Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

321

Зрачки

Предельнорасширеныиз

-заг

ипоксии

Исходыцентра

льноговклинения

Всериииз153больныхспризнакамицентральноговклинения

(нарушеныйуровесоз, анияизокорьилиф ксзрачки,рованныея

нарушениядвижений)хорошийисходбыл9%сл,удовлетворчаев

и-

тельныйфункциисхв18%случаональныйд,тяжелав

яинвалидиз а-

цияв10%случаев; 60%больныхумерли

11.

Факторы,связанныелучшимисхмолодойм: возрастос(

о-

бенно ≤17лет),анизокориясухудшающимсяпоказателемШКГ

т-

сутствиенизкогомышечноготонуса.Фактор,связанныйплохими

с-

ход:расширенными

езрачкисдвухсто;пэртионумлько3,5%

больныхнаблюдалофункциональноевосс.тановление

4.3.2. Височноевклин ние

Обычвозникприбыстроарастающетравматг ических

е-

матомах,частовлатеральнотделеСЧЯ,которыепридавливаютмм

е-

диальные отделыкрючкаигиппокамповуюизвилинукрнамета,

прижэтоимая

III-ий ЧМНивызываяпрямуюкомпрессиюсредн

е-

гомозга.ВозможнаокклюзияЗМАкак(прицентральномвклин

е-

нии)КТпризнаки.

см.ниже .

Нарушесознанияе

неявляется

надежранп ниым

ризнаком.

Наиболеераннийпостоянприз:одностороннееакрасширениеый

зрачка.Однако,мвероятноло,чтоб сльнойразвивающимсявисо

ч-

нымвклисовсемнебудетниникакойетьмдругойневрологич

е-

скойсимптоматикизаисключениеманизокории(

неупускайте

спутан-

ность,беспокойит.д.)При.появлениистволовыхсимптомов

з-

можноразвитиеухудшениякома(можетразвитьсятечнениескол

ь-

кихчасов).

КТкритерии

12

Тенториальнаявырезкаохватывамежножковуюпр дмост

о-

вуюцистерныствм.оСуществузгал

етбольшаяиндивидуальная

разницавсвободномпростр, вырезкавляемнаметанстве. ой

Онадвигающевклинениикрючкаилигиппмосяжеткампа

свидетельствоваральногоизменлатаспниесупркта

атенторальной

цистерны→уплощеобпятиугольнойчноформие

ы.Послетогокак

вклинениепроизнаКТмобытьшлогут:смещениеуплощениеств

о-

ламозга,сдавлениепротивоножкимозга,поворотсредлжнегоой

мозгаснезначительувеличеСАПсторонепораженияиемым.

32.Диффередиагнциальныйоз

323

Зрачки

Противопозрачоксреднейвеличиныожн й

липолн

о-

стьюрасш,прэтомонификсированрен.Вконцеконцов

обазрачкастановятсясреднейвеличины(5

-6мм)ификс

и-

рованы

Движения

Нарушеныилиотсутствуют

глаз

Дыхание

Продолженноегиперпноэ

Движение

Двусторонняядеце ебрационнаяигидность

Сэто

гомоментависочнвклиннеотлцентральнеичимо

о-

говклинения(

см.выше ).

4Гипоксическая.4. кома

аноксемиче-

Аноксическаяэнцефалопатияможетбытьвызвана

скойаноксией

(падениерО

2)или анемическойаноксией

(врезульт

а-

текровилиостановкипотерисе

рдца)Часто. наблюдаетсямиоклонус.

Пат:поражениялогияпреобладаютв3

-емкоркслсер(овоме

вещес);Аммоноврогтвоакжеподпоражениюер.Белоев щество

обычнострадаетменьшев(связименьшимипотребностями).

Вбазальныхганглиях:прианоксем

ическойаноксиисильностр

а-

даетбледшар; немическаяыйаноксияприводитповреждениюхв

о-

статогоядраиподушки.Вмозжечке:страдаютклеткиПуркинье,зу

б-

чатоеядроинижняялива.

