Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

211

ратвыборанаиболее( эффектипрвнастоящеепаратвремяный).

Наиболееэффективенприбрадикинезии,менееотношениитремора.

L: Sinemet®карбидофа( леводофа+ ):обычноденьтребуется

300мг

L-дофа.Начинаютс25/100мгРОрд3.Прибавляютпо25мг

Снабжение:

черезденьдостиженияудовлетворительногоэффекта.

Sinemet, размеченные таб10/100мгвдень( требуетсякак

min 75мг

карбидофы,поэтомутаб10/100используютсяредко), 25/100мг, 25/2

50

мг.

ПДидругиепроблемы

Феномен понижэффективностиния

:эффективностьпрепарата

уменьшаетсячерез2

-5летлечения.Сначала

L-дофадействует

×6чп

о-

слеприемаРО,черезг2этовремясокрдоч3ачер, щале5с тзся

о-

ставляетвсегоч2.Рекомендуемы

емеры:свободныеотприемапреп

а-

ратыдниприем( нельзяпрекращатьвнезапно;дозуследует

↓ посте-

пенно ×3-4д);возобновляютлечениесменьшейдозы.См.также

тол-

капон(

Tasmar®),с.68

56

Феномен началаиокончания

:меняющийсяответнапрепарат

(обычноотмеч

аетсяухудшениесостнапо,лчасаяниязатемулучш

е-

ние)Р. комендуемыемеры:

↓ дозуи

↑ частотуприема.

Можетбытьполезен

Sinemet-CR спродолженвыделениемым

препарата56.Такжеэтупроблемуможнорешитьс мощьюбром

см.ниже

о-

криптина,перголидаселеглина(

)Может. бытьэффективна

паллидотомия(

см..353

).

ПД:частоТ/Р.Психическиенарушениявозможны( любые;часто

Дискинезии:возмо ж-

галлюцинации,спутан,ночкошмары)остьые.

нылюбые;упожилыхчастоорофациальные,умолодых

–

хо-

рея/дистонияконечнос

см..353

ти.Притяжелойформеможетбытьэффективна

паллидотомия(

)Возможна. гипертония;передначаломлеч

е-

ния L-дофнеозайбходимонед2отменингМАО.Передбиторыть

о-

зировка:желудочно

-кишечныера

сстройства,хореическдвижения.

Противопоказания: абсолютные (длеводофыяисоотве

т-

ственно Sinemet®):злокачественнаямеланомадофамин( ,предш

е-

ственникмелан,можетинамулиростпух)Также. неоватьли

следуетназначатьвместеингибиторамиМАОиз

-завозможного

и-

пертоническогокризаисключение( :мо

жноназначатьвместеселег

и-

лином,которыйспец

ифиченвотношенииМАО

-В,котораянаходится

вмозге).

32.Диффередиагнциальныйоз

212

Агонистыдофамина

Полезныдляпациентов,которымначинаюттребóльшиеоваться

57.

дозы,иособенноеслинаблюдаются

флуктуациивмоторнойсфере

ПД:дис кинезии,тошнота,сонливость,усилеросклеротние

и-

ческогопоражениясердца.

Производспорыньиые

Бромокриптин(

Parlodel®)

Стимулируетвосновном

D2постсинаптдофаминовыеческие

рецепторыидейкакслабыйтвует

D1антагонист.Дофолнительную

информацию см..428 .

L: начинаютс1,25мг/д

↑ до2,5мг/дкаждые2.Обычнаядоза:

12,5-20мг/дмах(: мг/90д).

Снабжение: размеченные табпо2,5мг

капмг5осулы.

Перголид(

Permax®)

Болеесильныйпрепарат,чембромокриптин.Прямостимулирует

D1и D2рецепто

ры.Можетуменьшитьпроявленияфе ачалаомена

окончаниядействияпр, паратаэтимлинеудалосьсправиться

помощьюбромокри

птина.

L: начинаютс0,05мг/д;дозу

↑ на0,1 -0,15мгкаждые3

×12д,

затемпо0,25мгдопоявдостиженияПДил мах

уточнойдозы5

мгоптим( д бычза3льнаяо

-4,6мг).

