Морфогенез хронического гастрита (каскад p.Carrea)

Воспалительно-дистрофические изменения →Атрофия→Кишечная

метаплазия→Дисплазия→Рак

Факторы способствующие развитию хронического гастрита

• Алиментарные нарушения (дефекты жевательного аппарата, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи, острая, грубая, термически не индиферрентная, консервированная, жареная пища, нерегулярное питание)

• Стрессы (нарушение кровообращения, спазмы, дуодено-гастральный рефлюкс)

• Тяжелые соматические заболевания (диабет, гипертиреоз, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и др.)

 

Аутоиммунный гастрит (5% от всех случаев гастритов) связан с выработкой антител к париетальным клеткам слизистой желудка и внутреннего фактора Кастла. Часто сопровождается пернициозной анемией, тиреоидит, первичным гипопаратиреозом.

Термин «атрофический гастрит» (АГ) определяет группу специфических состояний слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются потерей собственных желез в одном или нескольких отделах желудка. Согласно модифицированной Сиднейской системе, выделяют два варианта АГ. Первый вариант (5-10% всех АГ) - аутоиммунный, развивающийся в теле желудка. Второй вариант (около 90% всех АГ) - это мультфокальний АГ, ассоциированный с H.pylori инфекцией, при этом атрофия развивается как в теле, так и в антруме.

АГ - предраковое состояние. Но он трудно поддается диагностике, так как для того, чтобы достоверно определить наличие атрофии, только данных визуального эндоскопического осмотра недостаточно, необходимо гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка.

Хронический хеликобактерный гастрит -- наиболее широко распространенный вариант хронического гастрита. Он вызывается грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori, которая обладает высокой тропностью к мембране клеток покровно-ямочного эпителия антрального отдела желудка. При попадании хеликобактерии в желудок она способна сохраняться в нем длительное время, размножаться, повреждать эпителий и вызывать в слизистой оболочке ряд своеобразных иммунных реакций, приводящих к развитию специфического хронического воспаления с регенерацией и метаплазией эпителия и заканчиваться атрофией слизистой оболочки, преимущественно очаговой. При хеликобактерном гастрите вначале поражается антральный отдел желудка, но в дальнейшем воспаление распространяется на вышележащие отделы желудка, захватывая его тело, а иногдаи весь желудок (пангастрит).

Хронический хеликобактерный гастрит характеризуется специфическими антителами к Н. pylori и отсутствием антител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Воспалительный процесс при гастрите нередко распространяется на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с развитием хронического хеликобактерного гастродуоденита.

При развитии хронического антрального гастрита секреторная функция желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите (диффузная атрофическая форма) секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности.

Клиника.

Синдром желудочной диспепсии:

• Тяжесть в эпигастрии

• Снижение аппетита

• Тошнота

• Металлический или горький привкус во рту

Боль в эпигастрии без иррадиации

• При фундальном гастрите или пангастрите вскоре после еды

• При антральном гастрите через 40-60 минут после еды

Астенический синдром (слабость, раздражительность, депрессия, головокружение при анемии)

Объективные данные.

• Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов по краям (глоссит)

• Бледность кожных покровов и видимых слизистых (при анемии)

• Разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области

Лабораторные и инструментальные методы исследований

• Общий анализ крови (анемия при гастрите А)

• Эндоскопия (отёк, гиперемия, бледность, кровоизлияния, эрозии слизистой желудка, рефлюкс желчи)

• Биопсия слизистой желудка (из антрального отдела и тела желудка с гистологическим исследованием биоптата)

• Быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой желудка

• Неинвазивные методы обнаружения Нр

–          уреазный дыхательный тест

–          стул-тест

–          антитела к Нр класса IgM в крови

• Исследования уровня желудочной секреции (рН – метрия, забор желудочного сока)

 

Как альтернатива эндоскопии с биопсией, сейчас исследуется и начинает использоваться метод неинвазивной диагностики «гастропанель», построен на определении концентрации в сыворотке пепсиногена I, II, гастрина-17, антител к H.pylori, которые характеризуют состояние слизистой оболочки желудка. Предварительные данные показали достаточно высокую чувствительность и специфичность метода, но дальнейшие исследования все еще необходимы. Как перспективная методика диагностики аутоиммунного гастрита тела желудка рассматривается определение в сыворотке концентрации антител к париетальных клеток слизистой желудка.