Прогностическиефакторыисх,п лученныедапримногофа

табл. 4

-5 и табл. 4

-6. NB:этотанализ

к-

торноманализе,п

риведены

т-

носитсятолькогип ксической

– ишемическойкоме

15.Недавние

с-

следподтвеванияплохойрприогнозждаютнереагирующихрачках

16.Есликакой

иотсутствиидвигательнойреакциинаболь

-лиэтихбоз

признаковнаблюдаетвтеч ниесколькихчапосявлетановки

сердцаугрозасмертеисходаилистойкогоьноговегетативногостатуса

состав80%;есонилсохраняютсяяет

×3суток, вероятностидост

и-

гает100%.

Былопоказано,чтоглюкокортикодыстероиды( )не

бладаютп

о-

ложительнымэффектомнастепеньвыживанияилиневрологического

17.

восстановленияп тановкисердца

Табл. 4

-5Паци. ,имнаилучшиеющиентышанквосстановлы

е-

ниюнезависимогосуществования

Времяи

с- Находки

следования

32.Диффередиагнциальныйоз

324

<6чпосле

ИмеетсязрачкорефлнасвеиШКГыйкстдвижения( )

начала

>1испонактивностьнаружныханмыщцаяглаза

преднормыт.(е.ориентлах илсопряжеированные

нные

блуждающие)

1д

ШКГдвижения( ) >3ШКГоткрывание( глаз)сулучш

е-

нием≥2посравнениюпервоначальнымпок

азателем

3д

ШКГдвижения( ) >3спонактивностьнаруаная

жных

мыщцглазавпределахнормы

1нед

ШКГдвижения( ) = 6

2нед

Окуло-цефаличрефлвпрнормыексскийделах

Табл. 4 -6Пациенты. ,фактическинеимеющшансоввоссте

а-

новлениюнезависимогосущ

ествования

Времяи

с-

Находки

следования

<6чпосле

Нетреакциизрачковнасвет

начала

1д

ШКГдвижения( ) <4спонактивностьнаруаная

жных

мыщцглаза:неториентилсопряжеированнных

блуждающихдвиж

ений

3д

ШКГдвижения( )

<4

1нед

ШКГдвижения( ) <

6ивпределахч6спонактианная

в-

ностьнаружмыщцглаза:неториентирых

ованныхили

сопряженныхблуждающдвиШКГоткрыв( ийх

а-

ниеглаз)над3<4

2нед

Окуло-цефаличрефлнарушени ксскийдШКГ3

(движения) на<63ШКГоткрывание( глаз) <4

ич е-

резнед2ШКГоткры( глаз)неуванелхотябыичиласье

набаллапо2 ср спервоначальнымвнениюпоказ

ателем

4Литература.5.

5С. мозгаерть

5С.1мозга. ертьувзрослых

Большинствоштатовпризнакакуют

-тофорсмерти« »озгаув

действительногоопр

еделениясмерти.Рекомпрезидентскойндации

комиссии1:

1. диагнмозгасмертитребуетодновременногопрекращения

фуинкцеобратимогонарушенияхйилисердечно

-сосудистой

системыССС()иливсегомозгавключая( ствол)

32.Диффередиагнциальныйоз

325

2. длявозраста <5летсм.

Смертьмозгау

детей,с.131

3. приотсутствииосл жняющихбстоятельств,перечисленных

ниже, не«наблюд…случвоссаечерезтвановленияся6пр

е-

кращенияфункций,подтвержденныхклиническимосмотро

ЭЭГ» А

4. притакихсостояниях,какмассивнаявнутримопухозговаяль

вклинениемилиогнестрельноеранениегол,м предсквыжно

а-

затьсмемозгараньшеть,чемприаноксическомсостояниип

о-

слеостановкисердцаиликоменеяснэтиологиий

5. еслимертьнаступилаврезультатекриминальныхобстоятельств

илисущвероятностьвуетяжбы,

связанесосмертью, ой

б-

ходимопредпринятьособыеме едост;рекорожностиме

н-

дуетсяюридичконсультацияпеопредскаясмелениемрти

мозга

А примечание:ЭЭГнеявляетсяобязательной,см.

