Клиническая картина

Рецидив язвенной болезни нередко носит сезонный характер, возникая чаще весной или осенью. Боли обычно уменьшаются после приема антацидных препаратов, антисекреторных средств, а также на фоне частого и дробного питания (особенно прием щадящей жидкой и полужидкой пищи), при соблюдении постельного режима, применении тепла.

Безболевое течение болезни чаще отмечается у пациентов пожилого возраста, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Безболевая форма болезни представляет собой серьезную проблему, поскольку отличается большой частотой осложнений и высокой летальностью.

Другим проявлением обострений язвенной болезни является диспепсический синдром. Это могут быть тошноты, рвота, изжоги, отрыжки, вздутие живота. Также при обострении язвенной болезни пациенты могут жаловаться на нарушение аппетита, ощущение тяжести и давления в подложечной области, запоры или поносы, общую слабость, снижение работоспособности. Частота перечисленных симптомов весьма различна и колеблется в пределах 50-80%.

Диагностика

Данные объективного осмотра

Пальпацию целесообразно проводить не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, так как в последнем случае более доступными становятся некоторые отделы желудка (субкардиальный, малая кривизна).

У больных с обострением язвенной болезни при поверхностной пальпации часто выявляется локальная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных язвах) либо справа (при пилорических, дуоденальных язвах) от срединной линии, а иногда (при локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка) и непосредственно у мечевидного отростка. При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки зона пальпаторной болезненности становится более обширной.

Болезненность при поверхностной пальпации достаточно часто сочетается с резистентностью мышц передней брюшной стенки в районе верхней трети правой и левой прямой мышцы живота. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой пальпаторной болезненностью наблюдается в основном при осложненных формах заболевания (пенетрация, перфорация язв, выраженный перивисцерит).

Характерным признаком язвенной болезни является положительный симптом Менделя – определение зоны локальной болезненности при перкуссии. При формировании у больного рубцово-язвенного стеноза привратника с нарушением эвакуации, а также при выраженной гиперсекреции желудочного сока в ряде случаев можно выявить положительный симптом Василенко –  ощущение позднего (спустя 7–8 часов после приема пищи) «шума-плеска» при толчкообразном надавливании в эпигастральной области.

 

Лабораторно-инструментальная диагностика

- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией  и исследованием на Helicobacter pylori

- Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пассажем бария

- Диагностика Helicobacter pylori:

• цитологическое исследование мазка-отпечатка, полученного из гастробиоптата, с окраской мазка по Романовскому-Гимзе;

• быстрый уреазный тест во время проведения фиброгастроскопии (CLO-тест);

• гистологический метод с окраской биопсийного среза по Гимзе;

• 13С-уреазный дыхательный тест;

• экспресс-тест на обнаружение Helicobacter pylori в кале;

• серологическая диагностика: IgA IgG.

- Внутрижелудочная рН-метрия;

- Обязательными лабораторными исследованиями являются: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции), общий анализ мочи, копрограмма.

- Дополнительные исследования (онкомеркеры, УЗИ внутренних органов, КТ и пр.) и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний

Лечение

Лечение язвенной болезни должно быть индивидуальным, т.е. учитывающим этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания конкретного пациента, и комплексным.

Поскольку язвенная болезнь имеет хроническое и рецидивирующее течение, в лечении ее выделяют два оновополагающих момента:

• лечение рецидива и осложнений болезни;

• диспансеризация больных и противорецидивное лечение.

 

Лечебно-охранительный режим. В острую фазу рецидива язвенной болезни в зависимости от состояния больного рекомендуется соблюдение полупостельныого режима в течение 1-2 недель. Это способствует нормализации кровообращения и улучшению микроциркуляции в органах брюшной полости, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и кишечника, восстановлению нейроэндокринных механизмов, регулирующих деятельность гастродуоденальной зоны. В подострую фазу (последующие 1-2 недели рецидива) и в фазу рубцевания и эпителизации может быть рекомендована лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе. Важным фактором охранительного режима являются: отказ от курения и употребления алкогольных напитков, исключение лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенное действие, достаточный сон, психотерапия.

