Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

101

симптомыгиперкортизолизма:замефункциищитовиение

д-

нойжелезыможетусилитьадреналовыйкриз(

см.Пред

о-

стережениевыше

);назначьте300

-400мггидрокортизона

в/в ×24ч

гипот:неследуетактивнормсо я

греватьпациента,.к.это

↑

метаболическиепотребностиорганизма

гиповентиляция:проверьгазс кровыйс,приавнеобх

о-

димостиинтубируйте

замефункциищитовиднойениеж для(лезысреднеговзросл

ого)

в/взамещение: мг0,5левотироксина/ последующ

имвв

е-

дением0,05

-0,2мг/дв/вдотехпор,покаможнобудет

а-

ватьлекарстваРОиличерезн/гзонд

н/гзамещение:лиотиронин(

Cytomel®)восновномде

ржит

Т3,имеетзначитболкороткийпериодльнопол

ураспада,

чемТ

4,ииспользуетсяпринеотложныхсосто

яниях.

L:

вначале0,05

-0,1мгвн/зонд,затемпо0,025рг/дв

зонд

1Ж.4.иэлектролитыдкости

Введениевыведение

Кол-восодержимогопон/зондпри(активнойаспирации):

приотсутствиикишечннепроходимости:≈1200млй/

приполнойкишечнойнепр

оходимости:≈2400мл/

Электролитныйбаланс

ур-нии1

-126.Нормальнаявеличина:

Определениепредставлено

12,2±0,4пределы= 8 (

-16).

Ур-ние1

-1

Электролитный баланс (ЭБ)

= [Na] – {[Cl]+[HCO3]}

Расчетнаяосмоплазмыялность

Ур-ние1 -2

Осмоляльность (мосм/л)

= 2×{[

Na+]+[K+]}+[мочевина крови]:2,8

+ [глюкоза]:18

NB:квадратныескобпоказываютконцентрациюэлек ролита

плазмемэкв(/)

1.Потребность4.1.вжидкостивэлектролитах

1.4Потребн.1.в1жи. удкостиетейь

Рекомендациипокол

-вужидкости впервыйивторойдниж

зни

длядоношенныхноворожденприведеных

табл. 1

-7 и табл. 1

-8

соответственно.Дляболеевзрослыхмладенцевподдерживающая

оза

32.Диффередиагнциальныйоз

102

= мл2/.000

2/добеспечивает( 800мл/

2/дсверхтребующихсядляв

ы-

веденияпродуктметаболизма). в

Табл. 1 -7Первый. деньжизнибез(электролитов)

Веспрождениикг()

10%р -рглюкозымл(/кг/д)

<1

80

1,1-1,5

70

1,5-4

60

Табл. 1

-8Второй. деньжизни

Веспрожди

е-

Жидкость

Видр

-ра

Na+

ниикг()

(мл/кг/д)

(мэкв/кг/д)

<1

125

5%р -рглюкозы

3

1-1,5

100

10%р -рглюк озы

2

1,5-4

75

10%р

-рглюк озы

2

Ориентировочныескорости/введенияжидкостипривесеот3

до20кгза(исключениемноворожденныхнедо)пришенных

ур-нии1 -3.

р-

мальномсоотношениироставеса,приведены

Скоростьв/ввведениям(

л/ч)вес=кг()×3+ 10

Ур-ние1 -3

Объемжидкостив1мл./200

2/дкакразпокрываютежедне

вные

потери.

Min допустиск ростьбразованиямаяпрочиадекватнойск

о-

ростив/ввведения:мл1/кг/ч.

Электролиты

Потребностивнормальныхподдерживающихдозах

электроли-

товприведены

табл. 1

-9.В табл. 1

-10 приведеносодержаниеэле

к-

тролитовчастоиспользуемыхв/вр

-рах.

