Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

331

Транскраниальндопплерография

1.

небольшначалепикив систолыбездиастолическровотокаого

(указаниезначительное

↑ ВЧД)

2.

начальноеотсутствиедопплерсигналовмбытьжетвских

использованокачекритмемозгаве,рт.к.уияти

≈10%л

ю-

дейотсутвиакустическоеочноетвуетокно

ССВП

Двусотсутствиеответовроннее

N20-Р22пристимуляцииср

е-

динерва.ного

Атропин

Присмертимозгавведениеампулы1 атропина(1мг)недолжно

влиятьнасердечныйитмз

-заотсутствиятонусаблуждающегонерва

(которвнормевыучащениезывайсердет

чногоритма)Хотя. атропин

вобычныхдозахнеприводиткрасширениюзрачков

14,15,благоразу м-

неесначаиссзрачкиледовать,чтобыизбнежатьопределенности.

5.2. Смозгаертьудетей

Критсм:необратимоеериинарушенфункцСССилиеи

всегомозгакак(

идлявзрослых),носвязимнением,чтодетский

мобладаетзгбольшейустойчивклинически( недоказано),устстью

а-

новлсммозгаеявляетсяниертиболеетрудным.Существуютследу

16:

ю-

щиерекомдлядетейндации

<5лет

•

этирекоменеотносятсяк дацииедоно

шеннымноворожде

н-

ным

•

определениевозможнойпричиныкомыдолжнобытьпроизвед

е-

нодляисключенпотенцизлечиваемыхсостоянийально:

о-

беннотоксическихметаболичнарушседат( нскихвныей

препараты,релаксанты),гипотермии,гипотонииотносительно(

возраста),хирургиизлечиваемыхсостоянийески

•

критерии:

A. комаиостановкадыханиямогутнаблюдатьсяодновреме

н-

но:включаяполнуюутратусознания,какую

-либоречевую

инаправленнуюакти

вность

B. отсутствиефункцийм лазга

1. зрачкисреднейвеличиныилипредельно

расширены,

нереагируютнасветнеобходимо( исключитьде

й-

ствиелека

рственныхпрепаратов)

32.Диффередиагнциальныйоз

332

прикалор

ическпробей

3. отсутствиедвиженийбульбарноймускулатуры:

включаямышцыротоглоткилица;отсутствие

корнеальных,глоточного,кашлев,с

го

осательногои

rooting рефлексов

4. отсутстдыхательвиобычно(жепроверыхий

я-

етсяужепослет

ого,какимеютсядругпр) знаки

5. низкийтонусотсутствспонтанныхиливызвае

н-

ныхдвижеспи( мниальныйоклонусиспинальные

двигательныереакции,напр.рефлекс, отд ргивания

неучит ываются)

6. результатыобследованиядолжныоставатьсясоо

т-

ветствующимидиагнсмертиозтечениегавс

е-

гопериоданаблюдения

• периоднаблюдениявзависим

освозрастаи:

A. новорожденные, срокилипослсрока(

>38

нед): 7

B. 7д

– 2мес:обследова2 иЭЭГ2тече48п(нияе

о-

вторноеисследованиеможбытьцелесообразно,если

прадиоизотопнЦАГнетвизуализациимозговыхартй

е-

рий)

C. 2мес

– 12мес:обследова2 иЭЭГ2 тече24п(нияе

о-

вторноеисследованиеможбытьцелесообразно,если

прадиоизотопнЦАГнетвизуализациимозговыхартй

е-

рий)

D. >12м:еслиимеетсянеобратимоесостояние,вспомог

а-

тельметодынявляютсяыеобязательными;д

остаточно

12чпериодан

аблюдпри(неяснойситуацииния,особенно

гипоксико-ишемическойэнцефалопатии,оценказатрудн

е-

на;рекомендунаблюдениевтеч24ч, тся

слитолько

нетподтверждениядиагнозанаоснованииполногоотсу

т-

ствияэлектрактическойвнос

тинаЭЭГилиотсутствия

и-

зуалимоартерийзговыхациипрадиоиз

отопнойЦАГ)

• подтвержисследования: ающ

A. ЭЭГ:стандартноетребование,чтобыдистанциямежду

см..131

электродамисоставляласм10(

),можетбыть

уменьшеносоответственнора

змеруголовы

32.Диффередиагнциальныйоз

333

B. радиоизотопнаяЦАГ:применимостьдлпациентовмол

о-

жемес2недоказана

5Донорствоорганов.3. итканей

Всоответствиизаконфедеральнымштатовзаконодател

ь-

ствомтребует,чтобыродспациентовятвен,чьиорганымогутики

бытьпотенциальноиспользованыд

лязаб,добытьлжнырапоставлены

обэтомвизвестно.Фак,комыосрыежноообщитьдственн

и-

кам,длучшегояпониманияимипроцессадонорства:

