диссертации / 36

81

значительно позже, в возрасте 75–84 года у женщин и в возрасте 85–89 лет у мужчин.

Высокая частота встречаемости заболевания (больше 50%) у пожилых,

людей старческого возраста и долгожителей не является необходимым условием для его отнесения в группу гериатрических заболеваний, так как другие возрастзависимые заболевания, в частности, паркинсонизм,

нейросенсорная тугоухость, остеопороз, глаукома в нашем случае диагностировались в разных группах с частотой не выше 4–8%, что совпадает

слитературными данными [32, 102].

Свозрастом в интервале 65–99 лет достоверно меняются профиль ПМ и частота отдельных форм, имеющих выраженные половые отличия [54]. Это позволяет предположить наличие гендерных отличий механизмов формирования и течения гериатрических заболеваний.

По нашим данным, у долгожителей АГ в среднем встречается с частотой

75%, ХИГМ — с частотой 63%, стенокардия — с частотой 49%, остеохондроз позвоночника — с частотой 47%, артроз суставов — с частотой 27%, сахарный диабетIIтипа — с частотой 8%. В возрасте 85–89 лет АГ встречается в среднем с частотой 81%, ХИГМ — с частотой 65%, стенокардия — с частотой 53%,

остеохондроз позвоночника — с частотой 48%, артроз суставов — с частотой

25%, сахарный диабет — с частотой 11%. Видно, что заболеваемость АГ,

стенокардией, ХИГМ, сахарным диабетом после 90 лет ниже, чем в группе 85– 89 лет. Этот факт говорит о том, что до периода долгожительства доживают более здоровые люди, отягощенные меньшим спектром заболеваний.

Физиологическое старение, определяющее долгожительство, обусловлено отсутствием нарушений липидного и углеводного обменов. [131]. Очень важно вести активный образ жизни с достаточной физической нагрузкой,

чтобы поступление энергии не превышало затраты организма для поддержания физиологических процессов в организме.

82

На наш взгляд, наблюдаемые различия в значениях частот отдельных заболеваний и полиморбидности, полученные разными авторами, могут быть связаны с разными критериями отбора больных и вариабельными подходами при постановке диагнозов. Они также могут зависеть от полноты обследования больного. Поэтому полученные показатели частот заболеваний и полиморбидности могут иметь только относительное значение.

Мы выявили, что по мере прогрессирования ХИГМ в I и II группе достоверно возрастает частота встречаемости АГ с 76,2±6,6 % до 100–0,1%

(р<0,01), фибрилляции предсердий с 8,7±4,2% до 30,4±10,0% (р<0,05), ПИК с

4,5±3,0% до 50,6±10,9% (р<0,001), что не может не отражаться на клинической картине и жалобах пациентов, а также на формировании когнитивных нарушений. Средний возраст начала АГ достоверно возрастал при сравнении пациентов с ХИГМ I и пациентов с КН (р<0,05), у всех пациентов с когнитивными нарушениями была 3 стадия АГ с риском 4, то есть АГ протекала более агрессивно и ее проявления были более выраженными.

В литературе имеется большое количество работ, касающихся когнитивных расстройств, возникающих на фоне ИБС, сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма [50, 71, 123, 149]. Одним из основных механизмов формирования когнитивного дефицита у больных с кардиальной патологией является развитие кардиоэмболий и /или диффузного гипоксического повреждения мозга в результате гипоперфузии [123].

Пациентам без хронической ишемии головного мозга свойственно мягкое доброкачественное течение АГ, начавшейся в более раннем возрасте

(средний возраст начала АГ — 57 лет), с высокой частотой встречаемости

(95,6±4,4%) в этой группе. Также для этой группы пациентов характерна достаточно высокая частота встречаемости ФП (26,3±8,8%), преимущественно постоянной формы и ПИК (21,4±8,1%).

АГ, являющаяся одним из ведущих факторов риска ИБС, играет немаловажную роль и в возникновении экстракардиального атеросклероза.