Табл. 1

-9Потребность. вэлектролитахдляподдержанияуно

р-

мальныхпациентов

Электролит

Потребностьдляподдержания

Na

50мэкв/

2/д(30вс

лучаезад ржки

Na)

К

40мэкв/

2/д

Глюкоза

100г/м

2/д(60послеперацииилиприинтракраниал

ь-

номзаболевании)

32.Диффередиагнциальныйоз

103

Табл. 1

-10Содержание. электролитовчастоиспользуемых/

растворах

Р-р

Тоничность*

Na+

Cl-

K+

HCO3-

Глюкоза

(мосм/л)

(мэкв/л)

(мэкв/л)

(мэкв/л)

(мэкв/л)

(г/л)

ФР(0,9%)

308

154

154

5%р -ргл ю-

560

154

154

50

козынаФР

½ФР

154

77

77

Нормосол

363

40

40

13

16

50

(M или R)

Ионосол

25

22

20

23

модифици-

рованный

Бутлера

ЛактатРи

н-

273

130

109

4

гера

5%р -ргл ю-

252

50

козынаводе

3% NaCl

1030

513

513

*приведентоничявляетсяностиые

рассчитанными

1.Элект4.2. нарушенияолитные

1.4Натрий.2.1.

Na+ (ане

Содержание Na впищеобычноуказываетсяграммах

NaCl);малодиетасолг2ержитвая

Na+/дилименьше.

Na+.

Воднойча

йнлостоловойжкесоли(

NaCl)содержится2,3г

1мг NaCl содержит17мэкв

Na+.мг1

Na+ содержит43мэкв

Na+.

мл.

ФРсодержит0,9г

NaCl/100мл. 3%

NaCl содержитг3

NaCl/100

Антидиуретическийгормон

Основнымисточнанопептаргининаикомвазо да

АДГ),является

прессина,т..

антидиуретическогогормона(

магноселлярная

часть

супраоптическядрагипоталамуса.Гормонпередаетсяго

аксонам

супраогипофизарноготическогорактавзаднийгипофизнейрог(

и-

пофиз),аоттудапопвобщкровообращениеда ет.

ВсеэффектыАДГ

обусвязыванимембраннымиловленыгормонацепторамина

поверхностиклеток

-мишеней27.ОдинизосновныхэффектовАДГ

о-

стоитв

↑ прондицаемоспривстальпочечныхка , альцевт

о-

дитк

↑ реабсорбцииводы,разведениюциркулирующей

крови

↑ кон-

32.Диффередиагнциальныйоз

104

центрациимочи.Наиболеесильнымфизиологическимстимуломдля

высвобожденияАДГявляется

↑ осмопл,меазмыярсилнееости

ьным

стимуломявляется

↓ ОЦК.АДГтакжевыдеприглюкокортикяется

о-

иднойнедостаточностиподавляэкзогглюкокотсянными

ртикоида-

миадренэргическимипрепаратами.АДГявляетсясильнымвазок

о-

нстриктором.

Гипонатремия

Гипонможетратремиязвитьсяприизбыточномнакоплении

жидкостиворган,напр.присердечной, змедостаточности.Одн

ако,

ун/хбольныхгипонатремиячащевсе

гонаблюдаетсяпри:

синдромеизбыточнойсекрецииАДГ(

см.далее

):гипонатремияра

з-

веденияпринормальномили

↑ ОЦК.Обылеограничитсяно

е-

ниемжидкости

потерясобусловленная, ли поражениеммозга

:неадекватный

натриурезс

↓ ОЦК.Лечится

возмещениемнатрия

иОЦК (впр

о-

тивоположсиндромуизбыточнойеннокрецииАДГ)Е. слить

приэтсомстоянииограничпоступлениеж ,товатьдкостипс

28 (см..18 )

и-

хическиенарушениям

огутнаоборотусиливаться

п/огипонатремия:редко;обычнонаблюдаетсяумолодыхздор

овых

женщинпослепланооперативныхм

ешательств29

Из-замедленныхкомпенсатмеханизмовмозгестеперных

н-

ное ↓ Na вплазмепереноситсялучше,чемрезкое.Симптомыумере

н-

нойитяжелгипо:анйатремраздражительностьо,Г/Б, ексия

мышечнаясл

абость.Тяже

лаягипонатремия(<120мм/л)илиоченьль

быстроепадение

Na (>0,5ммоль/ч)могутвызватьнервно

-мышечное

возбуждение,отекмозга,мышечныеподергиваспазмы,тошния

о-

рвоту/ (

Т/Р

),спутанность,суд,в рогизмневрологичйкоежны

е-

скоеухудш ение,кома

исмерть.