 

Важное место в лечении рецидива язвенной болезни занимает диетотерапия. Диета должна быть полноценной, обогащенной белками и витаминами. Полноценные животные белки, нормализуя белково-аминокислотный обмен в организме, способствуют процессам регенерации и эпителизации язв, снижают агрессивность желудочного сока за счет связывания соляной кислоты и пепсина. Рацион больных язвенной болезнью не должен содержать избыточное количество легкоусвояемых углеводов, в период обострения заболевания следует ограничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия и хлора в организме стимулирует кислотообразование в желудке. Кроме того, в данный период болезни наблюдается существенное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников с соответствующими нарушениями электролитного баланса. Достаточное количество витаминов в пищевом рационе способствует нормализации обмена веществ, микроциркуляции, процессов репарации и эпителизации.

Что касается способа обработки пищевых продуктов, необходимо учитывать, что, к примеру, отварное мясо связывает соляную кислоту, а жареное и копченое – усиливает ее секрецию железистым аппаратом желудка. Кроме того, пища не должна быть слишком горячей или, напротив, холодной.

Из пищевого рациона неизменно исключаются продукты, травмирующие и раздражающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, стимулирующие секреторную и моторную функции желудка. Речь идет об алкогольных напитках, какао и кофе, крепком чае, специях, маринадах, солениях, кислых фруктах, овощах, содержащие грубую клетчатку, свежем луке и чесноке, грибах, наваристых мясных и рыбных бульонах.

Принимать пищу следует небольшими порциями 4-5 раз в сутки, поскольку при рецидивах заболевания возникновение болей имеет определенную связь с едой, а ульцерозному процессу нередко способствует гастрит и дуоденит.

 

Медикаментозное лечение

1.    антисекреторные препараты (даны их ориентировочные суточные дозы, которые следует индивидуально подбирать больным (назначаются до еды)):

А) Холинолитики (уступают по своей активности ниже приведенным антисекреторным препаратам и поэтому назначаются значительно реже): неселективные – атропина сульфат, 0,1% по 5-8 капель х 3 раза; селективные – гастроцепин – по 25 или 50 мг 2 раза в день;

Б) Н₂-блокаторы (существует 5 поколений этих препаратов):

1-е поколение – циметидин (применяется редко, в связи с множеством побочных действий)

2-е поколение – ранитидин (зантак, ранисан) – по 150мг 2 раза в сутки

3-е поколение – фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател) – по 20 или 40мг 2 раза в сутки

4-е поколение – низатидин (аксид) – по 150 мг 2 раза в сутки

5-е поколение – роксатидин – по 150 мг 2 раза в сутки

В) Ингибиторы протоновой помпы (Н+К +АТФ-азы): омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид) по 20 мг 2 раза в сутки; ланзопразол (лансап) по 30 мг 2 раза в сутки; пантопразол (контролок) по 40мг 2 раза в сутки; рабепразол (париет) по 20мг 2 раза в сутки; эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки.

2.     Антациды и их суточные дозировки:

А) Всасывающиеся: натрия гидрокарбонат, магния окись (жженая магнезия), кальция карбонат осажденный (мел осажденный) - применяются по 0,5-1г через 1 или 3 часа после еды и н/ночь; ренни (кальция карбонат с магнием карбонатом) - применяется по 1-2тб 3 раза в день через 1час после еды и н/ночь. 

Б) Невсасывающиеся алюминийсодержащие: Алмагель по 1 дозировочной ложке 3 раза в день до еды и перед сном, Маалокс по 1-2 таблетке или по 1-2 пакетика 3 раза через час после еды и перед сном, Фосфалюгель по 1-2 пакетика 3 раза за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды и на ночь, Гастал по 1-2 таблетки 4-6 раз через час после еды, Гелюсил-лак по 1 тб или по 1 пакетику через 1,5-2 часа после еды и н/ночь.

3.     Альгинаты: Гевискон.

4.     Адсорбирующие (висмутсодержащие препараты): Викалин, викаир – назначаются по 1-2тб 3 раза в день после еды, растворив предварительно в ½ стакане воды; Де-нол (коллоидный висмута субцитрат), вентрисол (висмута окись) – назначаются по 120мг 3 раза в день за 1 час до еды и на ночь.