Лечение.

Диета:

• в период обострения - №1

• с наступлением ремиссии - №15 или №2 (при пониженной желудочной секреции)

Фармакотерапия:

• при гастрите В – схемы эррадикационной терапии

−     3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП 2р/д)

−     через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения

1. При гастрите А – глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метипред и др.)

2. ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) – при сохраненной и повышенной желудочной секреции

3. Корректоры моторных нарушений (миотропные спазмолитики, М-холинолитики или прокинетики при дуодено-гастральном рефлюксе)

4. Антиоксиданты (АЕвит, облепиховое масло, вит. Е и др.)

5. Цитопротекторы (Смекта, соли висмута, сукральфат, антациды в гелеобразной форме – Альмагель, Маалокс, Фосфалюгель и др.)

6. При сниженной желудочной секреции

  - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция)

  - заместительная терапия (Бетацид, Ацидин-пепсин, Дигестин, Абомин, Панзинорм и др.)

1. Противовоспалительные (отвар цветов ромашки, мяты, тысячелистника, зверобоя, трилистника и др.)

Диагностика хронического гастрита основана на оценке субъективных и объективных данных больного и обязательно предполагает использование инструментальных методов обследования.

• Эзофагогастродуоденоскопия. На сегодняшний день это наиболее информативный метод диагностики хронического гастрита, который позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка, произвести биопсию для морфологической верификации диагноза и выполнить исследование на Helicobacter pylori. Эндоскопическая картина зависит от формы гастрита. При неатрофическом хроническом гастрите имеет место отечность и гиперемия слизистой оболочки желудка, обычно антрального его отдела, но может встречаться и тотальная гиперемия и отечность. Если это поверхностный очаговый гастрит, гиперемия имеет пятнистый вид, а отека может и не быть. При выраженном гастрите, выявляется увеличение слизеобразования, складки желудка при этом утолщаются. Если имеется рефлюкс-гастрит, в просвете желудка выявляется дуоденальное содержимое. При атрофическом гастрите наблюдается истончение слизистой оболочки, имеющей бледно-сероватый цвет, отмечается сглаживание рельефа. При резко выраженной атрофии складки почти полностью исчезают. В случае гранулематозного гастрита в дистальном отделе стенки желудка утолщены, за счет гранулем может наблюдаться так называемая «булыжная мостовая», а также эрозии. При лимфоцитарном гастрите выявляются узелки, утолщенные складки, эрозии. При болезни Менетрие – буквально гигантские складки слизистой оболочки.

• Рентгенологическая диагностика хронического гастрита малоинформативна. Тем не менее, в настоящее время отказаться от нее мы не можем. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью в процессе рентгенодиагностики определяется нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка – усиление моторики и ускорение эвакуации. При нормальной и повышенной секреторной функции в желудке выявляются грубые ригидные складки и спазм привратника. Более информативен этот метод диагностики при болезни Менетрие.

• Диагностика Helicobacter pylori:

1. цитологическое исследование мазка-отпечатка, полученного из гастробиоптата, с окраской мазка по Романовскому-Гимзе: Helicobacter pylori располагается в слизи, имеет спиралевидную изогнутую форму, или S-образную форму и может иметь вид «крыльев летающей чайки». Степень обсемененности определяется по количеству микробных тел в поле зрения микроскопа.

