Лечение опухолей и опухолевидных заболеваний яичников

При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением разумного консерватизма.

Яичник является одним из звеньев цепи гормональной регуляции гипоталамус-гипофиз-яичники. Наличие обратной связи в этой цепи при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что немедленной отражается на гонадотропной функции гипофиза. В дальнейшем это может привести к нарушениям функций других желез внутренней секреции. Ввиду этого диктуется необходимость чрезвычайно бережного отношения к яичнику как половой железе, играющей большую роль в жизнедеятельности организма. После удаления яичника(ов), обширной резекции и коагуляции ткани наблюдаются не только нарушения менструальной и генеративной функций, но и нейровегетативные расстройства. В климактерическом периоде яичники активно действуют как железы внутренней секреции. Деятельность их продолжается и в постменопаузе, видоизменяясь в направлении перехода от синтеза классических фенолстероидов к неклассическим.

Консервативные операции на яичниках противопоказаны при:

- перекруте ножки опухоли,

- нагноении и инфицировании,

- обширном спаечном процессе,

- межсвязочном расположении опухоли.

Доступами для операции на яичниках являются лапаротомия и лапароскопия.

Лапаротомия – традиционный доступ, применим в случаях подозрения на злокачественный процесс яичников, сложности дооперационной диагностики (источник опухоли), необходимость ревизии органов брюшной полости с привлечением смежных специалистов-хирургов, большие размеры опухоли (доходящие до уровня пупочного кольца), опухоль и прогрессирующая беременность при сроке последней более 22 недель. Немаловажным фактором выбора являются сопутствующие соматические заболевания (ограничения в положении Тренделенбурга, создания пневмоперитонеума, анестезиологического риска)

Лапароскопия – один из наиболее эффективных методов в диагностике опухолей и опухолевых образований яичников, в том числе у детей и подростков. К преимуществам лапароскопии перед лапаротомией является малая травматичность операции, меньшая продолжительность операции и обезболивания, уменьшение риска послеоперационного спаечного процесса, сокращение сроков выздоровления и реабилитации. В некоторых случаях некоторая схожесть различных по происхождению образований затрудняет дифференциальную диагностику, поэтому необходимо гистологическое исследование овариальных образований, на основании которого можно поставить окончательный диагноз.

Используя лапароскопический метод необходимо помнить о бережном отношении к тканям яичника при использовании хирургических энергий, соблюдения принципа абластики (пункция, удаление опухоли в специальном контейнере), отказ от использования морцеллятора для удаления тканей яичника из брюшной полости.

На выбор хирургического доступа влияют факторы:

• Число и тяжесть соматических заболеваний

• Внутренняя структура образования

• Сопутствующие гинекологические заболевания

• Спаечный процесс

Во время лапароскопии визуально оцениваются овариальные образования: серозные и муцинозные цистаденомы исходят из толщи яичника, имеют овоидную или шаровидную форму, однокамерные, тонкостенные, с гладкой поверхностью, серо-голубого цвета. Серозные опухоли гладкостенные или папиллярные с инвертирующим ростом (вовнутрь). Муцинозные цистаденомы имеют стенку неравномерной толщины, многокамерные, серо-розового, серо-голубого цвета. Фибромы и текомы обнаруживаются в виде плотных овоидных образований, серо-белесоватых, с гладкой поверхностью. Гранулезоклеточные опухоли желтого цвета, овоидные, мягковатой консистенции, заключены в мягкую капсулу. Зрелые тератомы округлой или овальной формы, желтоватого цвета (жир различной плотности, слизь, волосы), плотная часть частично срастается с тканью яичника. Эндометриоидные кисты овоидные, с плотной ровной капсулой сине-бордового цвета, окруженные часто сращениями, эластичные и малоподвижные из-за сращений в позадиматочном пространстве. Фолликулярные и простые киты яичников сходны и представлены тонкостенныеми, однокамерными, эластичными образованиями с гладкой наружной и внутренней поверхностью, с прозрачным содержимым. Кисты желтого тела представлены толстостенными овоидные образования со складчатой внутренней поверхностью, содержимое светлое или светло-коричневое. Параовариальные кисты – однокамерные тонкостенные образования со светлым содержимым, располагаются между листками широких связок. Диагностика проста, но нужно помнить, что серозные цистаденомы, так же располагающиеся интралигаментарно, сходны с ними. Но цистаденома плотно прилегает к брыжеечно-яичниковому краю яичника (дифференциальный диагноз).