Миелинолизисцентральныхотделовмоста

Еслипрслишмедленнойкоррекциигипонатремииувелич

30,топрислишкомбыстрой

и-

ваетсякол

-воосложненийлетальность

возможновозникновениемиелице отделовтральныхлизисамоста,

31,атакжеив

редкогонарушенияс

остояниябелоговеществамосту

другихобластях.Миелинмостабылвпервыеописанлизисуалког

о-

ликов32.Проявляетсяпостепенноразвивающейсявялтетраплегией,

измененпсихстатусаинарушениямическогоямяЧМНразвит

ием

32.Диффередиагнциальныйоз

105

псевдобульбарногопаралича.Вобзоре

33 примедленлечегипномии

о-

натремии,описаннниже,этоосложненвстретилосьм ниразу.

Однако,скоркоррекцииплстьхоррелируетсвозниковениемми

е-

линолизиса,возм,чтб существжнолееявляетсянной

степень

нарушений34.Общ имичертдляпациентовмиелинолизисомявл

я-

ются33:

задиагноержкагипонатремиипоследующейтикиостановкой

дыханияилиприпадком,приводящгипоксическомусосто

я-

нию

быстраякоррекциянормо

- илигипернатремии(>135мэкв/л):

↑ со-

держания Na вплазм е>25мэкв/л

×48чпослен

ачалатерапии

избыточнаякоррекциясодержания

Na вплазмеупациентовспеч

е-

ночнойэнцефалопатией

NB:многиепациенты,укоторыхнаблюдалсямиелинолизис,стр

а-

далихроническимизаболеваниями,недоеданием,алког

олизмом

иникогдане

имелигипонатремии.Умногихбылиэп зоды

о-

аноксии/

35

34

продолжитегипонатремии>24чначалаьностьеченя

Лечениегипонатремии

Убольшинствапацг понатремиятовеясногопроисхожд

е-

ния,несопровождающавыраженнымисимптомами,вероятно, ся

явля-

етсяхроничтребуетм дленнойскойкоррекции,восно

вномпутем

ограничениякол

-вапоступающейжидкости.Оструюгип

онатремиюс

клиническимипроявлениясуд( , илиом)следуетгир аи

е-

читьактивно,поскэтилькумптомывызваныотекоммозга(

явля-

етсяпрентгенологиисследованнааутоп)являютсячесиикяхх

предвествклиостановкисереникамидяыхательнойечнойде

я-

тельности.

Пацсгипонатремиейентынеясногопроисхождения,сопрожд

а-

ющейсяклиническпроявлениями,имеютразвитск

ияневрол

о-

гическихосложне.Лечениеначинаютскоррекциисодержанияй

Na

на10%,затемкоррекциюпродолжболеепостепен,куаютказано

ниже34.Приописанннижеспособекорргипонатремиикции

([Na+]<125мэкв/л)рискразвитиямиелицентральныхолизиса

отделов

мостанезначителенхотя(указатьтакуюскоростькоррекции,прикот

о-

ройегос бывсемнибыло,трудно):

ВНИМАНИЕ:вовремякоррекцииизбегайтенормо

- игипе

р-

натремии,частоконтролируйте[

Na+]вплазмеисоответственно

этомуизменяйтепроводимоел

ечение:

32.Диффередиагнциальныйоз

106

приостлеченпериодан≈17±1овитеиеч, сли[

Na+]≥126

мэкв/л

Na+]вплазме≥10

приосталече,еслвизменениеовите[

мэкв/лза24ч

36

скоростькоррекциинедолжнапревышать1,3±0,2мэкв/л/ч

длядостижеуказакритериевназначьтеныхиямедле

нноевв

едение

3%мэкв/л)(513или5%мэкв/л)р(856

-ра NaCl (начнитес25

-50

мл/ч3%р

-раистрконтролируйтего[

Na+])

воизбежаниеперегрузкижидкостьюодновременноназначьтефур

о-

семид(

Lazix®)37,посколькуонаможетвызватьпослед

ующем ↑

содержанияат

риальногонатриуретичскогофакторасбросад

о-

полнительно вводимого Na+ смочой

измеряйтепотерюсмочойК

+ исоответс

твенновозмещайтеее

СиндромизбыточнойсекрецииАДГ

Ключевыепризнаки:

выделениеАДГприотсутствиифизи (смотическлогического

ого)

