Гэрб-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2.  Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырех и более дней за последнюю неделю?

 

Вторым по частоте симптомом заболевания является загрудинная (ретростернальная) боль. Боли иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и могут имитировать стенокардию. Однако, в отличие от стенокардии, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи (одинофагия — это боль, возникающая при глотании и прохождении пищи по пищеводу), особенно при переедании, не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС, может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением бо­лезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

К атипичным клиническим признакам ГЭРБ относят внепищеводные симптомы, среди которых выделают орофарингеальные, отоларингеальные, бронхолегочные и кардиальные.

Орофарингеальные:

Ø Стоматологические проявления

Ø кариес (чаще поражаются верхние и нижние резцы)

Ø периодонтит

Ø хронический катаральный гингивит

Ø ангулярный и эксфолиативный хейлит

Ø лейкоплакия

Ø налёт на языке

Ø Снижение порога вкусовой чувствительности

Ø Воспаление носоглотки и подъязычной миндалины

Ø Фарингит

Ø Халитоз

Отоларингеальные:

Ø Грубый, лающий кашель

Ø Ларингит, редко – ларингеальный круп

Ø Язвы, гарнулёмы и полипы голосовых связок

Ø Функциональная дисфония

Ø Подглоточный стеноз гортани

Ø Рак гортани

Ø Средний отит, оталгии

Ø Ринит

Ø Ощущени кома в горле

Ø Ларинготрахеобронхомаляция

Респираторные:

Верхние:

ü Дисфония

ü Стридор

ü Ларингит

Нижние:

ü Хронический кашель

ü Бронхиальная обструкция

ü Астма

Кардиальные:

ü Псевдокоронарные боли

ü Истинный коронарный синдром

ü Аритмии

ü Кардиальный синдром Х

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи, положением тела и приемом щелочных пищевых продуктов и антацидов.

Клинико-патогенетическая классификация ГЭРБ (по Я.С. Циммерману, 2008):

По клиническим особенностям

1.     Изолированная, эндоскопически негативная ГЭРБ с типичными клиническими симптомами (изжога, кислая регургитация, дисфагия)

2.     Эндоскопически позитивная ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, стадии A-D: а) с катаральным РЭ; б) с эрозивным РЭ

3.     ГЭРБ с осложненным течением:

a)     с пептической язвой пищевода

b)    со стриктурой пищевода

c)     с пищеводом Барретта (предрак)

d)    с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода

4.     ГЭРБ с внепищеводными проявлениями:

a)     с псевдокронарным синдромом (с загрудинными болями)

b)    с бронхолегочным синдромом (упорный кашель, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония)

c)     с поражением ЛОР-органов (фарингит, ларингит, рак гортани)

 

По патогенетическим особенностям:

1.     С кислым гастроэзофагеальным рефлюксом

2.     С щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

3.     С гипомоторной дискинезией пищевода

4.     Со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера

5.     Со сниженной ощелачивающей способностью пищевода

6.     С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

7.     С поражением пищевода при системной склеродермии

8.     С ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокаторов и/или миотропных спазмолитиков)

Осложнения.

 К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией, либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери с развитием анемии разной степени выраженности.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. В этом случае гистологическое исследование биоптатов из нижней трети пищевода выявляет не типичный многослойный плоский эпителий, а цилиндрический. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с рефлюкс-эзофагитом.

 

Диагностика базируется на данных клинического расспроса (наличие типичных симптомов) и результатах эмпирического лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Дополнительные методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, хромоэндоскопия, биопсия, 24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая билиметрия, пищеводная импеданс-метрия, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, рентгенография, тест на H.pylori.

Лечение.

 Цель - устранение симптомов ГЭРБ, заживление эрозий пищевода, предупреждения осложнений.

Пациенту необходимо предоставить рекомендации относительно образа жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать продуктов, вызывающих рефлюкс (алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирная, жареная, острая пища, газированные напитки, кислые соки, маринады), уменьшить объем пищи, не переедать, принимать пищу медленно, не есть позже, чем за 2 часа до сна, не наклоняться и не ложиться после еды, избегать физических нагрузок после еды, по возможности не принимать лекарств, провоцирующих рефлюкс (теофиллин, антихолинергические средства и т.д.), не носить тугую одежду.

Основой медикаментозного лечения ГЭРБ является антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат назначается в указанной стандартной дозе 1 раз в день за 40-60 минут до завтрака курсом 4-16 недель в случае рефлюкс-эзофагита и к устранению симптомов при эндоскопически-негативном варианте ГЭРБ.

При недостаточной эффективности возможно применение 2-разового течение суток приема ИПП с последующим удвоением разовой дозы в случае неэффективности стандартной. В случае ночной изжоги возможно добавление Н2 гистаминоблокаторов на ночь. При комбинированном дуодено- гастральный рефлюксе целесообразно добавление прокинетиков (домперидон 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды), урсодеоксихолиевои кислоты (250 мг 2р / день после еды), антацидов что не всасываются и цитопротекторов (сукральфат, препараты висмута). Поддерживающее лечение назначается после достижения цели основного курса (устранение симптомов, заживление эзофагита). Цель поддерживающего лечения - предупреждение рецидивов ГЭРБ. Достигается путем приема «по требованию» - при восстановлении симптомов, в случае недостаточной эффективности - постоянный прием ИПП в половинной или полной дозе. В случае необходимости длительной терапии ИПП показана эрадикация H.pylori - для предупреждения атрофии слизистой оболочки желудка. Существуют эндоскопические и хирургические методы лечения ГЭРБ.

Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабаты­вающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

§   рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;

§   показано выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

§  не рекомендуется прием пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;

§  не рекомендуется отдых в положении лежа после приема пищи;

§  при наличии ожирения необходимо снизить массу тела;

§  нежелательно ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.

§  больным предлагается ограничить или отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов;

§  рекомендуется отказ от курения.

Диетические  рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимули­ровать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пище­вода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся шоколад, острые приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей - грейпфруты, апельсины, ана­насы, томаты, огурцы и др.

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно,  увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перисталь­тику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ дол­жен быть сведен к минимуму.   

Индивидуально решается вопрос о продолжении необходимой терапии ле­карственными препаратами, облегчающими условия возникновения ре­флюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, М-холинолитики, седативные и тран­квилизирующие препараты, стимуляторы a-адренорецепторов, b-адре­ноблокаторы,  допамин,  морфин, антагонисты кальциевых каналов, про­гестины, нитраты пролонгированного действия, а также нестероидные противовос­палительные средства. Тактика ведения таких пациентов определяется прогностической значимостью основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента. 

Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов.

1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра­гастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соля­ной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими пре­паратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пище­вода.              

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную субстанцию (рафт) в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого и отграничивающую среды газ-жидкость.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на сли­зистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

В последнее время наиболее часто назначаются ингибиторы Н⁺-К⁺-АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, нексиум), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, гастрозол, ультоп), он назначается по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высокая эффективность ингибиторов про­тонной помпы определяет их применение у пациентов с эро­зивно-язвенным эзофагитом.

Широкое применение находят и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина. При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) - по 20 мг в два приема.

Следует подчеркнуть, что широко назначаемые при кислотозависимых заболеваниях желудка антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин и др.) не показаны при лечении ГЭРБ из-за их способ­ности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса.

3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказы­вающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходи­мостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного ме­ханизма кардии, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса. В то же время эти препараты используются только в комплексе с антисекреторными средствами  и в основном на ранних этапах ГЭРБ.

Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан), блокирующий Д₂-дофаминовые рецепторы. Метокло­прамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзо­фагеальный рефлюкс. К недостаткам препарата относятся его нежелатель­ные центральные эффекты в виде головной боли, бессонницы, слабости, появления экстрапирамидных расстройств.

В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который также является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на прием за 20-30 мин до приема пищи.

При наличии упорно протекающего эзофагита необходима коррекция патобиоценоза слизистой оболочки пищевода с назначением антибактериальных, противогрибковых препаратов и комплексом пре-, про- и синбиотиков.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), хороший эффект достигается при приеме урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан); целесообразна их комбинация с прокинетиками и гастропротекторами (мизопростол (Сайтотек), Де-нол, Вентер).

Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложненные формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспира­ционные пневмонии), а также формирование пищевода Барретта является показанием к хирургическому лечению. Особенно часто вопрос о показа­ниях к оперативному лечению встает в случаях сочетанного течения тяже­лой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативное лече­ние предполагает метод фундопликации по Ниссену. Весьма перспек­тивным направлением в хирургии пищевода в связи с данными показа­ниями является разработка методов лапароскопической фундопликации.

Прогноз

ГЭРБ обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьезными осложнениями. Хроническое воспаление может привести к метаплазии эпителия с развитием пищевода Барретта, который ассоциирован с повышенной степенью риска развития аденокарциномы пищевода.

Хронически протекающий тяжелый эрозивный и язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур пищевода. Эзофагит является причиной 7% всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта и приводит к развитию анемии.

ГЭРБ может быть причиной аспираций и повторных инфекций дыхательных путей, особенно у детей и пожилых. Помимо того, звестно, что в развитии бронхиальной гиперчувствительности (БГЧ) и бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов с БА участвуют холинергический, адренергический, простагландиновый и пептидергический механизмы. Существуют также ноцицепторы, иннервирующие как пищевод, так и дыхательные пути и реагирующие на различные раздражители, в том числе и на рефлюксат. Синергические взаимодействия между ноцицепторами пищевода и дыхательных путей могут провоцировать РБА.Доказано, что БГР развивается у пациентов с ГЭРБ и без сопутствующих заболеваний легких. Исследование 121 пациента с ГЭРБ, не обращавшихся ранее к врачам по поводу легочных заболеваний, выявило нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов у 92,6%, простагландиновых рецепторов - у 85,1% и адренергических - у 47,1% больных.

 

Диспансеризация

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюде­нию с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследо­вания при каждом обострении, целью лечения при котором является до­стижение полной ремиссии - купирования клинических и эндоскопических проявлений болезни.

Заживление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода следует подтвердить эндоскопически. При видоизменении привычной картины заболевания также следует проводить эндоскопию.

При отсутствии эндоскопических изменений, характерных для эзофагита («эндоскопически негативная» ГЭРБ), а также при катаральных изменениях в пищеводе («эндоскопически позитивная» ГЭРБ) лечение проводится, как и при рефлюкс-эзофагите. Если при этом больной отмечает улучшение состояния, повторные эндоскопии необязательны. 

При отсутствии дисплазии эпителия пищевода эндоскопический контроль следует проводить каждые 2-3 года, при дисплазии низкой степени – каждые 6 месяцев. В последнем случае, если отрицательная динамика не выявлена, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопический контроль показан каждые 3 месяца. Больные с пищеводом Барретта находятся в группе повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.