Другиепрепараты

Дваследующихпрепаратасвязываютсяселективнодофамин

о-

выми D2-подобнымирецепакторамиивируют

58.Этилекарствапоканедост точно

D3рецепторы,фун

к-

циякотпонеизвестнарыхка

изу-

ченыкакпосравнениюдругдругом,такбромокриптиномпе

р-

голидом.

Прамипексол(

Mirapex®)

Действуетна

D3рецепторы.Максимумдействиячерез2

-3чп

о-

слеприемаРО.Внеизмененвидевыводитсямочпри(нарушйм

е-

ниифункциипочекдозунеобходи

моуменьшить)ПД.:также(

см.в

ы-

ше)галлюцинацииу≈10

-20%больных;

приступысна

(редко).

-ой и3 -

L: начальнаядоза0,125мгРОр3/д;ееможноудвоитьна2

ей нед,апотом

↑ ещена0,75мгРОр/3дмахдо1,5мгРОр/3д.

Снабжение:табпо0,125, 0,25,

1и1,5мг.

32.Диффередиагнциальныйоз

213

Ропинерол(

Requip®)

Сильныйагонист

D2рецепторов.Махдействиячерез1

-2чпосле

приемаРО.Утилизируетсяпеченью.ПД:также(

см.выше )гл

убокие

обморокиу12%больных,иногдасбрадикардией;

приступысна

(ре д-

ко).

L: начнитес0,25мгРО3

р/д;потом

↑ по0,25мгнакаждыйпр

и-

емкаждуюнед

×4нед,затемРОр3/д, доах1,5мгРОр3/д.

Снаб-

жение:та б по0,125,и1,5мг. 0,25, 1

Препараты,увеличивающиеур

овеньдофамина

Селегилин {(прежнееназвание

– депренил)

} (Eldepryl®)

ИнгибиторМАО,

специфдействующийнаизоэнзимчески

МАО-В,которыйкатализируетрасщеплениедофаминавмозге.Не

б-

ладаетбольшинствомизПД,характерныхдляингибиторовМАО

-А

(на.нет,прприемеоблемтираспищей,минаожноисп льз

о-

ватьсочетаниилеводофой).

Можетбытьполезенприфеноменах

понижэффективначалаокончанияости

(вотношениипосле

д-

негоэффектпродолжается≈12мес),позволпользоватьсяменьшей

дозойлеводофы.

L:назначениепомг5РОр2/дзадразвитиержограничвает

е-

нияактивности,на

ступающей быстропринелеченном

паркинсонизме;

приэтомнетнеблагоприятнпобочногодействияпрессогоров

59.Если

используетсясамостоятельно,

невызываетклинического

улучше-

ния.

Требуетсяосторожность,когдапрепарназнпациенту,чают

которыйуже

полеводофуучает,.к.могутусилитьсяпобочныеэк

с-

трапирамидныеэффекты.Возможнотоксическое

взаимодействие меж-

дуингибиторамиМАОфлуоксетином(

Prozac®)имеперидином

(Demerol®)60.

Амантадин(

Symmetrel®)

Неявляетсястрогимагонистомдофамина.Дейс

твиеможетбыть

обусловлувеличенпресинаптическогононтезавыемделения

о-

фамина,уменьшением

обратноговсасывания

дофк(уамк инафет

а-

миантихолинэргическими) нов свойствами.

×6-12недчасторазвив

а-

етсяолерантность,поэтомулучшеисполв зовать

качестведополн

и-

тельногосредстваилисамостоятельнонараннихстадиях.продолж

и-

тельность: 2

-8ч.ПД:отеклодыжек.

32.Диффередиагнциальныйоз

214

L:начнитесо100мгРОр2/д;потом

↑ до400мг/дмах(до600

мг/д).

Снабжение:кап100осулымг,сиропмг5/5мл.