Независимо от операционного доступа при выполнении вмешательства на яичниках неукоснительно соблюдать следующие принципы:

• Минимальное манипулирование тканями, максимально бережное отношение к неповрежденным тканям, применение атравматических инструментов, полное удаление патологически измененных участков, максимальное сохранение жизнеспособных тканей

• Использование увеличения

• Постоянное орошение операционного поля. Все электрохирургические, термические и лазерные манипуляции должны сопровождаться орошением тканей для охлаждения и индентификации кровоточащих сосудов

• Минимальное зашивание тканей, при необходимости – ареактивные шовные материалы с погружением узлов

• Полный гемостаз

• Использование разных видов хирургической энергии по необходимости

• Тщательное исследование контрлатерального яичника и при необходимости проведение биопсии или хирургического лечения

Виды операций на яичниках:

• Клиновидная биопсия яичника

• Клиновидная резекция яичника,

• Удаление яичника

• Удаление кисты или доброкачественных опухолей яичника (цистэктомия, кистэктомия)

• Удаление придатков матки

• Удаление опухоли, расположенной интралигаментарно

Лапароскопическая овариэктомия – этапы (пример):

- мобилизация яичника с опухолью

- коагуляция и пересечение собственной связки яичника

- коагуляция/перевязка и пересечение подвешивающей (воронкотазовой) связки яичника

- коагуляция и пересечение брыжейки (мезоовариума) яичника

- ревизия культей с дополнительным гемостазом.

Лечебная тактика при опухолях яичника, диагностированных во время беременности, определяется ее сроком и наличием/отсутствием клинических симптомов. Частота осложнений (перекрут придатков матки; разрыв, нарушение питания, нагноение опухоли) во время беременности не превышает 2%. Однако необходимо учитывать, что опухоль яичников может служить причиной механического препятствия в родах. Лапароскопия - предпочтительный, безопасный и эффективный метод лечения пациенток с симптомными опухолями, который приемлем при условии, что при ультразвуке не выявлено признаков злокачественных новообразований.

Данный вид оперативного вмешательства у беременных должен выполняться опытным врачом в учреждении 3-го уровня. В периоперационном периоде необходимо проводить мониторинг сердцебиения плода. Оперативное вмешательство при беременности может осложнять ее последующее течение. Однако, исходы беременности после планового хирургического лечения лучше, чем выполненного в экстренном порядке в связи с развитием осложнений. Опасения по поводу злокачественного потенциала и рисков, связанных с экстренной хирургией, привели к плановому удалению опухолей яичников, которые сохраняются после 16 недель и размерами > 6 см в диаметре. Последние публикации подтверждают безопасность наблюдения таких пациенток, если при УЗИ нет признаков малигнизации, и заболевание протекает бессимптомно.

Показания к лапароскопической операции у беременных с опухолями яичников:

• отсутствие признаков малигнизации;

• размеры опухоли не более 10-12 см;

• двусторонняя локализация опухолей;

• подвижные опухоли с высоким риском перекрута придатков матки во время и после родов;

• высокий риск разрыва капсулы опухоли по мере прогрессирования беременности при неподвижных опухолях.

Противопоказания к лапароскопии при доброкачественных опухолях яичников во время беременности:

Абсолютные

•большие размеры опухоли (более 12 см);

• срок беременности более 18 недель;

• признаки малигнизации.

Относительные

• ожирение III-IV степени;

•спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу

Техника операции – вход в брюшную полость может быть выполнены как открытым доступом, так и с помощью иглы Вереша, или непосредственно оптическим троакаром под визуальным контролем. Инсуффляция проводится газом С0₂ под давлением 10-15 мм рт. ст. предпочтительно не более 12 мм рт. ст.). Объем оперативного лечения обычно включает энуклеацию кисты, овариоэктомию или аднексэктомию. У беременных необходима интра- и послеоперационная пневмокомпрессия ног для профилактики венозных тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Фармакологическая профилактика ВТЭО назначается на основании оценки индивидуального риска в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и порядками оказания медицинской помощи. Послеоперационный период должен вестись совместно с акушером. При возникновении угрозы прерывания беременности в сроки до 22 недель или преждевременных родов проводится лечение, соответственно порядкам оказания медицинской помощи и соответствующим клиническим рекомендациям.

Анализ литературы свидетельствует о том, что даже щадящие вмешательства на яичниках часто сопровождаются образованием спаек. Наложение швов на яичник только усиливает это процесс. Отсутствует детальный анализ образования и интенсивности послеоперационных спаек в зависимости от характера и сочетанности патологического процесса в полости малого таза и/или одно- или двусторонности образований в яичниках. При реконструкции яичников характер и частота образования послеоперационных спаек зависят в основном от тяжести заболевания яичников и сочетания поражения органов малого таза, а также от способа выполнения оперативного вмешательства. Чревосечение сопровождается более частым и интенсивным образованием спаек независимо от характера поражения придатков матки.