навыки в фак хирургии

4. Затем наносит на палец смазку и с осторожностью вводит в анальный канал указательный палец, смазанный вазелином. Больной должен «потужиться», а во время исследования расслабиться максимально. Ногтевая фаланга пальца, введенного в кишку, должна скользить по слизистой оболочке в пределах полуокружности, потом поочередно нужно обследовать остальные стороны кишки.

Рис. Пальцевое ректальное исследование (Коленно-локтевое положение)

Сразу же следует обратить внимание на тонус сфинктера, силу сжатия введенного пальца и высоту стояния сжимающего кольца.

Тщательно и методично обследуют стенку анального канала по всей окружности (на предмет наличия или отсутствия утолщений, складок, рубцов, язв, инфильтратов, трещин, свищей, гипертрофированных геморроидальных узлов, полиповидных разрастаний, а также опухоли). Найденным образованиям должны быть даны точные координаты по условному циферблату и высоте залегания по отношению к кожно-анальной линии.

5.Одновременно у мужчин следует выяснить состояние купферовых желез путем прощупывания двумя пальцами зоны кпереди от ануса - указательным пальцем изнутри кишки и первым пальцем, положенным на промежность.

6.- Через переднюю стенку кишки у мужчин прощупывается предстательная железа, величина которой зависит от возраста обследуемого.

Изменения ее конфигурации и размеров, а также повышенная чувствительность могут быть вызваны патологическими процессами в ней (простатит, гипертрофия, опухоль).

51

Рис. Пальпаторное исследование предстательной железы через прямую кишку

Оценка состояния предстательной железы включает проведение пальцевого трансректального исследования. Осмотр проводится в положении больного на боку или в коленно-локтевом положении. Для исключения заболеваний прямой кишки следует пальпировать не только предстательную железу, но и внутреннюю поверхность rectum.

Определяют величину простаты. Нормальная предстательная железа имеет размеры 2,5-4,5 см в поперечном направлении и 2,5-3,5 см - в продольном, эластическую консистенцию. Посередине железы определяется бороздка, разделяющая ее на симметричные доли. При исследовании простаты оценивают также смещаемость над ней слизистой оболочки прямой кишки, наличие или отсутствие в предстательной железе плотных узлов, очагов флюктуации, инфильтратов в окружающих тканях. Наиболее частой причиной увеличения предстательной железы является доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты, при которой определяется увеличение железы в размерах, сглаженность срединной междолевой бороздки с последующим ее исчезновением. При раке простаты определяется один или несколько плотных узлов преимущественно в периферических ее отделах.

При остром простатите железа увеличена, резко болезненна. При абсцессе простаты возможно наличие очагов флюктуации. При хроническом воспалительном процессе предстательная железа незначительно увеличена в размере, имеет неравномерную консистенцию.

Семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать достаточно редко (при их воспалении или увеличении в результате обструкции выводных протоков). Пальпаторно оценивают их величину, границы, болезненность и консистенцию.

7. - У женщин через переднюю стенку кишки прощупывается шейка матки. В норме смещение шейки матки безболезненно. При появлении болевых ощущений возможно предположить наличие острого воспаления придатков матки (симптом Промтова).

52

Рис. Пальцевое ректальное исследование: указательный палец правой руки врача введен в прямую кишку больной

8. - Следует выяснить состояние стенок таза, наличие или отсутствие инфильтратов, степень их плотности и мобильности. Если прощупывается опухоль, то всегда, если это возможно, нужно «обойти» ее вокруг, выяснить форму, консистенцию, подвижность и связь со стенками таза или расположенными рядом органами (матка и влагалище у женщин, предстательная железа у мужчин).

9.- Исследование заканчивают осмотром перчатки на наличие следов крови, гноя, слизи.

Противопоказания.

53

Практически не существует.

В связи с выраженным болевым симптомом, обусловленным ущемлением или тромбозом геморроидальных узлов, исследование проводится под эпидурально-сакральной анестезией.