Ингибиткатехолры

-О-метилтрансферазы

Леводофаутилизируетсякатехол

-О-метилтрансферазойдофа

-

декарбоксила.Подавактивлюбнэтихзферментовиестигой

повышаетуровеньле плазмеодофы,результатеонавбольшемк

о-

личествепроникаетчерезГЭБ.Ингибиткатехолры

-О-

метилтрансферазыэффект, онгдаиспользуютсявнывместе

е-

водофой/карбидофойдляснижениятребуемойдозылевод

о-

карбидофы/ дляуменьшениявыраженфенпонменаиженияости

эффективности(

см..67

)61.УсиливаютсяэффПДлеводофыктыди(

с-

кинезия,анор

ексия,бессонн,ортостатическаяг цапотония,синк

62.Потенциальновозможно

о-

пальныесостояния,Т/Р,галлюцинации)

усилениедействдругпрепаркоторыхви,вметях абпринол зме

и-

маетучаскатехолие

-О-метилтрансфе,включаяэпинеф,доф разаин

а-

добутамин,

,альфа -метилдофанеселективныеингибиторыМАО.

Толкапон(

Tasmar®)

L:начнитесо100мгРОр3/д;потомувеличивайтепостепенно

понеобходимости.

УпотреблениевКанадепрекращеновсвязи

редкой,нотяжелойгепатотоксичностью.Противопоказанпритяж

е-

ломцирр

озепечени;приумеренномциррозедозадолжнабыть<100мг

см.инстру

к-

3р/д.

FDA требуетстркогогонтроляфункцийпечени(

циюкпрепарату

).

Энтакапон(

Comtan®)

-О-метилтрансферазу62.С

Подавляетпериферическуюкатехол

о-

общенийгепатотоксичности

,какутолкапона,нет(

см.выше ).

Антихолинэргическиепрепараты

Использредко.Приводятулучшениюютсясимптомовна10

-

25%:ригидностьтремор> акинез> .Включают:дифенгидраминя,

хлорфеноксамин,мезилатбензтроп.ПД(частоень):индрома

р-

ганическойспутанособенно( приостиаличиипредшествующей

е-

менции),сухвртуо,задержстьмочи,дискинезииособенно(а лиц

е-

вые)Противоп. приострглаукомеказаныуг.В льноймбинациис

Sinemet®могутказыватьумеренныйдополнительныйблагоприятный

эффект.Чащевсеизэтгоруписпользуетсяйтригексифенидилы(

Ar-

32.Диффередиагнциальныйоз

215

tane®)Иногда.используемезилабензтропина( ся

Cogentin®),нодоза

должнабытьминимизирована,чтобыуменьшитьПД.

ХирургическоелечениеБП.

-х гг.длеченя

Допоявленияконцеодофы1960

ияБПшир

о-

коиспользоваласьталамотомия.Объе,котонцеконцоврый

былвыбрандляразруш

ения,сталовентролатеральноеядро.Операция

лучшепомогалауменьшитьтремор,чембрад,хотяименнокинезию

этпотсимптомледнийвызываетнаибольшееогранич ни

еактивн

о-

сти.Операциюнельзяделасдвухсторьсвязизначительнымо

рискомречевыхнарушений.Споявлениемэффективныхпрепаратов

63.

операцияпотерпопулярностьла

Подробнеесм.

ХирургическоелечениеБП

,с.352.

2Рассеянный.4. склероз

РС) – демиелинизирующеезаболевание

Рассеянный

склероз(

(поражениетолькобелоговещества)ГМ,зритн иСМрвовльных

(особеннокортико

-спинальныхтрактовзаднистолбов)Бляшки. ,

имеющиеразнуюдавность,образуюразныхместахЦНС,о яобе

н-

новперивентрикулярно

беломвеществначале.Этиочагиызыв

а-

юто ветнуюоспалитреакциюввидельнуюриваскулярногоок

у-

тывамонилимфоцияоцитами,котсвозрастомрыеонитамипр

е-

вращаютсяглиальныеру

бцы.

Эпидемиология

Обычнозаболеначинаетсяввозрастеание10

-59 лет,наибол

ь-

шийпикприходитсяна20

-40лет.♂:♀=1,5:1.