1. каждыйивсеорганы,подходящиедлядонорс,могутбы ваь

указаныинди,внаоборотли,дуаискдляьноючены

забора

5.Критерии3.1для.возмзабораоргановжности

17:

Общиекр,исключтериивозмабораоргановющиежность

B. следующиеинфекциизаболевания:СПИД,вирусныйг

е-

патит,виру

сныйэнцефалит,синдромГийена

-Барре

C. текущееиспользование/наркотичпрепаратовских

D. активныйТБ

2.

злокачественнаяопухкр( первичноймельопухолимозга,ра

с-

положеннойвпредсводчерепа) х

3.

относительныепротив:хр леченнаяпоказанияническартер

и-

альнаягиперт, желательно( тония,чтобыСАД

>100и

нормальноеЦВД)

4.

заборгановлевание,предполагаемых

длядонорства

5.

новорожденнанацефал:посовременнымобщепринятым

представлествмуонихзгафуниямкционируетнапр(.имею,

т-

сяспонтанныедыхательдвиже),чтолаетдиагнозыеиясме

р-

тимозганеприменимымвэтойситуацииболее( того,только

е-

значительноеколичествоизтакихоргановможетбытьиспольз

о-

ваноспользойдлядругихлюдей)

18

Рекоменддлярассмотрев циипотенциальныхчестведония

о-

ров (включнекоторыеныкомендацииизссылки

17)

32.Диффередиагнциальныйоз

334

Этирекомендациипостояннопересма,вчастностириваются

из-

залучшрезультатовиспользованияхциклоспориреципиентов.В а

общемрекомендуеконсконсультатомацияпорансплантациися

дляопределенияпригооргановдлядонорстваности.

1. смертьмозгаупреждездоровогопациента

2.

органы:

A. почки:возрастмес6

– 70лет.НорАД,мальноеочевина,

креианализтинмочи.Отснутствиеистемкрасной

волчанкииз(

-заугрволчаночногозынефрита)

B. сердце и сердце/легкие

:идеальныйвозраст

<35летдля

% и

<40для &(заборвозможвозрастедо60лзависимн

о-

стиотсо

стояниясердцапотенциальногореципиента).

Обследованиекар исключляологомсердп ечнойния

а-

тологиикард(

оми

опатия,поражениеклапанов,сниженная

фракциявыброса,тяжелоеатеросклеротическоезаболев

а-

ниесердца,состояниепослеаорто

-коронарногошунти

ро-

вания)Отсутств. инсулине

-зависимогосахарногодиабета

C. печень:возрастмес1

– 60лет.Нормальныепеченочные

функции [нормальныеилиприемлемыепоказателиАСТ,

А,Л,билирубинаДГТ общего(,непрямого),

свертывающихфакторов

] безуказанийнапр

едшествую-

щиезаболеванияпечени

D. поджелудочнаяеза

:возраст <60лет.Нетуказанийна

и-

диванамнезебет.Нормапоказглюкозыьныеиамтели

лазывплазмекрови

3.

ткани:

A. роговица:≥1года.Нир,нисеписключаюткне во

з-

можностьзаб

орапротивопоказаниями(

являютсястолбняк

иболезньКрейтцфелдта

-Якоба)

B. кожа:возраст15

-65лет.Нельзябратьп акеи

C. кости:возраст15

-65лет.Нельзябратьп акеи

D. костныймозг

:возраст≤50лет

:возраст≤55лет

E. сердечныеклапаны

5.Мероприятия3.2.длязабораоргановпослесм

ертимозга

Примечание:посленаступлениясмертиобычнозгаблюд

а-

етсясердечно -сосудистаянестабильность(

×3-5д),длякоррекциикот

о-

ройтребуютсяпрессорныепреп.Нарводноушенияаты

-

электролитногобаланса,возникающиерезультатепотеригипотал

а-

мическойрегуляции,могутбытьскомп.Внекоторыхнсированысл

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

335

чаяхподдержасердечдеятельностивтакомиеойумерганизмешем

возможно × месяцев19.

1.

согласие:должнобытьполучезаконногоот представителя

а-

циента.

NB:такжедолжнобытьполученоотсудебн

о-

медицинскэкспертавтехслучаях, опринимаетгдагоуч

а-

стиевэкспертизевбольшинстве( штатовэтока мертелается

ь-

ныхисходоврезультатенесчастногослучая

×24чпослегосп

и-

тализации.д.)