2. быстрый уреазный тест во время проведения фиброгастроскопии (CLO-тест) – экспресс-метод, основанный на уреазной активности Helicobacter pylori. Используется гель-носитель, содержащий мочевину, бактериостатический агент и фенол-рот в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Биоптат помещают в тест. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии Helicobacter pylori. Определяют степень инфицированности, по времени появления малинового окрашивания: значительное инфицирование (+++) – в течение 1-го часа, умеренное (++) – в течение 2-х часов, незначительное (+) – к концу суток, (-) – в более поздние сроки;

3. гистологический метод с окраской биопсийного среза по Гимзе. Helicobacter pylori при этом окрашивается в темно-синий цвет и определяется на поверхности эпителиальных клеток и в глубине ямок;

4. 13С-уреазный дыхательный тест – неинвазивный метод исследования, основанный на способности Helicobacter pylori секретировать уреазу. При наличии в желудке данной бактерии вырабатываемая уреаза расщепляет поступившую в желудок с тестовым раствором 13С-мочевину на аммиак и 13С-углекислый газ, который затем всасывается в кровь, попадает в лёгкие и выводится с выдыхаемым воздухом. На основе изменения состава выдыхаемого воздуха устанавливается диагноз. Чувствительность анализа 95-100%;

5. экспресс-тест на обнаружение Helicobacter pylori в кале основан на принципе иммунохроматографического анализа. Анализируемый образец жидкого биологического материала абсорбируется поглощающим участком тест-полоски. При наличии в образце клеток Helicobacter pylori они вступают в реакцию с нанесенными на стартовую зону специфическими моноклональными антителами против Helicobacter pylori, меченными окрашенными частицами, и продолжают движение с током жидкости. В аналитической зоне тест-полоски происходит взаимодействие со специфическими моноклональными антителами, иммобилизованными на поверхности мембраны, с образованием окрашенного иммунного комплекса. В том случае, если в анализируемом образце присутствуют клетки Helicobacter pylori, на тест-полоске образуются две параллельные окрашенные линии (красная аналитическая, обозначенная буквой Т, и зеленая контрольная, обозначенная буквой С), что указывает на положительный результат анализа. В случае отсутствия в анализируемом образце клеток Helicobacter pylori на тест-полоске образуется одна зеленая контрольная линия (С), что указывает на отрицательный результат анализа;

6. серологическая диагностика: IgA выявляются через 2-3 недели после инфицирования Helicobacter pylori и, возможно, несколько последующих лет. Обнаружение IgA является признаком инфицирования Helicobacter pylori. Отсутствие снижения титров IgA с течением времени говорит о неснижающейся активности инфекционного процесса. Анализ на IgG может быть успешно применен при первичной диагностике инфицирования. В этой ситуации высокий титр IgG позволяет заподозрить активную инфекцию. Положительный результат анализа у пациента, не получавшего терапию, будет указывать на хеликобактериоз. Анализ назначается реже всего, так как чувствительность до 70%.

• Внутрижелудочная рН-метрия;

• Обязательными лабораторными исследованиями являются: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции), общий анализ мочи, копрограмма.

• Дополнительные исследования (УЗИ внутренних органов, КТ и пр.) и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

• Принципы лечения хронического гастрита. Учитывая наличие клинически и морфологически различающихся форм ХГ, способы лечения также варьируют в зависимости от этиологии, морфологии, стадии болезни.

• Диета

• Питание больных должно быть дробным до 4-6 раз/день. При хроническом хеликобактерном гастрите, в период обострения ограничить острую и раздражающую пищу, исключить прием алкоголя, газированных напитков, кофе, отказаться от курения. Основной принцип диеты – функциональное, механическое, термическое, и химическое щажение желудка. В первые 2-3 дня обострения используют стол N1б, с переходом на стол N1. На период обострения исключаются блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (соления, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыба). Постепенно диету расширяют и приближают столу N15 с обязательным исключением стимуляторов желудочной секреции. При хроническом гастрите с пониженной кислотопродукцией, т.е. атрофическом гастрите в первые 2-3 дня обострения назначается стол N1а, затем переходят на стол N1, а в фазе ремиссии на стол N2, затем при хорошей переносимости на стол N15 с ограничениями.

