Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

312

вдохов.Наблюдприпорверхажесяотделовпродонихи

л-

говатогомозгаинижнейчастимоста.Угр

ожающийпризнак

4. апноэстическое (редкаяформа):паузапослеполноговдоха.

Указываетна

пораженмоста,напр., окклюзииОАе

5. атактическое (типаБиота):бессистемизмененияча ые

стоты

иглубиныдых.Нанияблюдприпорпродолгаженияхется

о-

ватм.Обычногозганаблюдаетсявпредагональномсосто

я-

нии

Рис. Типыдыханиябез(№названия)

дыханиеЧейн -Стокса

кластердыханоеи

апноэстическоедыхание

атактическоедыхание

B. зрачки (величинамм)приобычномосвещенииихпрямая

содружественнаяреакциясвет

1. зрачкиравнойвеличины,реагирующиенасвет:занекот

о-

рымиисключеобычуказыниямио

см.ниже

ваютнатоксико

-

метаболическуюпри

чинукомы(

)может(наблюдат

ь-

сягиппус

–

ритмичныесокращсширениязрачков

).

Реакциязрачковнасветявляетсянаиболееполезнымсимпт

о-

момдляразгранметаболическогоорганическчения го

о-

матазныхсосто

яний

A. единственные

метаболпричиныфиксироваческие

н-

расширенных/ зрачков:отраглютетимидомление,

аноксическаяэнцефалопатия

,антиховк( лючаяинэргики

атропин),иногдаотравленботулиниче

ескимтоксином

B. наркотикивызываютсужениезрачков(

миоз)сослабой

способностьюксужениювялойреакциейнасветпри(

тяжпередозировкелойзрачкимогутбытьнастолькоузк

и-

ми,чтодлятого,чтобыувиреакциюхдетьнасвнеот

б-

ходимоувелич

ительноестекло)

2. зрачкинеодинаковойвеличины

[NB:афферентноепораж

ение

зрачка

неприводит

канизокориисм.(

Изменениеразмера

зрачков,с.576) ]:

A. фиксироврасширенныйзрачок:обычноврезульт

а-

тепараличаглазодвигнерва.Можетбыпрельного

и-

знавклиненимеется,омсобенноеслкомбинация

расширезрачкапарнарноголичом

ужныхмышцэтого

32.Диффередиагнциальныйоз

313

жеглаза,иннервируемых

III-им ЧМНглазн( яблп оеко

о-

верникнаружиизуто)

A. точечныезрачкисминимреакциейнальной

свет,которую

можнопределитьспомощьюлькоувеличительного

стекла5:поражениемостанарушение( поступлениясимп

а-

тическойстимуляции;парастимуляцияимпатическая

начинаетпрео

бладатьвядреЭдингера

-Вестфаля)

B. двусторонниерасшфиксированныеренныез

рачки(7

-10

мм):субтпотраженпродльнмозгаилилговатогоее

сосразутояниежепослеаноксииилигипотермияТ(тела

<32,2ºС)

результатепрерыва

ниясимпатическойпарасимпатич

е-

скойиннерв

ации

1.

пораженлобндоли( бныйе

центрпротивополо

ж-

ноговзгляда

):взоробращенст чагаронуп

оражения

(отгемипа)Взо. реза

бращенвпротивоположнуюст

о-

роэпиленут

птичеочагавс(ктдергающихсянуго

конечностей);возможэпилепста.Рнтическийус

см.ниже

е-

флекторныедвиженияглаз(

)не

арушены

2.

поражениевобламо:взглядстобращен

оточага

по-

ражениявсторонугемипаре

за;калоприческаяоба

нарушенасторонепор

ажения

3.

«неправильный»взгляд:кро медиальныйоизлияние

таламус.Взгляднаправленоточагапоражениястор

о-

нугемипв(нарушенсупратерезакси,чтпромыи

н-

ториальномочагепоражвзглядвсегдания

аправлен в

сторону очага)

5

4.

взгляд,направленныйвниз:можетсочетатьсянереаг

синдПариноом

см..87

и-

рующимизрачками(

,

)Во.