2.

подписаннаязаписьвистб лезнирдатевремени

еги-

страциисме

ртимозга

3.

свяжитеськакможраньшекоординаторомпотрансплант

а-

ции

4.

повозможностиследуетпрекратитьили(уменьшить)дозуваз

о-

прессоров.Контргипследтонииосльуществлятьпутемет

увеличОЦКвовселучаяхния,когдаэтовозможлько

но

(посленаступлениясмертимозгапрекращаетсяодукцияАДГ,

чтоприводкразвнесахитдиасюбольшимбетарнк го

-

вомвыделяемоймочи,поэтомуоправввебольшогодаение

количестважидкостиобычно(

>250-500мл/ч)В.большинстве

центровпредпочитают

повозможнневводитьэкзогенныйсти

АДГ [вазопрессин(

Pitressin®)],всвязитем,чтоприсмерти

мозгаповышаетсярискот почеключения

5.

начнскритесталлоиобычно( оправвведр5%оваеноие

-р

глюкозыс¼ФР+мэкв20

KCl/л,т.к.онзамещаетсвободную

во-

ду);возмещайсоответственнокол

-вувыделенноймочито(же

коли+млч/100дляествоподдержания)

6.

используйколлоиСЗП(,альбумитд..еы),слнеудаетсяин

поддеАДрзамещениемостымживатьжидкости

7.

еслиАДвсеравостаетсянизкимгипотония( ),ис

пользуйтев

а-

зопре.Начнитеснебольшойсорыдозыдофамина,повышаяее

вплотьдо

≈10µг/кг/мин;еслиприэтдозийАДвсераовноке

остаетсянизким,добавьдобутеамин

8.

еслиповвышелеехуказанныхмероприятийкол

-вовыделя

е-

моймочивсеравноостается

>300мл/ч,начнитевведеводние

о-

гор -равазопрессина

(Pitressin®),аналАДГ,косчитаегаторый

т-

сяболеепредпочтительным,чем

DDAVP,дляизбежанияоткл

ю-

ченияп

очек

9.

в/втироглобулинспособствуетизменениюанаэробногометаб

о-

лизманекоторыхклетокнааэробный,

чтомпомочьжетизб

е-

жатьсердечно

-сосудистогоколлапса

32.Диффередиагнциальныйоз

336

Лабордиагнторнаястика

Общиепервоначальныеисследования

1.

серология:анализсифилис,гепатит,ВИЧ,группакрови,тк

а-

невоетипированиекантигенамлейкоцитовчеловека

2.

биохимия:электролиты,глюкоз

а,мочевина,креатинин,кальций,

фосфат,печеночныепоказ,анализмочители

3.

анализкрови:общийанализ,показателисвертывающейсистемы

4.

микр:покровибисевы,мочил ,мазокмокротыгия

поГраму

Донпочкирство

см.выше

1.

вдопкосновнымланализамение(

)проверяйтекре

а-

тининмочевиежеднуевно

2.

провэлеряйтекаждыетрол12чпр(необходимоститычаще)

Донорствопечени

см.выше

1.

вдопкосновнымланализамение(

)проверяйтеАСТ,

А,Л,билирубинДГТ общнепрямой( , )

6Аномалии. развит я

6Арахноидальные.1. кисты

Т.н. лептоменингеальныекисты

, несвязаны е с посттравматическими

лептомекистн.(.рингастущимипеальнымирелом

амичерепа,

см..659 )или

инфекцией.Этоврожденныеобразования,к

оторыевозникпроцессеразвитияют

врезультатерасщепленияарахноидальнойоб

олочкипоэтому( насамомделе

интра-арахноидальные кисты).

СЧЯ)раназывалиьшесиндромом«

Кистысреднчерямкиепной(

агенезиивисдо»Сейчасчной.лиэтотерминнеупо,т.к.ребляетсяв

1.Вып ячивнчерепеание

действительностиобъемобеихзгадиронаков

смещениесрединныхструктурмозгавызванып

аренхиммозга,коттолькойрая

выглядитз

амещеннойкистой.

Ча:с5тота

лучна1аутопсий.ев000.

Двагистологическихварианта

2:

32.Диффередиагнциальныйоз

337

относятсяисключительноэтому

ипу

2. кистыболееожнымстросте иемки

,котмсодержатьраяжет

нейрог,эпендимудругиелитканию

Клиническиепроявления

АК)возникают

Клиническиепроявленияарахноидальныхкист(

3.Онизав

большислучавраднетснемвстве

исятолокализациикистычасто

выглядятдостаточнонерезкими

посравсозначенразмерамительнымию

некоторыхкист.