Рекомендуемыеп

ериодынаблюдения

,с.129

Критсмертимозгаии

Рекомендации1,2:

A. отсутствиестволовыхрефлексов

1. глазноеобсл: дование

A. фиксированные зрачки:нетреакциинаяркийсветтр(

е-

буетсяосторожпослереанмероприимационныхость

я-

тий: см.ниже

),обычновсреднемположении(4

инеВ (9мм)

-6мм),

номогутбыть

разнымиповелич

В шейныесимпуамтиогутставатьсяческиенеповрежденн

ыми

B. отсутствиекорнрефальныхексов

С

С роговичнрефлекс:закрглазывответраздражениейна рогов

ицыа(несклеры)

C. отсутствиеокуло

-цефаличрефлк(«ескогокса

укольные

глаза»)пров(

еркапротивопоказанапри

еисключенном

поврежшейнотделапениизвоного

чника):

см..122

D. отсутствие

окуло-вестибурефлексаярного

(холод о-

вая калорическаяпроба

):промойтедноух60

-100мл

ледянойвоне( ыелайте,еслиповре

жденабарабанная

перепонка)

приизголовьикроватинауровне30ºЛюбое.

см.

ответноедвижениеглазисключаетсммозгарть(

с.122 )Подождите. отвехобыв яечам1и≥ние5

минпередисследованиемдругойст

ороны

3. отсутствиекашлевогорефлексаприотсасыв

аниимокротыиз

легких

32.Диффередиагнциальныйоз

326

B. тест апноэ (т.н.провокацияостандыхания): тсутствиевкой

D приотключенииаппар

спонтанныхдыхательдвиженыхий

а-

таИВЛоценка( функцийпродолговатогомозга)Поскольку.

о-

вышениеРаСО

2 приводиткповышениюВЧД,чтомспровжет

о-

цироватьвклинеилисосудиснестабильностьие,э уюот

должениспользовапоследнююочередьтолькоьсяогда,

о-

гдаимеютсявескиеоснованияподозревсмемозга. ектьть

о-

мендации4,5:

D поддыхательнымидвиже

ниямипондвижениямаютсямускул

атурыживотагруднойликлетки,

которыеобеспадедыхчивкватныйобъем;юттельсомнситуацииыйследуеттельнисполй

ь-

зоватьспирометр

3

1. РаСО2

должнабыть

>60ммрт.ст.приотсутствиидыхания

преждечемапноэожетбыть

признановызваннымсмертью

мозгаесли(приэтомупациеневозникаетдыхательныхта

движений,товозникнутприболеевыспоказатих

е-

ляхРаСО

2;этоп ложение

еправомочноприХОЗЛХСНли)

• передпроведениемтестаосуществитевентил

яцию100%

О2 вт ечен15миен

• передпроведениемтестанастройтеппаратИВЛР

а-

СО2 ≥40ммрт.ст.для(того,чтобыуменьшитьвремя

е-

ситемсамымумен

ьшитьрискгипоксемии)

• вовртестаобеспечьмяпассивнуювентиле

яциюО

2 со

скоростьюл6/миличерезндетскуюкислородную

а-

нюичерезлиэндотрахеальныйюкатетер№14

French

(боковотверстиед бытьлжнозакрытолипкле й

н-

той),проведенномукпредполага

емомууровнюк

арины

3. начинаяснормокапниисревремядлянеедо

стиженияРаСО

2

≈60ммрт.ст.составмин6по(классическимяетпредставл

е-

ниямРаСО

2 повышаетсянамм3рт.ст.мин/,нодейств

и-

тельностисуществузначитразница,среднемтль ая

3,7±2,34;ил ина5,1ммрт.ст.мин/,еслипробаначинается

нормокарбии5)Иногда. длядостижениянеобходимогопоказ

а-

телятр

ебуетсявплотьдо12мин

• возникаетачительна

ягипотония

32.Диффередиагнциальныйоз

327

• еслинасыщениекровиО

2 снижаетсяниже80%по (

пульс-оксиметру)

• возникаетачительсердечаритмияная

5. еслипациентнедышит,проверяйтегазс кровыйставч и

е-

резравныепромвременинезависиможуткиотпрдлячины

прекращен.Еслипацияент

недышитпоменьшеймеремин2

послетого,какдокумент

ировРаСОно

2 >60ммрт.ст.,тесто

р-

считаетдействительнымисовместимымядиагнозомсме

тимозгаесли(пациентстабиленрезультагазсоствогоы

а-

вадоступвтечен нсколькихминыие,тотест

апноэможно

продолжитьвовремяожиданияэтихрезультатовнаслучай,

еслиРаСО

2 <60ммрт.ст.)