з-

можныепричины:поражениевобластиталамусаил

32.Диффередиагнциальныйоз

314

комаособенно( барбитуровая);может

наблюдатьсяп

о-

слепр ипадка

B. односторорасхк дящеесясоглазиенастороненееувел

III-го ЧМН):вклинениекрючка

и-

ченногозрачкапар( лич

VI-го

C. одностороннеесходящеесякосогл:поражениезие

среднегомо

зга)

2. спонтанныедвиженияглаз

A. «windshield wiper eyes»:редкие плавающие движенияглаз.

Этотси

мптомнеможетбытьиспользованд окализациия

III-го

очагапоражения.Указываетнанепораженныедро

ЧМНимедиальныйпродол

ьныйпучок

B. периодичзменположенияглаз,тские.. ияпинг«

-

понговыеглаза»:отклоняютсязаизстор

онывсторону

частотой ≈3-5раз/

сек (сзадержкойна2

-3секвкаждомп

о-

ложении)Обычно. этоявляетсяпризнакдвустомронних

мозговыхнаруш

ений

C. подергиванияглаз

:повторныебыстрыевертикальные

т-

клонсмедлененияизувозвращениемнеых

йтральное

положение.Очагвобла

стимоста(

см..582 )

3. межъядернаяофтальм:врезультатепоплегияражениямед

МПП)пер(

и-

альнпропучкадго(льного

ерывволокон,напра

в-

ляющихсякпротивоположномуядру

III-го ЧМН)Глазное. я

б-

локонасторонепораженияМППприводиспонтсяа

н-

ныхдвиженглазаилипрефлекторнойияхстимуляции

см..519

(напр.калорич,

ескойпробой) (

)

4. рефлекторныедвиженияглазприе(

мыдляоценкисостояния

ствм)олазга

А,т.н.

A. окуло-вестибурефлексярный

холодоваякалор

и-

ческаяпроба

:пертемкакпровоедслеисклдитьует

ю-

читьперфорациюбарабаннойперепонки.Приположении

изголовьякровати,поднятомна30

° промываютодноух

60-100 мллед

янойводы

32.Диффередиагнциальныйоз

315

компонентанистагма()коркового(компо

нента)

наблюдается,дажелитвмнеопзга

оражен

[NB: окуло-цефаличрефлексский

В («кукольныегл

а-

за»)д

аеттакуюжеинформацию,чтоокуло

-

вестибулярныйре

флексС,нопредставляетбольшийриск

дляСМ,еслинеисключеотделатравмашейпного

о-

звоночника]

2. зрачкинереагируютнасвет:сим,метричныеогутбыть

врезультатедействспецтоксинаяфическогонапр(.,

нервно-мышечныеблокилиаторырбитураты),во

з-

можнаметаболическаяпричина,смертьмозгаилима

с-

сивинфратенториальноеобъемноеобраз

ование

3. асиммет:инфробразатентичные,осориальноевание

о-

бенно,еслиреакциянесоответствуетпараличу

III-го

ЧМНвклинение( )Обычно.

сохраняются притоксико

-

метаболическойкоме

4. нистагмбезтоническотклонениянапр(.глаза, гост

а-

ютсявпервичномположении):фа

ктическидиагност

и-

ческпрпсихзнакй

огеннойкомы

5. противоположноеглазяблнеприводитсяко:меж

ъ-

ядернофтаял

ьмоп( оражениелегияМПП)

B. оптокнистагмнетический

:серьезноеоснованиедляп

о-

дозрениянапсихкомугенную

D. двигательнаясистема:мышечныйтонус

ирефлексы,реа

кцияна

болевоераздражение,симптомБабинскогообратите( внимание

наасимметричность)

1. адекватнсостояние:указываютнатсутспораженийвие

корыи

ртико-спинальныхтрактов

2. асимметрия:супратенториальноепоражениемышечный(

о-

нусобычно

повышен),метаболическиепричиныкомымало

вероятны

3. непостоянные/меняющи:припадки,пс хиатрическиеся

и-

чины

4. сим:метричныеаболическиепричиныобычно( акции

понижены).