таб. 6-13:

Типичклипроявленияическиеыепредставлены

1. симпинтомыракраниальнойгипертензии

[повышенное(

↑) внутричерепное

давление(

ВЧД)]:голбо(внаяль

Г/Б ),тошнрвотаи (

Т/Р ),со нливость

кровоирезультатеобрылияконвекситалиям

ьныхпереходящих

вен.Некоторыеспортивн

ыеорганизнеразрешаютпацис иен ам

такизаниматьсястамиконтактн

ывидамиспорта

B. всвязиразрывомкисты

4. выпякостейчиваниеерепа

5. очаговаясимптомаобъемнричерепноговнутобразовика

ания

6. случайнаянаходкаприисследованииподругойпричине

4:

7. супраселлярныекистымогутдополнительнопроявляться

ГЦФ)воза(счетможнокомпрессииIII

-го

A. гидроцефалией(

желудочка)

B. эндокриннымисимптомами.Наблюдау вкл60%,ютсяча

преждевременполовоесозреваниеое

5) –

C. качаниемголовыт..(синдром«куклы,качающей

головой»

считаетсяпатогномоничнымдлясупраселлярныхкист,однако

встречаетсяонтолько10%случ

аев

D. зрительныминарушен ями

Табл. 6

-1Типич. клипроявленическиеыеарахноидальныхкистя

КистыСЧЯ

Супраселлярныеки

стыс

Диффузныесупра

-

и

ГЦФ

инфратенториальныекистыГЦФ

Припадки

Внутричерепная

Внутричерепнаягипе

ртензия

Г/Б

гипертензия

Краниомегалия

Гемипарез

Краниомегалия

Задержкавразвитии

Задержкавразвитии

Нарушениязрения

Преждевременноеп

оловое

развитие

Синдромкачающейся

32.Диффередиагнциальныйоз

338

головы

Расположение

ПочтивсеАКсвязаныарахноидальнымицистернамиисключение( :

см.

интраселлярныекисты,единс,ко ворыеенныеляютсяэкс

традуральными,

табл. 6

-2)Ретроцеребе. АКмогутсимуллярные

ироватьсиндромДенди

-Уокера

(см..148

).

Табл.

6-2Расположение.

арахноидальныхкист

6

Локализация

%

Сильвиеващель

49%

Мосто-мозжечковыйугол

11%

Кранио-вертебральныйпереход

10%

Червьмозжечка

9%

Селлярнаяипараселлярная

9%

Межполушарная

5%

Конвекситальнаяповерхностьбольших

олушарий

4%

Скат

3%

Диагностика

КТ)и

Обычнодостаточныявляюкомпьютернаяся ография(

МРТ)Дополнительная. диагностика

магнитно-резонанснтомогр( афия

помконтращьюметодовисстныхледовацистернографияикворныхпутей( ,

вентрикулогдр.требуется) толькоиз афия

дкапри

исследовасрединныхии

супраселлярныхобразованийилиприпоражзаднейчерепнойямкиниях(

Интракраниальныекисты

ЗЧЯ)3

(дифференциальнуюдиагностикусм.

, с. 888).

КлассификацияГаласси

ссоавт.предста

влена

рис. 6

-1.

Рис. 6-1.КТклассификациякист

львиевойщели

7

1-ый тип:небольшие,двухстоконвекра, онниесполагаютсяитальныеу

полюсависд,невызываютчнойлимасс

-эффекта,приКТ/цистернографии

водорасконвеществомворимрастным(

САП)

КВ)имеютсообщение

субарахноидальнымпространство(

2-ой тип:включаетпроксимальныесредниеотде щелиьвиевой.

Кистымеютпрямоугольнуюформуиз

-заполностьюоткрытостри вкаго

частичноесообщСАПприКТ/цистернниеводографии

створимымКВ

3-ий тип:включаетсильвиевущель,значительноес

мещсрениеднй

линии,костноевыпячиваниеСЧЯприподнятое( малоекрылоосн , внойсти

наружноевыпяччешуисквано),мчнойстие

имальноесообщениепри

КТ/цистернводоКВраствографии.Хирургическоелечеобычноимымнеие

приводиткполномура

справлениюмозгавозможен( переходтип2)

КТ

Гладкостенноенекальцифициэкстрапаобъемноерованноеенхиматозное

образовансодержим, которблизкпоплотностигокЦСЖе.Ононе

в/в )введенеконструкции.Обычнопри

накапливаетКВпривнутривенном(

32.Диффередиагнциальныйоз

339

определяетсявыпячиванприлежащейкост,чтодтверждаетхронический

процесс.АКчастосочетаютсявентрику(случаев64%омегалией

супратенториальныхв80%случаевинфратенториал

ьныхкист).