Осложнения: Практически не бывает.

54

Торакоцентез. Дренирование плевральной полости.

Показания:

торакоскопия,торакоскопические манипуляции,

введение дренажа в плевральную полость o при эмпиеме плевры,

o пневмоторакс, o гемоторакс,

o абсцесс легкого.

Принадлежности:

1. троакар,

2. шприц 20 мл с иглой,

3. иглы длиной 1015 см,

4. 0,25-0,5% раствор новокаина,

5. скальпель,

6. шовный материал,

7. иглодержатель,

8. полихлорвиниловые трубки,

9. катетер 16 калибра,

10. проводник,

11. антисептик.

Техника.

При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во ІІ-ІІІ межреберье по передней поверхности груди пункционным

1.Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика

2.Производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу

располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра.

3.Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя.

55

4. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания» свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

5.Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм).

6.После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже.

7.К катетеру присоединяется аспирационная установка. Для этого можно использовать электрические, водоструйные отсосы, а также трехампульную систему Субботина-Пертеса, которая действует по принципу сообщающихся сосудов. Первая ампула, присоединенная к дренажной трубке служит для сбора жидкости, вьщеленной из плевральной полости, две другие - создают отрицательное давление в аспирационной системе, которое должно составлять 0,98-1,5 кПа (100-150 мм водн.ст.).

8.Высокое разряжение способствует быстрому

иполному расправлению легкого и является хорошей профилактикой осложнений, в частности, эмпиемы плевры.

9.Если нельзя наладить активную аспирацию или она малоэффективна изза клапанного пневмоторакса, применяют дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау.

a. После введения катетера в плевральную полость по описанной выше методике, периферический конец дренажа соединяют с длинной ПХВ-трубкой, а на ее свободный конец надевают палец от резиновой перчатки с прорезью и образовавшийся клапан опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

56

При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить через VI-VII межреберье (угол лопатки находится на уровне VII межреберья). Вертикальным ориентиром является середина расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями.

При ограниченной плевральной полости или абсцессе легкого, место торакоцентеза (дренирования плевральной полости) определяется перкуторно и рентгенологически.

57

Положение больного

Сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик на уровне плечевого пояса.

Лежа на здоровом боку, под который подложен валик, чтобы межреберные промежутки стали шире.

Если торакоцентез выполняется спереди, больного укладывают на спину. При явлениях дыхательной недостаточности манипуляции можно

производить в положении больного полусидя.

58

.

Рис. Дренирование плевральной полости при гидротораксе

59

Осложнения и их лечение.

Неадекватное расположение дренажа. Иногда дренажная трубка может попадать в междолевую борозду.

Необходимо удалить дренаж и поставить его заново.

Кровотечение или повреждение легкого.

Необходимо контролировать количество и вид отделяемого по дренажу, а также осуществлять рентгенологический контроль грудной полости каждые 2 часа.

Если отмечается нестабильная гемодинамика или по дренажу выделилось более 300 мл крови за час, следует выполнить

торакотомию.

Нарушение ритма сердца.

Следует подтянуть дренаж на 1-3 см.

При сохранении аритмии следует удалить дренаж и ввести его повторно в другом месте. Параллельно с этим проводится антиаритмическая фармакотерапия.

Пневмоторакс.

Необходимо убедиться в отсутствии обструкции дренажной системы.

Проверить отсутствие дефектов в дренажной и аспирационной системах. Если после пережатия дренажа у грудной стенки обнаруживаются пузырьки воздуха в закрытой водной системе, следует заменить аспирационную систему и произвести рентгенологическое исследование грудной клетки через 4 часа.

При обнаружении воздуха в плевральной полости, необходимо создать более высокое разряжение в аспирационной системе.

Если и это не дает эффекта, необходимо ввести второй дренаж с использованием переднего доступа.

60