Астериксис,трем,мимогутклонусрнаблюдат

ь-

сяприметаболич

ескойме

5. гипорефлексия:следуетподуматьмикседос, емовой

о-

бенеслизанескольконедельдоэтогупациентаобылаоп

е-

рацнагипофизея

6. виды:

32.Диффередиагнциальныйоз

316

A. декортикацигидность:рукисогнуты,ногиразнная

о-

гнуты:о

бширноекоркилип дквоепоражениековое

B. децеребрационнаяиги

дность:рукиногиразогнуты:п

о-

ражениествмонауровлазгаилиннижнейжечасти

среднегомо

зга

C. рукисогнуты,вногахтонуспонижен:поражениепокры

ш-

кимо

ста

D. врукахтонуснизкий,вногахнормальныйсиндром( «

man-

in-the-barrel»):аноксичповрескоежде

ниеплохой( прогноз)

E. цилио-спинальныйрефлекс

(расшизрачкаприболевомение

кожномраздраж):провцелопунииркаситейностимпатич

е-

скойиннервации

1. выраженсдвухсторон:метаболическаякома

III-го ЧМНвклин(

2. соднст:возможнойроныповреждение

е-

ние),

слинаблюдаетсясторонебольшегозрачка.Возм

о-

женпредшествующийсиндромГо

рн,ераслинаблюдается

сторонеменьшегозрачка

3. отсутствуимеетдвух: бычноронедиагностического

значения

А окуло-вестибурефлексярный

(калопр):ожидаическаяоба

емаяреакцияобычновосприним

а-

етсянеправильно.Унормальногопациента

всознании наблюдаетсямедленноеотклонглазв ние

сторонухолодовогостимулнистагмомкот( названрыйситбыстройилкорковойифазые)

противоположную сторону.Упациентовкома

тозномсостояниинистагм

отсутствует

В окуло-цефаличрефлексский

(симпткук« глазо»илильныхмк«

укольголовы»):нследуетй

проводить,еслинетуверенноотсутповрежстшейнвииотделапениязвоночникаго.Упац

и-

ентавсознгллибоадвигаютсянииза

вместеповорачиваемойголовили,еслиосворот

у-

ществляетсядостаточмедле,пациентследитзанобъект,наблюдаетсяомдружественное

6

движениеглазвпротивсторонупложную

(сравниокуло

-вестибуреф,которлексомярныйм

независитотуровня

сознанияпациента)Прикоматозн. состояниинеповреждем

ннымстволом

мозгаиЧМНт наблюдаетсякжесодружествотклоненглазпротистнвеоеронупложную

(полож ительныйсимпткук« глазо»)льныхм

С окуло-вестибурефлексымогуттсутствоватьярные,оку

ло-цефалическийсохранятьсяпри

нарушениипоступлевестсигналовбулянап, ия.,результатетоксичныхдействиястреского

п-

томицинаприлаб двустослухоховогонейлринтитеневринервамы

4Синдромы.3. вклинени

я

Поклассическимпредсимтавлениями

птомывклинениявыз

ы-

ваютсядавленисмещжесткиеотвенногомчерепавклин(ст я

ение)

мозговоговещ(рествазультатеде

йствияобъемногообразованияили

повышенногоВЧД)надругиеструкЦНС.Эпредставленияурыипо

д-

вергаютсякритике

7 наоснованиигипоте

зыотом,чтовклинениеможет

бытьэпифен,котразвиваеорыйменомужепозднеепатсяологич

е-

скомпроцессеинеявляпричинойнаблюдтсяизменений.Какемых

32.Диффередиагнциальныйоз

317

бытонибыло,моделивклиненияиспользуютсякачествеполезного

приблизительногоописания.

Имеетсянесиндромовкольковкл, 5которыхзнениял ются

наиболеечастыми:

см.ниже

1.

центра( нстенториальное)вклинение(

)

2.

височноевклинкрючка( висниедо) чнойли(

см.ниже

)

3.

вклинепоясизвн:пиоизвилинаыейяснможетаявклин

и-

ватьсяподфалькс

(т.н.вклинениеподфалькс)Обычно. протек

а-

етбесси мптомнодотехпор, непроисходиткаперегибПМА

ееокклюзия,чтопридвустороннемуодитинфарктулобных

долей.Обычноявляетсясигналомугрожающеготранстентор

и-

альноговклинения

см.ниже

4.

верхнеевклинениемо

зжечка(

)

5.