6. еслиРаСО

2 стабилизниже60ммрт.ст.ирОруется

2 остается

адекватным,можпопытатьсянемногоуменьшитьск рость

подачипассивн

огоО

2

C. нетдвигательнойреакц

ии

1. нетреакциинаглубокцентральноераздражениелевое

2. настоящаядецеребрацтикационнаяилидекориги

д-

ностьилиприпадкинесовме

стимысдиагнсмертиозгаом

3. рефлекторныедвиж,об спечиваемыенияСМвключая(

о-

дошвенныесгибательныерефле

ксы,

подошвенноеотсутствие

,

мышечныерефлексырастяжения

6 иравныебрюшныеикр

е-

мастерныерефлексы),допускприиаются

гнозесмертимозга

имогутинсостоятьгдаизсложныхдвижений

7,включаяпр

и-

ведеодилинобиеойруклицуих

8 илиприсаживание

(симптомЛаз«

аря»)особеннопригипоксиисчи( ,чтоается

могутбытьприишемСМ,стисуществующиемулируядв

и-

гательныенейроныверхнейчастишейногоотде)Ес. лаи

имеютсяинтегрдви,переджениярованныевыставлд

нием

и-

агнозасмемозгарекомендуетсятиподтверждающееи

сследо-

вание10

D. отсутствие осложняющихбстоятельств

(котмосимулрыегут

и-

роватьсмертьмозгавовремяпроведениятеста)

1. гипотермия:температурателадолжнабыть

>32,2ºС.Приб

о-

леенизкойтемпературезрачкимогутбытьфиксированы

расширены11,дыханиеможет

практическинеопределяться,

однако,возможносстановл

ение12

2. нетпризналечиэковзогеннойилиэндогеннойамойи

н-

токсикац,вклекарственнуюючаяиметаболическую

(бар,бензодиазепиныитураты,мепробам,метакв, тлон

32.Диффередиагнциальныйоз

328

трохлорэтилен,релаксанты,печ

еночнаяэнцефалопатия,гип

е-

росмолярнаякомаит.д.)Еслие. тьомнения,взависимости

отобстоятельств,необходимоопределсодержаниеэт хть

веществкр

овимоче

3.

шокСАД( должнобыть≥90ммрт.ст.и)ано

ксия

4.

сосразутояниежепослепроведенияреанима

ционныхмер

о-

прият:шок,аноксия,/илийнечасто( )атрм пингбутсл

о-

витьфиксироврасширенныезрдействие(чкиатр

о-

пина см..131

)

5.

состоянпациентапривыходепентобарбиталовойзкомы

(необх одимодождаться,когдауровеньбудет

≈≤10мкг/мл)

6.

подтверждениядиагнсмертиозпомощьюга

Инстру-

ментальных дополнитестовельных

(ЭЭГ,А,радиоизото

п-

наяцеребральнангиогр,ВССПт.д., афия

см.ниже )нетр

е-

буется,ноихможноисп,еслионильзоватьрекомендованы

лечащврачомиликонсул

ьтантом

E. рекомендованные периодынаблюдения

,втечениекоторыхпац

и-

ентсоответствуеткритериямсмертимозга,ноещенепризнан

умершим:

1.

вситуации,когдауст новлено

чрезмерное мозговоеповр

е-

ждениеотнеобпрнапричинат(.массивное, мыхВМК),

е-

которыеэкспертытавят

диагнмозгасмертинаосновании

одноготеста,со тветствующегосмертимозга,подтвержде

н-

ногоинстпуме

нтальнымтестом

2.