83

Атеромы в сонных артериях встречаются в 2,6 раза чаще у лиц с повышенным АД, по сравнению с группой лиц без гипертонии [29, 31].

Нами показано, что при увеличении степени стеноза МАГ возрастала частота встречаемости АГ, стенокардии, ПИК в I и II группах и ОНМК,

сочетания АГ с ХИГМ в I группе, притом, что средние значения показателей липидного метаболизма у долгожителей не превышали норму. Причем больший разрыв в частоте встречаемости АГ при увеличении степени стеноза МАГ наблюдался в возрасте 85–89 лет: с 85±4,0% до 100–0,1% (р<0,001).

В нашем исследовании 56,8±6,6% долгожителей с экстракардиальным атеросклерозом, подтвержденным данными дуплексного сканирования сосудов МАГ, имели стенокардию, а 29,5±6,0% — ПИК. Это противоречит данным, полученным рядом авторов, где показано, что практически у всех пациентов старших возрастных групп с клиническими признаками ИБС имеются проявления экстракардиального атеросклероза [126, 128, 153]. По нашим данным, около 43% долгожителей с экстракардиальным атеросклерозом не имели клинических проявлений ИБС.

По данным нашего исследования, у долгожителей АГ была более значима для развития ИБС, ХИГМ, инсультов и когнитивных нарушений, чем гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, так как частота встречаемости этих показателей у лиц 90-99 лет была достоверно меньше (р<0,05), по сравнению с группой 85-89 лет, что совпадает с данными ряда авторов [38, 97, 131]. В группе 85–89 лет обнаружено приблизительно равноценное значение атеросклероза и АГ в механизме образования очаговых изменений головного мозга, как и по данным [13] в исследовании у пожилых и престарелых лиц.

Мы выявили, что длительная гиперхолестеринемия в возрасте 65–84

года приводит к достоверному увеличению заболеваемости АГ в возрастном периоде 85–89 лет, в связи с увеличением степени стеноза брахиоцефальных и, соответственно, коронарных артерий. Пациенты в возрасте 85–89 лет с длительной предшествующей дислипопротеидемией и гиперхолестеринемией

84

имеют больший риск летальности, так как в этой группе мы выявили увеличение частоты встречаемости ИБС и АГ(р<0,001) по мере увеличения степени стеноза МАГ. В то же время когортные исследования, проведенные в Японии, не выявили связи между высоким уровнем ОХС и риском сердечно-

сосудистых заболеваний для лиц 70–89 лет [187], а для возрастной группы 40– 69 лет были получены выраженные корреляции [190]. Результатами других исследований [156, 192, 203] было показано, что наибольшее количество летальных исходов от ССЗ в группе лиц 71–93 лет было ассоциировано с пониженным уровнем холестерина. Лица с умеренной гиперхолестеринемией имели больше шансов для достижения долголетия. Исследования связи между холестерином сыворотки крови и риском смерти от ССЗ среди лиц старших возрастных групп не позволяют получить однозначную информацию [178, 180].

При сравнении частоты встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов I группы с остеопенией и остеопорозом мы выявили, что АГ,

стенокардия, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта при остеопорозе встречаются чаще, чем при остеопении, что говорит о влиянии нарушения кальциевого обмена на развитие и прогрессирование кальций-

дефицитных заболеваний. В свою очередь заболевания почек и желудочно-

кишечного тракта усугубляют течение остеопороза.

Положительная корреляция между остеопорозом и мочекаменной болезнью у мужчин старше 84 лет, достоверная для мужчин 90 лет и старше,

возможно, указывает на включение дополнительных механизмов обмена кальция, что усиливает развитие остеопороза у мужчин-долгожителей.

Таким образом, нами показано, что АГ имеетпреобладающее влияние на утяжеление стадии ХИГМ, увеличение степени стеноза МАГ у пациентов старше 84 лет и прогрессирование остеопороза у лиц старше 89 лет.