Распросзависитгеографическойраненншир;околотысть

экватораона<1случаяна100населения.,000севереСШАКан

а-

ды≈30 -80случаевна100населения..000

Клиническиеданные

Типичнымяв

ляетсяналичиеобостренийремиссразл йчн

ы-

локализациямивЦНСдиссеминация( вовременипространстве).

Чавсторечающиесясимптомы:зрительныенарушениядиплопия( ,

затумазре,вынипваниеяадолзренияскотомый),спастич

е-

скийпарапарез,н

арушенияфункциймочевпузыря.Ногоменклатуру

различныхформтеченияРСсм.

табл. 2

-564.Наиболеечастымпервон

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

216

50%случаев

перехвовтпрогрессирующуюид чнот.Первичнопр

о-

грессифовстречаетсямаующаятольков 10%случаев, бычноэто

пациенты,укоторыхзаболеваниеначалосьболеестаршемвозра

сте

(40-60лет)Уних. быстроразвиваетпрогремиелопатияссирующая

65.

Прогрессирецидивиующт встчениерующее

ечаетсяочредко.нь

Табл. 2

-5Клиническтечения. формыРС

Форма

Описание

Волнообразная

Эпизодыострогоухудшенияв сстановлением

стабильнымсостояниемвпериодымеждуобострен

и-

ями

Втопрично

о-

Постепенноеневрологическоеухудшениенаклад±

ы-

грессирующая

вающиобостренияслучаяхся,когдадоэтого

заболимевованиелнообра

знуюформу

Первичнопр

о-

Постепенпрактически, постневрологичянное

е-

грессирующая

скоеухудшенмоментас появленияс мптомат

ики

Прогрессиру-

Постепнарастаниеннврсимптомлогической

а-

ющаярецид

и-

тикисмомееепоявленияно, стапери дически

з-

вирующая

никающиминаэтомф бне

острениями

Неврологическийдефицит,которыйсуществует>6мес,обычно

уженер грессирует.

Дифференциальныйдиагноз

ВсвязиразнообразвозможныхклиническихпроявленийемРС

ДДраспространяетсяпрактическинав остояния,вызывающиеоч

а-

говыеилид ффузныенарушенияЦНС.Состо,которыенаиболеения

близконапомРСклинилипорезультатамаютическидиа

гностиче-

скихисследований:

1. острыйдиссеминиэнцефал,пкориованныйтакжороммиелит

могутбытьолигоклональныелинприэлектрофорезе.Забол

е-

ванобычноиемеетонофазноеечение,очагипораженияво

з-

никаютвтечениенед2

см..442

2.

лимфомаЦНС(

)

3. другие сходныедемиелизаболевания: .изирующиеапрси,

н-

дром Девика (см..866

)

Жалобыисимптомы

Зрительныенарушения

:нарушенияостз могутотыб ть

вызваныневритеомрвального(

илиретробульбарнымневр

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

217

том),которыйявляетпервоначальнымсимптомя

омв15%случаевРС

ик оторыйвстречаетсяу50%пациентовРС.Упациентовсвпервые

возневикшимзритнеомнервальнимевшихдоэтгоникго

а-

кихдругприРСразступовх17ивается

66.Симптомы:острая

-87%случаевзависимости

отгруппыпациентов

потерязрениянаодниил

обаглазасумереннойбольючасто( придвиженияхглазняблока). го

Дипмежърилопияофтальмоплегиидернойможетбытьвызв

а-

набляшкойвмедиальномпродольномпучке.Обнаружениемежъяде

р-

нофтальмоплегиийявляочважнымтсяньсим

птомом,.к.онаочень

редкобываетпридругихзаболеванияхкромеРС.

Двигнарушениятельные

:слабостьконечмо( ностей

-,пара -

илитетр)инарушенияпарезпоходкиявляютсяизимиаиболее

частыхсимптомовРС.Наблюдающаянижконспастихечностях

и-

качастообусловлпирамидпораженпут.Скаиеймндированнаяых

речьв ызванапоражениеммозжечка.

