Классификация перитонита

Классификация К.С.Симоняна (1971 г.), согласно которой тяжесть клинического течения перитонита определяется динамикой развития процесса во времени (реактивная стадия - первые 24 часа, токсическая стадия - 24-72 часа и терминальная стадия - свыше 72 часов) ограниченно применима в детской хирургии в связи с особенностями резистентности детского организма.

Динамику перитонита у детей рационально рассматривать согласно классификации П.Л.Сельцовского (1963 г.), видоизменённой В.Д.Фёдоровым (1974 г.), в основе которой лежит степень распространённости перитонита и морфо-функциональных сдвигов.

В зависимости от степени распространенности процесса различают:

1. местный перитонит (ограниченный и склонный к распространению);

2. диффузный перитонит;

3. разлитой перитонит;

4. общий, или тотальный, перитонит.

При местном перитоните воспалительный процесс локализуется не более чем в двух анатомических областях в пределах одного этажа брюшной полости.

Диффузный перитонит характеризуется распространением более чем в двух анатомических областях в пределах одного этажа брюшной полости.

При разлитом перитоните поражена брюшина двух этажей брюшной полости;

При общем, или тотальном - вся.

В зависимости от характера выпота различают:

1. серозный;

2. серозно-гнойный;

3. фибринозный;

4. гнойный;

5. септический перитонит.

Последний представляет собой особую очень редкую форму перитонита, характеризующуюся молниеносным течением, отсутствием выпота в брюшной полости, резкой гиперемией брюшины.

Клиника перитонита

Клиническая картина острого гнойного перитонита весьма многообразна и зависит от этиологии, фазы, распространенности процесса, характера микрофлоры. В одних случаях перитонит может начинаться внезапно (перфорация язвы, разрыв кишечника). В других случаях перитонит возникает как следствие воспалительного процесса в одном из органов брюшной полости (острый аппендицит).

Ребенок с перитонитом занимает вынужденное положение на спине или полусидячее с приведенными к животу бедрами. Сознание ясное, сохраняется часто до самой смерти. При ухудшении состояния возникает эйфория, возбуждение. Черты лица заострены, кожа бледная, покрыта холодным потом, конечности холодные на ощупь, синюшные. Язык сухой. Отмечается сильная жажда. Артериальное давление обычно снижено и падает по мере прогрессирования воспалительного процесса. Пульс частый, до 120-140 уд/мин, малого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Развивающийся парез кишечника приводит к высокому стоянию диафрагмы и еще большему нарушению акта дыхания. Температура при перитоните обычно повышена до 38°С и более, но иногда остается субфебрильной или нормальной (крайне редко). Обычно обнаруживается расхождение между большим повышением температуры и значительным учащением пульса. Диурез при перитоните снижен. По мере прогрессирования перитонита развивается анемия, растет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Местным симптомом перитонита является боль в животе, которая вначале локализуется в месте расположения источника перитонита, а затем распространяется по всему животу. По мере прогрессирования интоксикации боль ослабевает. При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу, наиболее выраженная в области первичного очага. Почти у всех больных определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из наиболее характерных симптомов является напряжение мышц брюшной стенки, выраженность которого бывает различной, от незначительного, с трудом выявляемого, до "доскообразного" живота. Для выявления незначительных степеней мышечного напряжения у детей требуется нежная, поверхностная пальпация. В поздних стадиях, по мере нарастания вздутия кишечника и накопления экссудата, напряжение мышц брюшной стенки значительно уменьшается.

Для поздних стадий перитонита характерным становится вздутие живота, обусловленное паралитической непроходимостью кишечника и атоническим расширением желудка. В это время постоянным симптомом становится рвота, вначале прозрачной жидкостью, затем желчью и, наконец, темным кишечным содержимым со зловонным запахом (каловая рвота). При исследовании через прямую кишку при разлитом гнойном перитоните отмечается резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.