39,5°С, дыхание – 26 в 1 мин, пульс – 130 в 1 мин, состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные, в зеве – гиперемия слизистой с цианотичным оттенком, слизистая полости рта сухая, язык обложен белым налетом, тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке в Vточке, в легких везикулярное дыхание, перкуторно – легочной звук, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены, физиологические отправления в норме, менингеальные симптомы отрицательные, очаговых поражений нервной системы не выявлено.

1.Выделите ведущие клинические синдромы.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3.Дополнительные методы обследования.

4.Сформулируйте окончательный диагноз.

5.Этиотропная и патогенетическая терапия.

1.4. Оксана Ц., 13 лет, заболела остро с появления головной боли и боли в глазных яблоках, за грудиной, болезненного кашля, повышения температуры до 39,6°С, сонливости, АД - 120/80 мм рт.ст., пульс – 75 уд. в минуту.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, но на вопросы отвечает замедленно, общая мышечная вялость, адинамия, кожные покровы бледные, на лице – точечные геморрагии, катаральный конъюнктивит, склерит. Зев гиперемирован; с цианотичным оттенком, отечен, язык обложен налетом, влажный, дыхание - 26 в минуту, в лёгких жесткое дыхание, хрипы не прослушиваются, перкуторно – легочной звук. Тоны сердца приглушены, чистые, ритмичные, пульс – 75 уд. в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка обычных пальпаторных свойств, менингеальных симптомов и очаговых поражений нервной системы не выявлено, стул и мочеиспускание в норме.

1.Оцените жалобы больной при поступлении.

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3.Назначьте дополнительное обследование.

4.Ваш окончательный диагноз?

41

5.Каков патогенез появления геморрагической сыпи?

1.5. Ребенок 8 месяцев, заболел остро с повышения температуры до 38,8°С, кашля, затруднения носового дыхания и повышенного отделяемого из носоглотки, гиперемии зева и задней стенки глотки, слезотечения, отечности век, гиперемии и гипертрофии подслизистых фолликулов конъюнктив, увеличении шейных лимфоузлов. На основании вышеперечисленных признаков был установлен диагноз острой респираторной вирусной инфекции.

Проведено лечение – постановкой горчичников, антигистаминными препаратами, жаропонижающими средствами и витаминами. На 4-е сутки температура вновь повысилась до 39,9°С, ребенок стал раздражительным, беспокойным, кашель чистый, навязчивый. Появился пероральный цианоз, втяжения податливых мест грудной клетки, справа у угла лопатки – влажные хрипы.

1.Выделите основные синдромы заболевания.

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

3.Сформулируйте окончательный диагноз.

4.Какие в связи с ухудшением состояния необходимо провести дополнительные исследования?

5.Какие изменения в терапии целесообразно произвести?

42