730

иммуноглобулинов, как правило, не играющих защитной роли и нередко обусловливающих иммунопатологические процессы. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии.

Специфические изменения в паренхиматозных органах подвергаются обратному развитию при адекватном лечении. У реконвалесцентов формируется стойкий гомологичный иммунитет [6].

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое «первичный аффект»?

2. Вследствие чего в организме инвазированных пациентов развивается анемия?

6. СИМПТОМАТИКА

Симптомы лейшманиоза могут значительно варьировать, в связи с чем, они не могут являться единственным критерием для постановки диагноза.

Симптомы лейшманиоза у человека

Висцеральный лейшманиоз в различных регионах имеет ряд клинических особенностей, но в целом картина сходна. В эндемических регионах болеют преимущественно дети до 5 лет, среди приезжих болезнь регистрируется во всех возрастных группах.

31

Инкубационный период варьирует в широких пределах от 3 недель до 1,5 лет. Начало чаще постепенное, но у приезжих может быть острым. Наиболее яркий симптом длительная волнообразная лихорадка с большими суточными колебаниями, нередко 2-3-кратным подъемом температуры тела в течение суток. Возможны ремиссии, длящиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. По мере прогрессирования болезни развивается спленомегалия. Селезенка плотная, безболезненная, нередко занимает всю левую часть брюшной полости.

Печень также значительно увеличена, плотная. Поражение печени может сопровождаться нарушением ее функций, в частности нарушением синтеза альбуминов, а также портальной гипертензией и асцитом.

Лимфоидная инфильтрация кишечной стенки может приводить к диарее, развитию синдрома мальабсорбции. Поражение костного мозга в сочетании с гемолизом проявляется прогрессирующей гипохромной анемией, тромбоцитопенией. Характерны также лейко- и гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза, сопровождающегося некротической ангиной.

На поздней стадии болезни развиваются кахексия, отечно-асцитический синдром, появляется характерная темная пигментация кожи. У части больных в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Возможно появление на коже узелковых высыпаний лейшманоидов.

В терминальной стадии присоединяются гнойносептические осложнения, тромбогеморрагический синдром, язвенный стоматит. По течению различают острые и подострые формы, которые протекают тяжело, приводя к

32

смерти больного. Легче, с длительными ремиссиями, протекает хроническая форма, поддающаяся терапевтическому воздействию. Возможно субклиническое течение инфекции.

Различают кожный зоонозный и кожный антропонозный лейшманиозы Старого Света, а также несколько разновидностей кожного лейшманиоза Нового

света. Зоонозный кожный лейшманиоз имеет инкубационный период от 1 до 6 недель. На месте внедрения возбудителя появляется плотный, красного цвета, слегка болезненный конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм. В течение нескольких дней его размеры увеличиваются до 1,0-1,5 см, он быстро некротизируется и превращается в поверхностную язву с инфильтрацией по периферии. Язвы увеличиваются и могут достигать 10-15 см в диаметре. Эпителизация язвы начинается через 2-3 мес с формированием грубого рубца. Язвы расположены на открытых частях тела. Они могут быть единичными и множественными.

При антропонозном кожном лейшманиозе инкубационный период составляет 2-9 мес. В месте укуса москита образуется плотный, розовый бугорок, который в течение 2-5 мес увеличивается до 2-3 см в диаметре, затем некротизируется и образуется язва с подрытыми краями. Язва покрывается коркой и к концу года эпителизируется, оставляя атрофический рубец. Количество язв может быть от 1 до 10, они, так же как при зоонозном кожном лейшманиозе, располагаются на открытых частях тела.

Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия) вызывается главным образом L. brazilica. Характеризуется появлением преимущественно на нижних

33

конечностях обширных язвенных поражений. Через несколько месяцев и даже лет появляются метастатические поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани. Характерен деструктивный процесс, распространяющийся на хрящевую ткань. Появляются обширные язвы, разрушаются носовая перегородка, гортань и трахея, лицо обезображивается. Смерть наступает от присоединения бактериальной инфекции, истощения, обструкции дыхательных путей.

Диффузный кожный лейшманиоз связан с наличием иммунодефицита в отношении к антигенам лейшманий. Характеризуется обширными язвенными поражениями кожи, хроническим течением [1].

Симптомы лейшманиоза у собак

Клинические признаки висцерального лейшманиоза у собак широко вариабельные и могут различаться от одного животного к другому.

В эндемичных зонах только 10% инфицированных собак показывают серьезные симптомы, остальные имеют естественный иммунитет (единственным симптомом может являться увеличение регионального лимфоузла в области укуса).

Кожная форма проявляется в виде локализованного или генерализованного эксфолиативного дерматита, стерильного пустулярного дерматита, депигментации волос и эрозивных поражений кожи преимущественно головы, а также вторичной пиодермии и демодекоза (при ослаблении клеточного иммунитета) [7].

34

Таблица 2. Клинико-патологические изменения у собак с

висцеральным лейшманиозом

почечной недостаточности, вызванной осаждением иммунных комплексов в нефронах.

***С наличием аутоантител связывают развитие феномена иммунообусловленной тромбоцитопении.

35

Рис. 9. Поражение кожи головы у собаки при кожном лейшманиозе

Вопросы для самоконтроля:

1. Каковы характерные признаки лейшманиоза у человека?

2. Каковы клинические проявления лейшманиоза у собак?