еслиустаннеосостояниебратимоевленоиспользуются

н-

струментальныеметоды:ч6

3.

еслиустаннеосостояниебратимвленонеисп льзую

тся

инструментальнметоды: ч12 е

4.

еслидиагнеясенииспользуютсяозинструментальные

методы: 12

-24ч

5.

присмемозгавртиезультатеноксии: ч24может( быть

о-

роче,еслиустановленопрекр

ащениеМК)

Табл. 5

-1Клинич. исслсмертидованияприскиемозга

(подробн о-

стисм.втексте)

3.

отсутствиеокуло

-цефаличрефлескогокса

4.

отсутствиеглоточногокашлевогор флексов

32.Диффередиагнциальныйоз

329

B. апноэ

C. отсутствцентральноереакцнаглубокии разлевое

дражение

D. жизненныепоказат:

ли

1.

температуратела

>32,2ºС

2.

САД≥90ммрт.ст.

Инструментальныеподтве

рждающиетесты

ЭЭГ

Можнопроизвпрямона,естгденахеибольной.дитсяНе

позволяетопредели

тьактивнствмоиотсутствиелазгастьэлектрич

е-

скойактивномозгаЭАМ()нестиключаетвозможнообра имой

о-

мы.Поэтомутребуетсянемеч6наблюденияеевсочетапол ииым

ЭАМ.ИспотсутствияльзованиеЭАМкачествеподтверждающего

теставозможното

лькоупацибезл карственнойнтовинтоксикации,

гипотермишокаи.

ОпределеотсутствияЭАМнаЭЭГ:нэлектретиеактической

в-

ности >2 Вприналичииследующихтребований:

• записьсоскальповыхилиотносительнэлектродовнарасст го

о-

янии≥10смеждусобо

й

• 8скальповыхэлеки трн ушнойдовситэлектродльный

•

сопротивлениемеждуэлектродами

<10ом.или000(импеданс

<6.ом000),нобольше100ом

•

чувствительность2

В/мм

•

константавремени0,3

-0,4секдлячастизаписи

•

отсутреакцнаствимулыболь(,шумие,

свет)

•

исследованиепрок алод лаборантфиэлецированный

к-

троэнцефсопытомреанимлогрЭЭГационныхфист

•

неразрпешаЭЭГредачапот тсялефону

32.Диффередиагнциальныйоз

330

Радиоизотопнаяцеребральнангиогр фия

Можетбыть

осущепомствленаомощьюсцинтиляц

и-

оннкамерыойбщегоназначенияск ллиматороммалоймощности

прямоупостелибольн.Приэтможнемговыявитьнебольшиезн

а-

ченияМК,особенновобластиств.Поэтомуприиспользованиир

а-

диоизотопнойцеребра

льангиографииойвсеравнорекомендуетсяч6

наблюд,еслитолькоизвестнаниепричиначнаяобшипо ного

а-

жениямозганапр(., ссивноеВМК).

Можетбытьполезнадляподтверждклиническойясмерт

мозгавследующихситуациях:

Методика

1.

сцинтиляционнуюкамеруразмвпереднещают

-заднейпроекции

надголовойишеей

99mТсилипертехнет

2.

вводят20

-30мкюбелкаплазмы,меченного

а-

тавкол

-ве0,5

-1,5млвпрокси

мальныйв/впортиливцентрал

ь-

нуювену,азатемпро30мФРываютл

3.

регистрпоследизруютовбражениядинамикеательныечерез

каждыесек2

× ≈60сек

4.

послеэтогорегистрстатизображенияческиеруют

показате-

лем 400впередне.000

-заднейпроекции,затем

вбоковой

Находки

Никакнакоплввеществегомозгафеномен=нияпустого« ч

е-

репа»Прекращени.

екровотВСАнауровнеснованиякачерепа

уменьшеннакоплениявбассейнахПМАСМАотсутствие( эффекта

«канделябра»)Присмерти. мозгавозможнаотсрилиоченьная

е-

значительнаяв

изуализациявенозныхсинусов.