КонвекситАКАКСЧЯоказываютмассльные

-эффектнаприлежащее

мозговоевеществоимогутсдавливатьипсилатбоковойжеральныйлудочеки

вызыватьсмещениесредли.СупрасейииАК, челлятверохолмнойные

-ий и IV-ый желудочки

плаисрединныетинкиАКЗЧЯмогутсдавливатьIII

вызыватьГЦФрезульобструкцииотвате

ерстияМонроилисильвиевого

водопровода.

МРТ

Лучше,чемКТ,длядифференциальнойдиагностикиЦСЖ,

одержащейсяв

АК,отжидквнеоплазмстикисМожет. тапоказыватькжетическойстенки

кисты.

Цистернограммы /иливентрикулограммы

Можноиспользоватьйод

истоеКВилирадиоизотоп.Различнаястепень

контрастированияпл хоррелируетоперационнымиданными.Некоторые

кистыдействительноявляютсядивертикумогутзапоКВилинятьсяами

радиоизотопнымпрепар

атом.

Лечение

Мно(невсе)гиеавторырекомендую

твообщенелечитьара

хноидальные

кисты,которыеневызываюсимптомовнедаютмасс

-эффекта,несмотрянаих

размерилокализ.Возможныевархциантырургическогоюлечения

суммированы

табл. 6

-3.

Табл.

6-3Возможн.

ыеварианты

хирургическоголеченияара

хноидальных

кист

Операция

Преимущества

Недостатки

Аспчеирезация

глу

• Просто

•

Высокаячастота

илиэвакуациячерез

• Быстро

рецкиидивасты

фрезевоеотве

рстие

неврологического

дефицита

Краниотомия,исс

ечение

• Возможностьпр

ямого

•

Возможно

стеноккисты

обследования

возобновление

фенестрацияеев

кистознойполости

накапливания

базальныецистер

ны

(можетпомочьв

жидкостивкисте

диагностике)

вследствие

• Болееэффективнодля

рубцеванияместа

лечредкония

фенестрацииеестенки

встречающихсякист,

•

Ликвороциркуляция

состоящихиз

черезСАПможет

нескполоьких

стей

бытьнедо

статочной;в

• Позволяетизб

ежать

ПОПумногих

постоянногошунтав(

пациентовразвивается

32.Диффередиагнциальныйоз

340

некоторых случаях)

зависимостьотшунта

• Визуальныйко

нтроль

•

Значительная

прилегающихсосудов

морбидность

(небольшое

летальность

преимущество)

(возможно

результатерезкой

декомпрессии)

Вентрикулро-

• Окончательное

•

Пациентстанови

тся

атриальное/вентрикуло -

лечение

«зависим ымот

перитонеальное

• Низкая

шунта»

шунтирование

морбидность/летально

сть

• Низкийуровень

рецидивирования

Шунтированиекист

Вероятно,являетсянаилучшимспособомлечения.Привентр

ВПШ)рекомендуется

икуло-

перитошунеальномтировании(

клапаннизкогодавления

.

Еслиимеетсясопутствующаявентрикул

омегалия, ождноустановитьвременно

ивентрикуля рныйкатетерчерез( Y

-образный

переходник)Дляуточнения.

локализсупркистаможноселлярныхциспультразвукзовать(

УЗ)или

вентрикул.Шунтированиемосжнокопиюуществитьчерезбоковойж ,лудочек

8.

темсамымдрен

ируясразуобежидкостныеполости

NB: шунтизСЧЯследуетпроводзаухом(проведениитьегоперед

ушнойраковиможповредитьнолицнервй).вой

Супракиселлярныеты

Рекомендулечени:

емое

9

1.

транскаллезнаякистэктомия

2.

чрескожная вентрикуло-кистостомоперац( выборапо ия

Пьеру-Кану с

соавт. 4 производчерезбоковойжелудочекиотверстиетсяМонро;

доступчерезфрезевоеотверстие,наложпараснаноегиттально

коронарномшве)

3.

субфронтальныйдоступдляфенестрац( иудален):опасени иия

неэффективен4

4.

противопоказан(

)вентрикулярныйдренаж:

неэффективенчасто(

вызываетув

еличениекисты)

Дажепоуслепешнойоперациичастькистым жетставаться,приэтом

можетсохранятьсясмещениесрединныхструктурмозга.Такжевозможноразвитие

ГЦФ.Поусплеченияшногосупраселлярныхкистэндок

ринопаимеетия

тенденциюсохранят

ься.

6Нейр.2.

оэнтерическиекисты