Чувствительныенарушения

:вовлечениезаднихстолбовчасто

вызываетнарушенпропр.Могутбытьипарестяоцепциивкон зии

ч-

ностях,туловищелице.Частонабл

юдаетсясимптомЛермиттаощ(

у-

щенпрсгибаниишеипрохожденияэлектрическихразрядоввнизпо

позвон),кот,од,чникунерыйявляетсяакопатогномоничным.Тр

и-

геминальнаяневралгиястречаетсяв≈2%случаев,чащеоносит

двустороннийхарактернаблюдает

67.

сяуболеемолодыхпациентов,чем

вобшейпопуляции

Психическиенарушения

:эйфория(

la belle

indifference) ид

е-

прессиян

аблюдаютсяу≈50%пациентов.

Рефлекторныенарушения

:частоимеютсягиперрефлексия

симптомБабинского.

Патологичкожнырефлеские

ксы исчезаютв70

-

80%п ациентов.

Симптомысосторонымоче

-половойсистемы

:частоимеются

учащенпознмочеиспускаывынедерж.У♂астоиание

наблюдаетсяимпотенция,снижениеполочувстваого

– уобоихп

о-

лов.

32.Диффередиагнциальныйоз

218

ПостановкадиРСпослегнозаединственного,быстропроше

д-

шегоэпизодаочаговыхсимптомовявлярискованнойень.я50

-

70%пацие

нточаговойс симптоматикой,типичдляРС,имеютн

МРТмножественныеочаги,характерныедляРС.Налитакихчаговие

наМРТпов

ышаетрискразвитияРС

×1-3летэ(боважныйлеепр

о-

гностическийфактор,чемобнаружениеолигоклональнойп

олосыпри

электр)Чемб. оочаговльшфоробнаепризеМРТ,темуженов

ыше

риск68.

Следующпервоначкритербыливыридляаиботаныльно

с-

следовательскихцелей

69,ноонимогутбытьполезнымивклинич

е-

скойпрактике.

Объяснениеиспользуемыхформулировок

1. атака:неврологичнарушенияобъ(± подтктскивеерждные

е-

ния),длящиеся>24ч

локалочагаРСикоторыезнеимеютциидругихобъяснений

(т.е.ихнельзясвязатькаким

-либодругимпроцессом)

3.

клиническиесимптомыжалобы( ):неврологическиенарушения,

зафикомпетесироваисследоватнтнымные

елем

4.

параклиничеподтверждисследования:тестыили кие,при

которыхобнаружочагпораженияЦНС,ваютсяневызвавшие

симптомов;напр.тест, горячейванны,АСВП,

нейровизуалиция

(КТ,МРТ),квалифицированноеурологическоеобследование

5.

жалобыисимптомы,

характерныедляРС:этоп звоискляет

ю-

читьочагипоражениявсеромвещ, риферическойственер

в-

нойсистеме,такинеспецифическиежалобы,какГ/Б,д

епрессия,

прит.д.падки

6.

ремиссия:существенноеулучшениенасрокмес>1жалоб

симп,котоимелмоврые

иместо>24ч

7.

отдельныеочаги:жалобысимптомынельзяобънаснить

о-

ванииодногоочаганевриты( бозр хе,наблрвовльных

ю-

дающодноилиесявтеченременнод15счоднимтаются

очаговымпоражением)

8.