5.     Гастроцитопротекторы: Мизопростол, по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь, Энпростил, по 35мг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь Де-нол, в стандартных дозировках, Вентер, по 0,5-1г 3 раза в день за ½-1час до еды и перед сном.

6.    Антихеликобактерная терапия: продолжительность курса лечения 7-14 суток (14 суток предпочтительнее).

Терапия 1-й линии: включает или ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и амоксициллином по 0,5 г 2 раза в сутки, или ИПП в стандартной дозировке 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 0,5 г 2 раза в сутки и метронидазолом по 0,5 г 2 раза в сутки. При неэффективности лекарственных средств 1-й линии (у 10-15% взрослых больных) назначают терапию 2-й линии: ИПП в стандартной дозе в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидозолом 0.5 г 3 раза в сутки и тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки. Эта четырехкомпонентная схема может использоваться в качестве альтернативной терапии 1-й линии.

В схемах терапии 1-й и 2-й линии в качестве антисекреторных препаратов вместо ИПП можно использовать блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин) в стандартных дозировках.

С целью профилактики развития дисбактериоза и кандидоза в схему лечения включаются пробиотики.

Физиотерапия при язвенной болезни назначается с целью нормализации общей реактивности организма, функций центральной и вегетативной нервной системы, секреции и моторики желудка, микроциркуляции, реакций воспаления и репарации, направленных на устранение абдоминальных болей, диспептических расстройств и ульцерозного процесса.

В острую фазу рецидива при условии отсутствия признаков осложнений болезни для снятия абдоминальных болей допускается применение обычной грелки. В эту фазу заболевания эффективным является воздействие на область эпигастрия ультразвуком, лечение синусоидальными модулированными токами и переменным магнитным полем низкой частоты. Указанные физиопроцедуры обладают анальгезирующим, спазмолитическим, противовоспалительным и трофическим действием, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют метаболические процессы и репарацию. Курс лечения каждым методом 10–15 процедур.

При наличии у больных признаков ваготонии оправдано проведение сеансов электрофореза с платифиллином на эпигастральную область, а при солярном синдроме – электрофореза с гексонием, бензогексонием или новокаином на область солнечного сплетения. Платифиллин, блокируя М-холинорецепторы тканей, снимает влияние блуждающего нерва на гастродуоденальную зону. Бензогексоний-, гексоний- и новокаин-электрофорез препятствуют проведению как центробежных, так и центростремительных импульсов и ставят больной орган в условия временной изоляции. Это способствует ликвидации гиперсекреции соляной кислоты и пепсиногена, нормализации моторной функции желудка и микроцируляции, стимуляции процессов репарации. Использование элетрофореза с указанными лекарственными средствами позволяет сократить дозу препаратов этой группы или полностью исключить их прием внутрь или инъекционно. Курс лечения 12–15 ежедневных процедур.

Больным с выраженным невротическим синдромом, нарушением сна для нормализации психо-эмоционального статуса, корково-подкорковых взаимосвязей и функционального состояния вегетативной нервной системы в комплекс терапии можно включить общий электрофорез с бромом, трансцеребральный элетрофорез с 3 % бромистым натрием (продолжительность процедуры 30–40 мин, курс лечения 10–15 процедур) или электросон (продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 10–15 процедур). Эти процедуры ускоряют ликвидацию болевого синдрома и диспептических расстройств, способствуют сокращению сроков рубцевания язв.

При наличии у больных нарушений нервной регуляции в комплекс терапии включают интраназальный элетрофорез витамина В₁. В этих условиях витамин, воздействуя на рецепторный аппарат слизистой носа и проникая по периневральным щелям обонятельного и тройничного нервов в спинномозговую жидкость, оказывает положительное действие на функциональное состояние нервной системы, в частности, повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и тормозит тонус парасимпатической. Интраназальный элетрофорез обладает также ганглиоблокирующим действием, стимулирует гипофизарно-надпочечниковую систему и в целом способствует ликвидации ульцерозного процесса. Продолжительность процедуры от 10 до 25 мин, курс лечения 10–15 процедур.