стимула

развгипонатремияваютвысокаямолярностьмочи

обычносопргиперввождаетсяиногда( нормоволемлемией

ией)

можетнаблюдапринекозлокачествьсяорыхпораженияхных

прибольшомкол

-вевнутричерепныхпатологическихсосто

яний

необходимоотлич

атьот потерисоли,вызваннойпоражениеммозга

,

прикотвозникаетрой

гиповолемия

СиндромизбыточсекрецииАДГилит.н. ой

синдромШварца

-

Барттера впервыебылописанприбронхогенномраке.Патогенезси

н-

дрсомавстоитвыделенииАДГприотсутствииф зиолог

ического

(осмо) ти.Эточескогоприводитмула

↑ осмоляльностимочи

↑

внеклеточногообъемажидк,чтоведетгипонатремиистиразвед

ения

иможетвызватьперегрузкужидкостью.Синдромизбыточнойсекр

е-

цииАДГможетнаблюдатьсятакжеипринормоволемии.П

онепоня

т-

нойприч инеотекинеразвиваются.

ЭтиологиясиндромаизбыточнойсекрецииАДГ

ГипонатремиюприсиндромеизбыточнойсекрецииАДГнадо

(см.ниже

дифференцироватьот

потесолипораженииримозга

).

32.Диффередиагнциальныйоз

108

нормальнаяфункципочекпроверьте( мочевинукровикреат

и-

нин):мочевиобычно<10а

нормальнаяфункцинадпочечниковнет(гипотонии,нетгиперк

а-

лемии)

нетгипотироидизма

нетпризнаковдег дратацгиперглиидратации

[умногихпац

и-

ентовсострымпора

жениеммозгачастозначительнаяеется

(см.

гиповолемияиз

-за потерисоливрезультатепоражениямозга

ниже)и,т.к.этоможетбытьстимуломдлясекрАДГ,тоецииго

39]

выделениеможетбытьад«

екватным»

Еслитребуютсядальнейшисследования,топр нципи

40.Пациентудаютвыпитьжидкость

альным

являетесводнойтнагрузкойся

кол-соответ20мл/кгв(сдоеготвенно1500мл)Приотсутствии. п

о-

чечнойилинадпочечникнедостатпризсиндромавойчнакмсти

избыточнойсекрецииАДГявляетсянеспособностьвыве

сти65%во

д-

нойнагрузкизач4или80%зач5.

ВНИМАНИЕ:еслиначальная

[Na+]≤124мэкв/лилиеслимеютсяклиническиепроявлениягип

о-

на,топроведениеремииможтьбы безопасным.

Другимспособомтанодиагнозаявлизмерениеенияяется

о-

держанияАДГвплазмеимоч,которыйобычно

неопределяетсяпри

гипонатремдругпр го.Присхожденияндромезбыточнойсе

к-

рецииАДГончастоопределяетсяи,учитыванизкоесодержание

Na в

плазме,являчрется

змерным.

Клиническиепроявлениясиндромаизб

ыточнойсекрецииАДГ

СиндромизбыточнойсекрецииАДГпроявляетсяг понатр

емей

(спута,сон,Т/ливостьРность,кома,судороги),возможно,перегру

з-

койжидкостью.Если

↓ [Na+]умеренноеилипост

епен,оном жет

бытьпереносимым.

↓ [Na+] <120-125мэкв/лпо

чтивсегдасопровожд

а-

етсясимп.Эбольныетомамичастоиспытываютпарадоксальную

(неадекватную)жажду.

Лечение

Передтемкакограничпотреблжидкостиубтье,чтон тесь

гипонатремиянеобусловлена

потерейсоливрезультатепоражения

мозга (см.ниже ).

Лечение острого синдромаизбыточнойсекрецииАДГ

есливызвананемией:обычноулучшениепослегемотран

сфузии

32.Диффередиагнциальныйоз

109

еслиумеренныйибессимптомный:ограничениежидкостил<1/

(дети: л/м1

2/д)внимание( приСАК:см.

Гипонатремияпосле

САК,с.761)

еслитяжелыйли

симптоматический:используйтегипертонич

см..16 )ВНИМ.

еский

р-ри,еслинеобходимо,фуросемид(

АНИЕ:при

слишкомбысткоррекциив зможнойразвмиелинолтие

см..16 ).