вклинениеминдалинмозжечка(

см.ниже

)

(1, 2 – супратенториальноевклинение, 4, 5

– инфратенториальное

вклинение)

Комаприсупратенториальномобъемномобразовании

8

Центральивисочвклинвызываютноеразныениеяформы

рострально-каудальногоухудшения.Центральноевкл

иненприводите

кпоследовательповреждедиэнц,сремнднегофалона,июммузга

см..124

о-

стаипродолговатогомозга(

)Описание. височноговклин

ения

см..125

.Класс« »приповышчесзнаВЧДкиповыше( нного

нное

АД,брадика рдия,измененияхарактерадыхания)обычнонабл

юдаются

припораженияхЗЧЯ,однаком гуттсутствопримедленноразвать

и-

вающихсясупратенториальныхобразованиях.

Различиемеждуцентральнвисочнымвклинениямипровести

трудно,когданарушениядостигают

реднеболеемози низкихга

т-

делов.Определелокализацпоражениянаоснованиииедислокац

и-

онногосиндромаявляетсяненадежным.

Клиническмеждупризнакидляразл чия

височным ице н-

тральнымвклинениями

•

нарушесознанияуровнаблюдаютсявраннемпе

риодепри

центральномвклиненпозднемприсочномвклинении

•

височноевклин ние

редко приводиткдекоригиикационной

д-

ности

Дифференциальдиагнозпричинсупратенториальноговклый

и-

нения

32.Диффередиагнциальныйоз

318

1.

сосудистые:НМК,ВМК,САК

2.

воспалит:абсцессмозга,субдульные

ральнаяэмпиема,герпет

и-

ческийэнцефалит

3.

опухолевые:первичныеили

mts

4.

травматические:ЭДГ,СДГ,вдавленныйпер репалом

Комаприинфратенториальномобъемномобразовании

NB:оченьважновыявитьпациентовспервичнымипоражениями

ЗЧЯсм(.

табл. 4

-4,с.1 21),т.к.онимогутпотребоватьпроведениянео

т-

ложногооперативноговмешательства(

см..745 ).

Дифференциальныйдиагнозпричин

инфратенториальноговкл

и-

нения

1.

сосудистые:инфарктствм включая(лазгаокклюзиюОА),

н-

фарктмозжечкаилигематома

2.

воспалительные:абсцессмозжечка,центрмиельныйинолизис

моста,энцефаством лзгаит

3.

опухолевые:первичныеили

mts

4.

травмат:ЭДГилСДГические

Верхнеевклинениемозжечка

ИногдааблюдаетсяприобъемныхобразованияхЗЧЯ,может

бытьусугубленовентрикулостомией.Ч

ервьмозжечкаподнимается

вышенамета,сдавливаетсредниймозг,можетсдавливатьЗМА→

н-

фаркт.Можетсдавливатьводопровод→ГЦФ.

Вклинениеминдалинмозжечка

МиндалинымозжечкавклиниваютсяБЗО,сдавливаютпродо

л-

говатыймозг→остановкудыхания.Обычн

обыстрона тупаетме

р-

тельныйисход.

Наблюдаетсякакприсупра

-,такиприинфратенториалныхоб

ъ-

емныхобразованияхилипри

↑ ВЧД.Можетбытьспров

оцированоЛП.

Вомногихслучаяхможетбытьпростодавленбезнаствмоизгал

с-

тинноговклинения

9.Имеются

случаизначительноговклиненияминд

а-

линвБЗОприсохраненномсознаниипациента

7.

4.Центральное3.1.вклинение

Т.н.тентоилиранстенториальноевклинение.Обычно

носитбодлительноеее,чевклиниемкрючка,н.ениеапрв,

е-

зультатеопухоли,

особетеменнойлоб, нилизатылочнойдолей.

32.Диффередиагнциальныйоз

319

Диэнцефалонпостепенвыталкиваетсячерезвырезкунаметао.

Приэтомможбытьпередавстебельгипоф,чтопренкиводитза

развитнесахдиа.ЗМАюмогутбетарногобытьпридавленыкоткр

ы-

томукраювырезки,чт

оможетвыизватьакупоркускорковойслеп

о-

тойсм(.

Слепотапригидроцефалии

,с.194)Стволмозгастр. отдает

ишемииврезультатедавленияпередавливанияперфорирующих

р-

терий,отходящихОА→кровствоизлияниям (лезга

кровоизли-

янияДюре

).

ПризнакивклинениянаКТобзокраниограммахным

10.