В подострую фазу рецидива болезни, помимо процедур, используемых в острую фазу, можно назначить цинк-электрофорез, электрофорез хлористого кальция, индуктотерапию на эпигастральную область. Механизм лечебного действия этих процедур основан на их положительном влиянии на микроциркуляцию, функции желудка, метаболические и репаративные процессы. Продолжительность процедур 20–30 мин, курс лечения 10–12 процедур.

В фазу рубцевания и эпителизации ускорению ликвидации ульцерозного процесса и восстановлению функционального состояния желудочно-кишечного тракта способствует также парафино-, озокерито- и грязелечение.

Из грязей чаще всего используют иловые, лиманные и торфяные. Лечебный эффект грязей складывается из механического, теплового, химического и биологического действия (в их состав входят минеральные соли, ионы, газы, радиоактивные вещества, биогенные стимуляторы). Грязи применяются в виде аппликаций и электрофореза через грязь на эпигастральную область. Процедуры проводятся через день или каждый день по 20–30 мин, 8–10 на курс.

Парафин и озокерит (горный воск), нагретые до температуры 50–60 °С, назначают в виде аппликаций на эпигастральную область. Наложенную массу покрывают клеенкой и ватником. Процедуры длятся 20–30 мин, до 8–10 на курс.

Методом выбора являются водные процедуры, которые назначаются при наличии выраженных невротических реакций для снятия остаточных (ложно-язвенных) болей. Применяются натриевые, хвойные, жемчужные ванны или ванны с пресной водой температурой 37–40 °С. Продолжительность ванны 5–15 мин, курс лечения 8–10 ванн.

При осложнениях язвенной болезни показано хирургическое лечение.

 Санаторно-курортное лечение язвенной болезни носит многоплановый характер и включает климатотерапию, водо- и грязелечение, охранительный режим, диету, дозирование физической активности, использование физиопроцедур и медикаментозных средств. Противопоказанием к курортному лечению являются обострение заболевания, тяжелое и осложненное течение болезни (частые рецидивы, длительно нерубцующаяся, каллезная и пенетрирующая язвы, рубцовоязвенный стеноз с нарушением эвакуаторной функции, повторные язвенные кровотечения, подозрение на малигнизацию), а также сопутствующие заболевания, требующие специального активного лечения (бронхиальная астма с частыми приступами, хронические неспецифические заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью, тяжелые формы ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряд др.).

Первичная профилактика язвенной болезни заключается в диспансерном наблюдении за контингентом, которому угрожает развитие заболевания. Это лица с факторами риска (наследственно-конституциональная предрасположенность, бытовые и производственные вредности) и больные с «предъязвенным состоянием» (хронический гиперацидный и эрозивный гастрит, ацидопептический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс и др.). Одно из главных мест в диспансеризации необходимо отвести противорецидивной терапии. В настоящее время существует два вида противорецидивного лечения: прерывистое (2 раза в год, весной и осенью, в периоды, предшествующие предполагаемому обострению) и беспрерывное, пролонгированное (в течение одного-двух лет пациент непрерывно принимает то или иное лечение, направленное на нормализацию нервной регуляции, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, процессов репарации. Помимо медикаментозных средств врачом в него включаются охранительный режим, диета, физиопроцедуры, прием минеральных вод, пребывание в профилактории, санатории).

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь представляет собой распространенное заболевание, которым страдает 10-15% взрослого населения. Чаще болеют мужчины в возрасте до 50 лет. В государствах Восточной Европы 90% пептических язв ассоциированные с Нр инфекцией. При неправильном лечении (при отсутствии этиотропного антихеликобактерного лечения) язвенная болезнь характеризуется высоким уровнем возникновения рецидивов (60-80% в течение 1 года) и осложнений (у 15-20% больных).

 Определение.

1)                 Пептическая язва - дефект слизистой оболочки (СО), что выходит за ее пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или тот, который проходит через всю стенку желудка или 12-перстной кишки), который возникает вследствие дисбаланса факторов «агрессии » и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. В отличие от язв, эрозии представляют собой лишь поверхностные повреждения только СО и не выходят за ее пределы.

2)                 Язвенная болезнь - Пептические язвы, индуцированные инфекцией H.pylori (Нр).

Этиология и патогенез.