лабораподт:вэтоморноеверждениеисследовании

вкачестве

подтвержденрассматртолькоолигоквапойлисьональные

о-

сыприэлектрофорезеЦСЖ(

см.ниже

)вплазме( ихможетне

быть)илиповышеннаяпродукцияИг

G вЦСЖвплазме( соде

р-

жаниеИг

G можетбытьнормаль)Этидан. позволяютныи ем

с-

32.Диффередиагнциальныйоз

219

Критериидляустановленияд

иагноза РС

1. клиническиепризнакиналичдвух я

отдельных

очаговпораж

ения

2. клиническиепризодочагаогомнестич

е-

скиесводрдения

угом

3. клиническиепризодочагаакиогопараклинич

е-

скиепризнакинал

ичиядругого

2. лабораподтРСорное;верждеодинизсл пу:нктовющихие

A. 2атаки,разделенныем

иссией,поражениемразличных

отделовЦНС

И параклиническоеили по

И наличиеол

д-

тверждениеотдельногоочагапоражения

и-

гоклональныхИг

G вЦСЖ

B. однаатака

И клиническиепризнакидвухразлочаговчных

поражения И наличиеолигоклональныхИг

G вЦСЖ

C. однаатака

И клиническиепризодочагапоражакиого

е-

нипаракляпрналичзнакиническиедругогоотделя

ь-

ночагаго

И наличиеол

игоклональныхИг

G вЦСЖ

3. клиническивозможРС;одиизследыйпу:нктовющих

A. 2атаки,разделенныемисси,поражениемразличй

ных

отделовЦНС

И клиническподтверждениеодночагаго

поражения

C. однаатака

И клиническиепризодочагапоражакиого

е-

нипаракляпрналичзнакиническиедругогоотделя

ь-

ночагаго

4. возможныйРСслабораторнымподтверждением:

A. 2атаки,разделенныемисси,поражениемразличныхй

отделовЦНС И наличиеолигоклональныхИг

G вЦСЖ

МРТ:МРТсталапредпочтительнымметодомнейровизуализации

длядиагностикиРС

70.У80%пациентовсклиническичетки

мдиагн о-

32.Диффередиагнциальныйоз

220

КТтолькоу29%)

71,72.Очагипораженияимеютвысокийсигнал

е-

жимеТ2;свочагижиебольшенакапливгадолиниум,чемстарые. ют

ПриисследованиирежимеТ2перивентрикулярныеочаги

могутбыть

незаметнымииз

-засигналаотЦСЖ,находящейсявжелудочках.Эти

очагилучшев надныизображениях

протонплотнойсти

,какиме

ю-

щиебольшуюинтенсивнопецифичность,чемЦ.СЖМРТоста

в-

ляет≈94%

73,однако,очагиэнцефалитанеопределенныеяр

киеочаги

могутсимулироватьналичиеочаговРС.

ЦСЖ:проведМРТуменпотребностььшилоиевисследовании

ЦСЖ. приРСпрозрачнаяибесцветная.Начд влениельное

обычнпациент.У75%общийбелок<55мг/дл,аув99,7%пацие

н-

тов<108мг/длпоказатель(

около100долженбытьоснованиемдля

определениядругодиа)У.г70%пациентовнозаколичестволейкоц

и-

тов≤5клеток/µитолькоу1%пациентовколичестволейкоцитов

о-

ставклеток>20/µяетвысокие( значениямогутнаблюдатьсяпри

остроммиелите).

У≈90% пациентовсчеткимРСимеетсяповышениесодержания

ИгG вЦСЖотносительнодругихбелк.Этп вышимехараетние

к-

терныйпаттерн.Приэлектрофорезевагарозномгелевиднынесколько

полосИг

G вгаммаобл( сти

олигокполосынальные

),которыхнет

вплазме.Н

аличиеолигокповЦСЖлонеявляснальныхспетсяц

и-

фичнымдляРСможетнаблюдатьсяприинфекцияхЦНСрежепри

ОНМАилиопух.ЗначениеоляхтсутствияИг

G упациентасподозр

е-

ниемнаРСдостовернонеустановлено.

Лечение

Указанныепрепаратывосновном

использовалисьприволноо

б-

разнойформетеченияРСлегкойсреднтяж: ейсти

-1b (Betaseron®)74:инъекциипо0,25мгчерездень

1.

интерферонβ

(8миллионов.Ед)уменьшаютчастотурецидивовна30%

2.

интерферонβ

-1а(

Avonex®)75,76:инъекциипо33геженедельноµ

(9ми ллионовм.Ед)

3. глатирпрежнее( акополимерзвание

-1,смтесьтраметрич

е-

скихолигопептидов) (

Copaxone®):мгп/куменьшает20годовой

рискрецидивовна30%

4. иммуноглобулины:обладаютнекоторымэффектом, оченьд

о-

роги76

5. иммуносупрессия:былопоказа

но,чтометотрексатобладаетум

76

е-

реннымкраткповременнымложительнымдействием