3. Как изменяется картина крови при лейшманиозе?

7. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Описание гистопатологии при лейшманиозе представлено недостаточно. В зависимости от клинического типа и стадии при лейшманиозе эпидермис может быть либо изъязвлен с выраженными вторичными изменениями и

36

эпидермальной реакцией, либо, альтернативно, эпидермис может быть ничем не примечательным и покрываться плотным дермальным инфильтратом. Инфильтрат обычно плотный и содержит преимущественно гистиоциты, лимфоциты и плазматические клетки. Другие воспалительные клетки обычно трудно найти, если нет изъязвления и вторичных изменений. Инфильтрат может окружать сосудисто-нервные пучки, сходные с лепроматозной проказой [3].

Рис. 10. Инфильтрат дермы при лейшманиозе

Клетки Leishmania, как правило, легко визуализировать при рутинной окраске геатоксилином-эозином на ранних стадиях заболевания, и их может быть трудно обнаружить на поздних стадиях заболевания, когда наблюдается разрешение гранулематозного и склеротического воспалительного паттерна. На ранних стадиях лейшманиоза многочисленные амастиготы обычно вызывают растяжение гистиоцитов и придают довольно характерную диагностическую морфологию.

37

У человека при кожной форме лейшманиоза гиперкератоз присутствовал в 90,0% биоптатах, при этом он был единственным эпидермальным изменением, наблюдаемым в 10,0% случаях. Акантоз имел место в 44,0% случаях, а атрофия эпидермиса в 34,0%. Большинство биопсий показали изменение поверхности с разной степенью дегенерации базальных клеток и выхода пигмента. Другие изменения включали паракератоз(42,0%), спонгиоз и экзоцитоз (34,0%) и изъязвление (14,0%). Незначительное количество биопсий (14%) показали трансэпидермальную элиминацию амастигот, в то время как корковые и внутриэпидермальные нейтрофилы присутствовали в 12,0% и 26%, соответственно.

Кожные изменения наблюдались во всех случаях и характеризовались преимущественно лимфогистиоцитарным воспалительным инфильтратом различной интенсивности. Ассоциированные плазматические клетки встречались в 90% случаев. Воспалительный инфильтрат был интенсивным в 58%, умеренным в 32% и легким в 10% случаев. Он характеризовался преобладанием гистиоцитов в 44%, затем лимфоцитов в 14% и включал примерно равное количество лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов в 22%. Нейтрофилы были обнаружены в 68% случаяев, тогда как эозинофилы встречались в меньшем количестве и реже (14%). Формирование гранулемы в 38% случаев происходило неправильно и в 44% полноценно. Многоядерные гигантские клетки встречались в 26%, зоны очагового некроза в 20%. Ни в одном из поражений не было выявлено васкулита, но периневральное воспаление присутствовало в 10% случаев.

38

Рис. 11. Спектр гистопатологических изменений, наблюдаемых в дерме (окраска гематоксилином и эозином × 400): (а) диффузный лимфогистиоплазмоцитарный инфильтрат, (б) нечетко очерченная гранулема, (в) четко очерченная гранулема с (i) многоядерными гигантскими клетками и (d) диффузный лимфогистиоплазмоцитарный инфильтрат, показывающий (ii) амастиготыLeishmania внутри макрофагов.

При висцеральном лейшманиозе одними из вовлеченных в патологический процесс органов становятся регионарные лимфатические узлы. У естественно инфицированных собак выявлен хронический лимфаденит с вовлечениемвсей архитектуры узлов, включая капсулу,подкапсульный синус, корковый (лимфатические узелки ипаракортекс) и медуллярные отделы (мозговой синуси мозговые тяжи).

39

Вцелом общий осмотр показал, что вселимфатические узлы, особенно шейные, у всех инфицированных собак были гидремичные, выбухали над поверхностью разреза,опухшие, плотной консистенции, но без некротическихобластей. В большинстве случаев (89–96%) капсулабыла утолщена и колонизирована хроническимвоспалительныммононуклеарно-клеточным экссудатом. Основными воспалительными клетками были макрофаги с внутрицитоплазматическими вакуолями, содержащимиамастиготные формы Leishmania.

Более чем в 90% случаев отмечалась воспалительная реакция в субкапсулярном синусе. Гистологически в лимфатических узлах, особенно в поверхностных шейных и подколенных, выявляли фолликулярную гиперплазию.

Диффузная паракортикальная гиперплазия наблюдались

вряде случаев, но не представляла собой выраженного гистологического изменения. Гиперплазия с типичным эффектом «звездного неба» наблюдалась лишь в отдельных случаях.Амастиготных форм Leishmania не наблюдалось.

Гипертрофия и гиперплазия мозговых тяжейи клеток синуса встречались во всех случаях. Медуллярные области были плотно заполнены дифференцированными плазматическими клетками, средними и большими лимфоцитами (лимфобласты) и макрофагами.

Макрофагиморфологически дифференцировались как «эпителиоидныеклетки» из-за их крупных везикулярных ядер,разветвленным хроматином и обильной цитоплазмой.

Мелкие гранулы пигмента гемосидерина частонаблюдались внутри макрофагов мозговых тяжейи синусе. Отек наблюдался нерегулярно в виде эозинофильной аморфной внеклеточной тканевой жидкости.

Впечени гранулематозные поражения отмечают уже через 15 дней после зараженияу всех инфицированных

40