изиса

центральныхотделовмоста(

Лечение хронического синдромаизбыточнойсекрецииАД

Г

длительноеограничениежидкости: 1200

-1800мл/д.

демеклоциклин: 150-300мгРОкаждыеч6,тетрациклиновый

н-

тибиотик,которыйчастичноподавляетействиеАДГнапоч

ч-

ныеканальцы

41-43.

фуросемид 1р/дРО≈(40мг)вместебольшимкол

-вом Na впище

мониторгингомпохалкалоремического

оза44.

фенитоин (Dilantin®):может

↓ выделениеАДГ.

литий:неоченьэффективенмеетногоПД.

Потерясолиприпоражениимозга

Под« мозговой»потерей

солипонимаютизбыточноевыведение

Na почкамиврезульвнутричереате

пногозаб,приводле ания

ящеек

гипонатремии

↓ объемавнеклеточнойжидкости

40.ВНИМАНИЕ:у

пациентовсаневризмаСАКможетбытьмозговая«ическим»потеря

солигипонатремией,напомсиндромнающей

збыточнойсекреции

АДГ,ноприэтомобычноимеетсягип

оволемия.Вэтойситуации

ограничениежидкостиможетусугубитьишемию,вызваннуюваз

о-

спазмом(

Marroon, 1979 #121; Wijdicks, 1985 #119; Wijdicks, 1985 #120,

Harrigan, 1996 #3420).

Механизм,покотпочкинеромумогудерживать

Na при«

моз-

говой»потерейсо

ли,неясениможбытьрезультатомкакещен

е-

устанатриуретическовленногофактораилимеханизмапрямого

нервконсм(.оготрля

ГипонатремияпослеСАК

,с.761).

Лабораторныеданныеприс ндромеизбыточнойс крецииАДГ

имозговой« »потересоэ(лиектр

олитыосмоплияльностьазмы

о-

чи)могутбытьодинаковыми

45.Болеетого,гиповпримозг« лемия

о-

вой»потересолиможетстимулирвырабА.ДдиффляоГватьтку

е-

ренцэтсостоянийровких:пригиповолемиит..(примозговой« »

ЦВД), давлензаклиниве

о-

тересоли)центральвенозноее

давление(

а-

ниялегочногокапилляра

иобъемплазмырадиоизотопное( исследов

а-

ние) ↓.В

табл. 1

-11,гдесравниваютсянекоторыепризнакимозговой« »

32.Диффередиагнциальныйоз

110

потерисолисиндромазбыточнойсекрецииАДГ,наиболеесущ

е-

ственразимеетсянвоицаая

внеклеточномобъемеи

солевом балан-

се. ↑ [K+]вплазмевсочетагипонатремиейииесовместимоди

а-

гнозомсиндромаизб

ыточнойсекрецииАДГ.

Табл. 1

-11Сравнительная. характеристмозговой« »потерисоли ка

40*

иси ндромаизбыточнойсекрецииАДГ

Показатель

«Мозговая»потер

Синдромизбыточной

соли

секрецииАДГ

Объемплазмы

↓(<35мл/кг)

↑

Солевойбаланс

Отрицательный

Вариабельный

Симптомыдегидр

а-

Есть

Нет

тации

Вес

↓

↑илибезменения

Давлензаклиниве

а-

↓(<8ммрт.ст.)

↑илино

рмальное

ниялегочногокапи

л-

ляра

ЦВД

↓(<6ммрт.ст.)

↑илинормальное

Ортостатическаяг

и-

+

±

потензия

Гематокрит

↑

↓илибезменения

Осмоплаяльность

з-

↑илинормальная

↑

мы

Отнмочевшение

и-

↑

Нормальное

на:креатининвпла

з-

ме

[белок]вплазме

↑

Нормальная

[Na+]вмоче

↑↑

↑

[K+]вплазме

↑илибезменения

↓илибезменения

[мочеваякисл

ота]в

Нормальная

↓

плазме

*сокращения:↓

- пониженный,↑

- повышенный,↑↑

- значительнопов

ы-

шенный, []

– концентрация, +

- присутствует, ±

- присутствуетилине

присутствует

Лечение при «мозговой»потерисоли

Цели:замещобъиположительныйниемасолевойбаланс.

Обеспеченжидкостьюзасчет0,9%ФРилииногдаегипертоническ

ого