Частота встречаемости повышенного уровня фибриногена достоверно увеличивается с 55,3±9,9% у пациентов без ХИГМ до 80,7±6,3% у пациентов

85

с ХИГМ III85-99 лет, что коррелирует с ухудшением состояния белого вещества головного мозга. По данным Ч.П. Ворлоу, повышенный фибриноген имеет выраженную корреляцию с частотой возникновения инфарктов головного мозга для лиц среднего, пожилого и старческого возраста, что не совпадает с данными нашего исследования. Хотя фибриногену и отводится важная роль независимого фактора риска инсульта и инфаркта миокарда,

особенно в старших возрастных группах, его влияние на атеротромбоз происходит во взаимодействии с другими факторами (состояние сосудистой стенки, воспаление). Данные литературы о повышении уровня фибриногена и его роли в развитии заболеваний у лиц старше 90 лет отрывочны и не всегда однозначны. Так, в работах M. Frisard и D. Mari отмечено парадоксальное гиперкоагуляционное состояние у 90-летних и 100-летних людей, по сравнению с более молодыми группами [167, 185]. В работе Х.Г. Алиджановой отмечен повышенный уровень фибриногена у мужчин-долгожителей, по сравнению с более молодыми мужчинами [4].

Частота встречаемости повышенного уровня фибриногена в нашем исследовании достоверно меньше в I группе, по сравнению с II группой

(р<0,05), что свидетельствует о больших компенсаторных возможностях в группе долгожителей к большей протективной возможности функционирования сердечно-сосудистой и нервной систем, что вероятно связано с генетическими механизмами. Полученные нами данные о снижении частоты встречаемости гиперфибриногенемии у пациентов старше 90 лет совпадают с данными других авторов [36, 119].

Повышение с возрастом уровня мочевины и остаточного азота, особенно у долгожителей, показано в работах Х.Г. Алиджановой и Ю.С. Пименова [4, 103]. В нашем исследовании наблюдалось достоверное снижение частоты встречаемости повышенных показателей остаточного азота и мочевины при прогрессировании хронической ишемии головного мозга, по всей видимости,

связанное с уменьшением потребления белковой пищи, снижением

86

физической активности и ухудшением общего состояния. В свою очередь повышенный уровень мочевой кислоты у долгожителей снижает риск развития когнитивных нарушений, как показано в ряде работ, что согласуется с результатами наших исследований.

По данным наших исследований, частота встречаемости гиперхолестеринемии достоверно снижалась в I группе по сравнению с II

группой с 47,6±4,4% до 31,1±5,3% (р<0,05), что согласуется с данными Данилова А. Н., Никитина Ю. П., Е.В. Терешиной [38, 97, 131], где показано,

что 63% долгожителей имеет нормальные показатели липидного обмена. При этом долгожители в нашем исследовании имели средние значения общего холестерина и триглециридов, соответствующие норме, пациенты в возрасте

85-89 лет имели гипрхолестеринемию в двух подгруппах, а уровень ТГ также соответствовал нормальным значениям. Средние значения триглицеридов были достоверно меньше в I группе, по сравнению с II группой, хотя не выходили за пределы референтных значений в обеих группах(р<0,001).

Достоверно показано, что нет связи между гиперхолестеринемией и частотой встречаемости инфарктов головного мозга у пациентов в возрасте 85

лет и старше, что подтверждается данными других исследователей. Нами не выявлена связь между частотой встречаемости гиперхолестеринемии и увеличением степени стеноза МАГ у пациентов в возрасте 90 лет и старше. В

группе пациентов 85-89 лет обнаружено повышенное среднее значение ОХС и ЛПНП независимо от степени стеноза МАГ и достоверное снижение средних значений ЛПВП при увеличении степени стеноза МАГ. Согласно современным представлениям, ЛПНП являются главным «виновником» атеросклероза, а увеличение ЛПНП приводит к компенсаторному снижению ЛПВП.

