Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). При этом язвы двенадцатиперстной кишки встречаются практически в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Двойная локализация язвы наблюдается у 4-12% больных. В последние годы отмечается четкая тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, однако при этом регистрируется увеличение частоты язвенных кровотечений, что обусловлено увеличением частоты приема населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием.

Следует подчеркнуть, что, как и хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является мультифакторным заболеванием, в развитии которого может играть роль целый ряд причин. Эти причины правильнее всего называть факторами агресиии и, как правило, именно одновременное воздействие сразу нескольких из них угрожает возникновением язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (нарушение равновесия между факторами агрессии и факторами защиты – весы Шея).

Факторы агрессии:

- алиментарные погрешности: нарушение режима питания, неполноценность ежедневного рациона, пищевая интолерантность (непереносимость отдельных продуктов), пристрастие к продуктам, механически и химически раздражающим слизистую оболочку желудка; некачественное пережевывание пищи (например, на фоне наличия дефектов жевательного аппарата);

- наследственная предрасположенность: генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, сочетающееся с гиперактивностью его секреторного аппарата, гиперчувствительностью обкладочных клеток желудка к гастрину и гистамину, повышением выработки пепсиногена-1, особенностями микроциркуляции и моторики в гастродуоденальной зоне, дефицитом выработки иммуноглобулина А;

- продолжительный или бесконтрольный прием лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным действием на слизистую оболочку желудка двенадцатиперстной кишки: нестероидных противовоспалительных средств (прежде всего, салицилаты), глюкокортикостероидов, некоторых антибиотиков (клиндамицин, эритромицин, тетрациклиновый ряд – особенно доксициклин), цитостатиков, производных раувольфии (резерпин), кофеина, колхицина, хлористого калия, солей железа и др.;

- табакокурение, злоупотребление алкоголем;

- инфицирование Helicobacter pylori (у больных с дуоденальной язвой Helicobacter pylori выделяют из биоптатов антрального отдела слизистой оболочки желудка в 80-100% случаев, а с язвой желудка – в 50–70%);

- психо-эмоциональный стресс, нервно-психическое воздействие (возникающие в период стрессорных ситуаций нарушения нервной регуляции, сопровождающиеся холинергическими и адренергическими сдвигами, служат основой неадекватного действия и взаимодействия различных функциональных регуляторных систем организма, приводящих к ослаблению местных и общих механизмов защиты и формированию патогенетических реакций);

- расстройства микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны;

- дисбактериоз гастродуоденальной зоны;

- производственные вредности: физическая перегрузка, работа, связанная с выраженной вибрацией, в горячих цехах, контакты с парами щелочей и кислот, заглатывание со слюной частиц обработки металлов, ядохимикатов и др.

- наличие другой гастроэнтерологической патологии, которая часто сопутствует язвенной болезни. В этом плане особого внимания заслуживает вопрос о взаимосвязи язвенной болезни и хронического гастрита, а также имеющийся пилороспазм, стаз пищевого химуса, замедление эвакуации и дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, ослабляющих защитный слизистый барьер. При дуоденальных язвах может иметь место закисление пилородуоденальной среды, связанное с гастродуоденальной дисмоторикой, снижением нейтрализации кислого содержимого желудка щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки. Не менее важной функциональной системой, нарушение деятельности которой влияет на развитие и особенности течения язвенной болезни, является поджелудочная железа. Доказано, что панкреатический сок, содержащий гидрокарбонаты, нейтрализует соляную кислоту, поступающую в двенадцатиперстную кишку, а ее ферменты и гормоны (альфа-амилаза, липаза, трипсин, химотрипсин, инсулин, глюкагон, соматостатин) не только способствуют всасыванию и утилизации белков, жиров и углеводов, но и оказывают существенное влияние на регуляцию секреторной и моторной функций желудка, состояние щелочно-кислотного равновесия и процессов репарации, в том числе и в гастродуоденальной зоне;

- заболевания и травмы различных отделов нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, опухоли мозжечка, продолговатого мозга, и грудного отдела спинного мозга;

- эндокринологическая патология: синдром Золлингера-Эллисона – клинический синдром, обусловленный гипергастринемией, ассоциированной с эктопической продукцией гастрина гастрин-продуцирующей опухолью островкового аппарата поджелудочной железы – гастриномой), заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гиперфункцией и др.

Патогенез

Необходимо отметить, что выделение основных и предрасполагающих этиологических факторов язвенной болезни – весьма трудная задача. Именно поэтому данную патологию следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание. Такая точка зрения подтверждается тем, что язвенная болезнь чаще развивается у мужчин в молодом возрасте, нередко у лиц с отягощенной наследственностью, не соблюдающих режим питания, имеющих вредные привычки, нередко подвергающихся нервно-психическим перегрузкам и бурно реагирующих на них.

Патогенез и саногенез язвенной болезни – это сложные, взаимообусловленные процессы, связанные с адекватной либо неадекватной реакцией различных функциональных систем организма, влияющих на морфофунциональное состояние гастродуоденальной зоны, на действие эндогенных и экзогенных ульцерозных факторов. Выраженное преобладание патогенетических реакций над саногенными определяет развитие или рецидив болезни, а саногенных над патогенетическими – ее предупреждение или ликвидацию. Острая фаза рецидива возникает на фоне выраженного действия этиологических факторов и патогенетических механизмов. Последующие возможные рецидивы болезни связаны с повторным действием причинных факторов, приводящих к нарушению компенсаторных механизмов и формированию патогенетических реакций.

Однако необходимо знать, что пусковой механизм, патогенетические и саногенетические реакции у отдельных больных различны, что определяет в каждом конкретном случае особенности течения заболевания, локализацию язвенного дефекта, состояние секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.

Все изложенное свидетельствует о том, что активность ульцерозного процесса, его особенности и клинические проявления болезни зависят от соотношения и выраженности действия пускового механизма, патогенетических и саногенных реакций организма. Это означает, что при лечении обострения болезни и проведении противорецидивных мероприятий необходимо не только устранять влияние этиологических факторов, но и подавлять активность патогенетических механизмов и стимулировать защитные реакции организма.

Классификация

Единой, общепринятой классификации язвенной болезни в настоящее время нет.

Согласно международной классификации ВОЗ десятого пересмотра (МКБ-10, 1995 г.) и приказа МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г. принято выделять язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, пептическую язву неуточненной локализации, гастродуоденальную язву, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки. Приведенная классификация может использоваться с целью учета и статистики заболевания, но не в клинической практике.