• Медикаментозное лечение хронического хеликобактерного гастрита (с повышенной кислотопродукцией):

• 1.    Обязательный компонент – антисекреторные препараты (даны их ориентировочные суточные дозы, которые следует индивидуально подбирать больным (назначаются до еды)):

• А) Холинолитики (уступают по своей активности ниже приведенным антисекреторным препаратам и поэтому назначаются значительно реже): неселективные – атропина сульфат, 0,1% по 5-8 капель х 3 раза; селективные – гастроцепин – по 25 или 50 мг 2 раза в день;

• Б) Н₂-блокаторы (существует 5 поколений этих препаратов):

• 1-е поколение – циметидин (применяется редко, в связи с множеством побочных действий)

• 2-е поколение – ранитидин (зантак, ранисан) – по 150мг 2 раза в сутки

• 3-е поколение – фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател) – по 20 или 40мг 2 раза в сутки

• 4-е поколение – низатидин (аксид) – по 150 мг 2 раза в сутки

• 5-е поколение – роксатидин – по 150 мг 2 раза в сутки

• В) Ингибиторы протоновой помпы (Н+К +АТФ-азы): омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид) по 20 мг 2 раза в сутки; ланзопразол (лансап) по 30 мг 2 раза в сутки; пантопразол (контролок) по 40мг 2 раза в сутки; рабепразол (париет) по 20мг 2 раза в сутки; эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

• 2.     Антациды и их суточные дозировки:

• А) Всасывающиеся: натрия гидрокарбонат, магния окись (жженая магнезия), кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - применяются по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь; ренни (кальция карбонат с магнием карбонатом) - применяется по 1-2тб 3 раза в день через 1час после еды и н/ночь. Б) Невсасывающиеся алюминийсодержащие: Алмагель по 1 дозировочной ложке 3 раза в день до еды и перед сном, Маалокс по 1-2 таблетке или по 1-2 пакетика 3 раза через час после еды и перед сном, Фосфалюгель по 1-2 пакетика 3 раза за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды и на ночь, Гастал по 1-2 таблетки 4-6 раз через час после еды, Гелюсил-лак по 1 тб или по 1 пакетику через 1,5-2 часа после еды и н/ночь.

• 3.     Альгинаты: Гевискон.

• 4.     Адсорбирующие (висмутсодержащие препараты): Викалин, викаир – назначаются по 1-2тб 3 раза в день после еды, растворив предварительно в ½ стакане воды; Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), вентрисол (висмута окись) – назначаются по 120мг 3 раза в день за 1 час до еды и на ночь.

• 5.     Гастроцитопротекторы: Мизопростол, по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь, Энпростил, по 35мг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь Де-нол, в стандартных дозировках, Вентер, по 0,5-1г 3 раза в день за ½-1час до еды и перед сном.

• 6.     Антихеликобактерная терапия: назначаются одновременно 2 (трехкомпонетная схема лечения - при слабой степени обсемененности Helicobacter pylori) или 3 (четырехкомпонентная схема лечения - при средней и высокой степени обсемененности Helicobacter pylori) антихеликобактерных препарата (желательно, чтобы один из них был висмут содержащим) в комбинации с одним антисекреторным препаратом (ингибитор протоновой помпы или Н₂-блокатор). После недельного (при слабой степени обсемененности Helicobacter pylori) или двухнедельного (при средней и высокой степени обсемененности Helicobacter pylori) курса эрадикационной терапии и сохранении язвенноподобной диспепсии больному можно оставить один из антисекреторный препарат/или антацидов/или гастроцитопротекторов, а при резко выраженной диспепсии с проявлениями ацидизма (изжога, кислая отрыжка) назначают комбинацию антисекреторных препаратов с антацидами или гастроцитопротекторами. Примерные схемы лечения хеликобактерного гастрита:

• Амоксициллин+кларитромицин+антисекреторный препарат

•  

• Кларитромицин+метронидазол+ антисекреторный препарат

•  

• Де-нол+амоксициллин+ антисекреторный препарат

•  

• Де-нол+тетрациклин+метронидазол+ антисекреторный препарат

•  

• Де-нол+кларитромицин+метронидазол+ антисекреторный препарат

•  

• Пилорид+кларитромицин

•  

• Пилорид+метронидазол

•  

• Пилорид+кларитромицин+метронидазол Гастростат+ антисекреторный препарат