Мобнаружитьжносмещениешишковжелезывниздной

Сдавлениеперимезенцефальныхцистерн.

Диэнцефальнаястадия

Ранняястадия.Можбытьврезультатедиффдв стзнорго

н-

негонарушенфункцийполушарийГМ(я

напр.из,

-запониженного

МКврезультатеповышВЧД)иличто(бниявероятнолее)двуст

о-

роннейдиэнцедисвфрезультатеальнойункциисмещениявн.Эта

стадияпредупреждаетонаступлениинеобраповреждениясреимого

д-

негомозга,носамач являетсястообрати

мой,еслиустраненапричина.

Сознание

Первымпризявляетсянаком

арушеннаяпробудимость;

обычсонлив, екслучаяоторыхстьбеспокойство.

Позднее:соп→к мар

Дыхание

Вздохи,зевота,периодичпаузы.Позднее:Ч йнские

-Стокс

Зрачки

Маленькие(1

-3 мм), алаястепеньсужения

Движения

Содружилислраегкаственные

сходящиесяблуждающие

глаз

глаза;е

слидвижениясодружественные,томнезгал

поврежден.Обычноположительныйсимпткук« м

ьных

глаз»исодружественнаяодносторонняяреакцияхол

о-

довуюкалопробу.Нарушическуювзглядавврниерх

е-

зультатедавлениянаверхние

colliculi ипредпокрыше чную

областьдиэ

нцефалонасинд( Па,ромино

см..87 )

Движения

Ранняяст:адекватнияреакцинаболевыеяздраж

е-

ния,двусторонимптомБаби, нийского

gegenhalten (пар а-

тоническоесопротивление)Если. имеетсяпредш ству

ю-

щийгемипанасто, роезнетивочагуп положнойр

а-

жения:возможнонарастаниесимптоматики.Позднее:

е-

подвижностьхвататерефлексы,затемДЕКОРТьные

И-

КАЦРИОННАЯГИДНОСТЬвбольшинст(

веслучаев

32.Диффередиагнциальныйоз

320

сначаласто,пронетивоположнойпоражению

Стадиясреднегомозга

– верхнихотделовмоста

Когдаимеетсяр звекапоражетиннутсредмозгаяу(негоия

взрослых),проченьплгнвыраженная( зхойишесреднегомия)озга.

Вэтойстадпрприи

авильнопровехорошийчденисходиином

наблюдаетсяреже,чемв5%сл

учаев.

Дыхание

Чейн-Стокса→продолженное

ахипноэ

Зрачки

Слегкарасширенныилисреднейвелич(3иные

-5мм),

фиксированные*

Движения

Симптомкукольных« глаз»нарушеннаяхолодо

ваякал о-

глаз

рическпроб;можетрасхытьякодящеесясоглазие.

ПоражениеМПП→

межъядернаяофтальмоплегия

(если

имеютсясимпткук« глазо»илинарушеннаяльныхмхол

о-

доваякалоприрасхическаяобаодсоглазие,тощееся

глазндвигающеесяябл, окомедиальном

направлении,

движетсяменьше,чемто,чтодвижетсялатеральном

направлении)

Движения

Декоригидностьтикационная→двустороннююДЕЦ

Е-

РЕБРАЦРИГИДОННУЮОСТЬ

*прикровствоизлияниимнаблюдзгаточечныезрачкивются

связитем,чторезультатеп

отерисимпатическойиннервациипар

а-

симпатическаяиннервацияостаетсбезпротиводействия;привклин

е-

нииобычнонаруштакжеип ратиннервациясимпор( атическая

а-

жение III-го ЧМН)

Стадиянижнихотделовмоста

– верхнихотделовпродолговатого

мозга

Дыхание

Регулярное,поверхн,част(20остное

-40раз/мин)

Зрачки

Среднейвеличины(3

-5мм),фиксированные

Движения

Симптомкукольных« глаз»холодкалопваярическая

о-

глаз

баневызываются

Движения

Низкиймышечныйтонус,двустороннийимптомБаби

н-

ского.Ин г

дасгибаниенижконевихответчностейнаб

о-

левоераздражение

Стадияпродолговатогомозга

Дыхание Медленное,неравномерноепоча

стотеиглубине,вздохи

Иногдаучащендыхачерноеие

едуетсяапноэ