- •Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей Введение
- •Этиология острого аппендицита
- •Патогенез острого аппендицита
- •Классификация аппендицита
- •Топографическая и патологическая анатомия
- •Общая симптоматика аппендицита
- •Объективное обследование при остром аппендиците
- •Симптом Щеткина-Блюмберга
- •Симптом Воскресенского
- •Симптом Ровзинга
- •Симптомы Раздольского и Ситковского
- •Симптомы Розанова, Габая, Жендринского
- •Изменения в анализе крови при аппендиците
- •Атипичные варианты расположения аппендикса
- •Острый аппендицит у детей первых трех лет жизни
- •Осмотр детей раннего возраста с острым аппендицитом
- •Симптомы аппендицита у детей раннего возраста
- •Развитие клиники острого аппендицита у детей раннего возраста
- •Лечение острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат
- •Клиника и лечение аппендикулярного инфильтрата
- •Перитонит новорожденных
- •Перитонит, этиология
- •Патогенез перитонита
- •Шок при перитоните
- •Классификация перитонита
- •Клиника перитонита
- •Лечение перитонита
- •Сальпингопельвиоперитонит
- •Мезаденит
Патогенез острого аппендицита
Для объяснения механизмов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке предположен ряд теорий, из которых основными являются инфекционная, механическая (теория "застоя") и нейрососудистая. Согласно нейрососудистой теории вначале возникают рефлекторные нарушения кровообращения (спазм, ишемия), которые приводят к трофическим расстройствам в стенке червеобразного отростка, вплоть до некроза отдельных участков. Имеется значительное количество научных работ, в которых ведущая роль отводится аллергическому фактору. Свидетельством этого является наличие кристаллов Шарко-Лейдена и значительное количество слизи в просвете воспаленного червеобразного отростка.
У детей, по сравнению с взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие.
1) У грудных детей аппендицит наблюдается чрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом. Редкость заболевания аппендицитом грудных детей объясняют характером питания (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом фолликулов слизистой оболочки червеобразного отростка, что создает неблагоприятный фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается, и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.
2) У детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем ярче выражена эта особенность. Быстроту развития воспалительного процесса в аппендиксе у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость интрамурального нервного аппарата. В ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.
Классификация аппендицита
Одной из наиболее распространенных и удобной с практической точки зрения является классификация, предложенная В.И.Колесовым (1972).
Согласно этой классификации выделяют следующие формы острого аппендицита.
Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis). В настоящее время многие хирурги подвергают критике эту классификационную единицу.
Простой или катаральный, поверхностный аппендицит (appendicitis simplex).
Деструктивный аппендицит (appendicitis destructives):
флегмонозный;
гангренозный;
прободной (перфоративный).
Осложненный аппендицит (appendicitis complicata):
аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий);
аппендикулярный абсцесс;
аппендикулярный перитонит;
прочие осложнения острого аппендицита (оментит, пилефлебит, сепсис и др.).
Топографическая и патологическая анатомия
Анатомическая локализация червеобразного отростка, играющая роль в клинических проявлениях, может быть различной. Различают типичные и атипичные расположения червеобразного отростка. Чаще всего встречаются типичные положения отростка: медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и позадислепокишечное (ретроцекальное). Наиболее часто отросток располагается книзу от слепой кишки. Длина червеобразного отростка у детей разных возрастов чаще всего составляет 5-10 см. К атипичным положениям аппендикса относятся левостороннее, ретроперитонеальное, интрацекальное, интрамезентериальное, инвагинационное.
Микроскопические изменения в червеобразном отростке могут быть различными и во многих случаях не зависят от времени, прошедшего от начала заболевания.
Простой или катаральный аппендицит характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда - гиперемией серозной оболочки. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенки червеобразного отростка. На слизистой оболочке иногда обнаруживается дефект, прикрытый фибрином и лейкоцитами (первичный дефект Ашоффа).
При флегмонозном аппендиците поверхность серозной оболочки покрыта фибринозным налетом, отросток значительно напряжен, утолщен и отечен. Стенки его резко инфильтрированы лейкоцитами. В просвете аппендикса содержится гной, иногда только покрывающий слизистую оболочку, в других случаях выполняя весь просвет органа.
Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего червеобразного отростка или слизистой оболочки. При гангрене отростка стенка его делается дряблой, зеленовато-черного цвета с гнойными наложениями. В просвете отростка содержится гной со зловонным запахом. Микроскопически определяется картина тяжелого гнойного воспаления с некрозом стенки органа.
При перфоративном аппендиците в отростке имеется различного диаметра отверстие. В просвете отростка содержится гной, каловые камни. Слизистая оболочка отростка частично некротизирована. Микроскопически определяют воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки отростка.