Общепризнанно, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» СО. Как правило, при локализации язвы в 12 перстной кишке преобладают факторы «агрессии», основными из которых являются кислотно-пептический фактор и инфекция H.pylori (Нр). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь снижены факторы «защиты» (слизисто-иммунный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и т.д.). На часть Нр-инфекции и НПВП вообще приходится не менее 95% от всех пептических язв. К редким причинам язв относятся стрессовые воздействия, ожоги, гиперкальциемия, повреждение задней черепной ямки, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.

Факторы защиты

• слизистый бикарбонатный барьер желудка и ДПК

• физиологическая регенерация слизистой желудка и ДПК

• местное кровоснабжение слизистой желудка и ДПК

• Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции

Факторы агрессии

• кислотно-пептический фактор

• Контаменация злобного хеликобактера пилори

• гипертонус n.vagus

• гипергастринемия

• гастродуоденальная моторика

• активация процессов перекисного окисления липидов

Среди атипичных причин возникновения пептических язв рассматривают цирроз печени с портальной гипертензией, печеночную недостаточность, болезнь Крона, лимфому, лейомиому, целиакию, пенетрирующую опухоль поджелудочной железы, другие инфекции (сифилис, туберкулез, цитомегаловирус, H.heilmanii, вирус простого герпеса, ВИЧ-инфекция , Gastrospirillium hominis) и др. (таблица 1).

Таблица 1. Основные причины пептических язв.

1. Нр-инфекция (язвенная болезнь; Нр-индуцированные язвы, вызванные вирулентными штаммами СаgА и VacA - около 95% всех дуоденальных язв и 80-85% от всех язв желудка. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин, индометацин и т.д., а также другие медикаменты с ульцерогенным эффектом (кортикостероиды и т.д.) - около 5% дуоденальных и до 30% желудочных язв; 3. Редкие состояния с патологической гиперсекрецией: симптоматические язвы при гастриноме (синдром Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и т.п.); 4. Комбинация различных факторов (при стрессах, органических повреждениях головного мозга, циррозах печени, сердечной и почечной недостаточности и т.д..) 5. Cмешанная этиологий я ​​(например, НПВП + Нр)

 

Классификация.

МКБ-10:

К25: Язва желудка

К26: Язва 12-перстной кишки

К 27: Пептическая язва неуточненной локализации

К 28: Гастроеюнальная язва

Таблица 2. Клиническая классификация пептических язв.

По этиологии

Нр-позитивные (в государствах Восточной Европы - до 90%) Нр-негативные: Медикаментозные (в первую очередь, вызваны аспирином и др. НПВП) Симптоматические (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, мастоцитоз, стрессовые и др.) Смешанные (при наличии нескольких причин)

По локализации

Язвы желудка Язвы 12-перстной кишки

По количеству язв

Одиночные Множественные

По размеру (диаметру язв)

Малые (до 0,5 см) Средние (0,5 1 см) Большие (более 1 см) Гигантские (более 3 см для желудка и 2 см для 12-перстной кишки)

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По стадии (фазе) заболевания:

Обострения (активная фаза) Ремиссии (неактивная фаза)

По наличию осложнений

Кровотечение Перфорация Пенетрация Стеноз Малигнизация

Клиника.

• Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.)

• Локальность боли

• Появление боли при локализации язвы в теле и кардиальном отделе желудка вскоре после еды (через 15-20 минут)

• Появление боли при локализации язвы в антральном отделе желудка или в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды

• Тошнота и рвота на высоте боли, приносящая облегчение

• Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии

• Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности)

• При глубокой пальпации у худых субъектов – болезненность пилородуоденального отдела в виде валика

Диагностика.

Характерные симптомы: боль в эпигастрии, которая при дуоденальных и пилорических язвах описывается как «голодная» (ночная). Ранние боли (через 30-60 минут после еды) более характерны для проксимальных язв желудка. Рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносит облегчение. В 40-50% случаев может наблюдаться несовпадение клинических симптомов язвенной болезни и наличии язвенного дефекта, его величины, глубины и расположения. Это особенно опасно при наличии так называемых «немых» язв, нередко сразу проявляются осложнениями.

При расспросе пациента необходимо выяснить:

1. Наличие рецидивов и / или осложнений язвенной болезни в прошлом.

2. Прием НПВП и других лекарств с ульцерогенным эффектом.

3. Наличие язвенной болезни у родственников 1-й линии.

Физикальные данные:

1. Пальпация - невыраженная локальная боль в эпигастрии.

2. Положительный симптом Менделя (болезненность при постукивании в эпигастрии).

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - «золотой стандарт» диагностики - проводится во всех случаях для верификации диагноза.

2. Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО

3. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале).

4. Рентгенологическое исследование желудка - при наличии ЭГДС в настоящее время почти полностью потеряло свое значение и используется в основном, при подозрении на наличие осложнений, в первую очередь, при стенозе пилорического отдела желудка.

5. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, так и в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов).

Осложнения пептических язв.

1. Кровотечение (рвота с примесью алой крови в рвотных массах или в виде кофейной гущи, симптомы острой кровопотери) - 10-15% случаев

2. Перфорация («кинжальная» боль в эпигастрии со следующими симптомами пневмоперитонеума и перитонита) - 6-20% случаев

3. Пенетрация (изменение типичного язвенного ритма боли, его устойчивость к лечению проводимой появление иррадиации) - 10-15% случаев

4. Стеноз привратника и / или 12-перстной кишки (появление и нарастание рвоты съеденной накануне пищей по мере декомпенсации стеноза, отрыжка тухлым, снижение массы тела) - 6-15% случаев

5. Малигнизация (на данный момент данные о малигнизации как о типичном осложнении язвы желудка пересмотрены) - 1-2% случаев язвы желудка.

NB! При первом обнаружении язвы в желудке принципиальное значение имеет тщательная морфологическая верификация диагноза для исключения первично-язвенной формы рака желудка.

Дифференциальная диагностика.

Наиболее актуальным является проведение дифференциального диагноза между доброкачественной язвой желудка и первично-язвенной форме рака желудка. При локализации язвы в желудке до лечения необходимо провести множественную биопсию из краев язвы, для исключения первичной язвенно-инфильтративной формы рака желудка (при малейших сомнениях - неоднократная повторная биопсия). В конце дифференциальная диагностика проводится, в основном, между язвенной болезнью (Нр-положительными пептическими язвами), медикаментозными и симптоматическими язвами. Диагностические критерии синдрома Золлингера-Эллисона приведены в таблице 3.

Таблица 3. Характерные диагностические признаки синдрома Золлингера-Эллисона

Множественные язвы с постоянным рецидивированием и осложнениями Атипичная локализация Диарея, плохо контролируется Гипергастринемия Положительный секретиновый тест Резко выраженная базальная кислотная гиперпродукция Выявление опухоли при УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфии с меченым соматостатином

Лечение.

Кардинальная цель - излечение больного путем проведения этиологического лечения и удаления основной причины (в первую очередь - Нр-инфекции), а также:

• Быстрое устранение симптомов заболевания

• Достижения рубцевания язвы

• Предупреждение развития рецидивов и осложнений

Основные пути достижения терапевтической цели

• Стойкое снижение продукции кислоты (рН> 3 не менее 16-18 часов в сутки).

• Эрадикация Helicobacter pylori при ее наличии.

• Повышение цитопротекции (применяется реже, в основном при язвах желудка).

Несмотря на то, что при использовании современных ИПП диета не имеет существенного значения при язвах желудка и 12-перстной кишки, пациенту необходимо предоставить рекомендации по образу жизни и питания: бросить курить, нормализовать массу тела, избегать некоторых продуктов, приводящих к гиперсекреции ( алкоголь, кофе, шоколад, кетчупы, жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки, кислые соки, маринады), не переедать, принимать пищу не торопясь.

Наиболее эффективная схема лечения Нр-позитивных язв - тройная терапия на основ и ингибиторов протонной помпы (таблица 4). Предпочитаемые комбинации кларитромицина с амоксициллином, чем кларитромицина с метронидазолом, поскольку она позволяет достичь лучшего результата при назначении лечения второй линии - квадротерапии.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии, как минимум, на 10 дней (таблица 4).

Таблица 4. Лечение Нр-позитивных пептических язв