Нами обнаружено, что гипертриглицеридемия является фактором риска увеличения стадии ХИГМ и степени стеноза МАГ у пациентов в возрасте 85

лет и старше, выявлено достоверное увеличение средних значений

87

триглицеридов у пациентов в возрасте 90 лет и старше (р<0,05) при увеличении степени стеноза МАГ, хотя оно и остается в пределах нормальных значений.

В обеих старших возрастных группах частота встречаемости гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии при ХИГМ с КН была меньше, чем в остальных подгруппах, то есть благоприятный липидный профиль в возрасте 85 лет и старше говорит о преобладании сосудистых изменений над атеросклеротическими в развитии когнитивных нарушений.

Таким образом, большинство пациентов в возрасте 90 лет и старше имели нормальные показатели липидного обмена. Это дает основание полагать, что в этом возрасте в развитии и прогрессировании стенозирующих процессов в экстра- и интракраниальных сосудах преобладающую роль играет уровень триглицеридов, а не общего холестерина. В возрастной группе 85-89

лет в прогрессировании степени стеноза брахиоцефальных артерий большее значение имеет уровень общего холестерина, соотношение ЛПВП и ЛПНП,

над уровнем триглицеридов.

Диапазоны линейных размеров желудочковой системы имели тенденцию к увеличению в возрасте 90 лет и старше, по сравнению с возрастом 85-89 лет при любой стадии ХИГМ и больше всего отличались от общепринятых нормальных значений у долгожителей с ХИГМ III, что обусловлено прогрессированием атрофических процессов. Достоверные различия получены при сравнении размеров центральных отделов боковых желудочков головного мозга у пациентов в возрасте 90-99 лет и 85-89 лет без ХИГМ (р<0,001), с ХИГМ III (р<0,05) и с КН (р<0,001).

Найдены достоверные отличия между расширением боковых желудочков головного мозга и утяжелением стадии ХИГМ в I и II группах

(р<0,001).

Поскольку мы не нашли в литературе данных о нормальных значениях линейных размеров желудочков головного мозга для условно здоровых людей

88

старше 84 лет, а в неврологическом статусе и томографической картине мозга

у пациентов без ХИГМ отсутствовали грубые очаговые нарушения, полагаем

возможным принять приведенные числовые диапазоны за норму в указанных

возрастных группах.

Таблица 19 — Линейные размеры желудочков головного мозга по данным КТ у пациентов I и II групп без ХИГМ (мм)

Наблюдения за пациентами старше 85 лет с минимальными признаками ХИГМ, позволил нам сформировать критерии нормальной морфологической структуры головного мозга для данной возрастной группы: плотность белого вещества в среднем 26,3±0,27 единиц Хаунсфилда, отсутствие лейкоареоза, не более чем единичный лакунарный очаг, отсутствие территориальных инфарктов. Ширина III и боковых желудочков головного мозга практически не отличалась от нормы для здоровых лиц более молодого возраста.

Пациенты с КН имели самое худшее состояние белого вещества головного мозга по данным КТ. Плотность белого вещества головного мозга снижена и составляла в среднем 23,4±1,4 единиц Хаунсфилда, умеренно выраженный лейкоареоз у всех пациентов, единичные лакунарные очаги у всех пациентов, у части из них множественные, необязательное наличие одного или нескольких территориальных инфарктов. Расширение III и

боковых желудочков мозга не наблюдалось. Наличие когнитивных нарушений мы объясняем увеличением кардиальной патологии в этой группе, в частности ФП (р<0,05), по сравнению с пациентами с ХИГМ I и более тяжелым течением АГ (р<0,01) у 100–0,04% пациентов с высокой степенью риска. Сосудистый компонент может наслаиваться на разные формы деменции, усугубляя и ускоряя ее прогрессирование[146]. Кроме этих факторов, имеет значение

89

генетическая предрасположенность к изменениям в белом веществе головного мозга, приводящая к сосудистой деменции у лиц с аллелем апоЕ-4 в связи с регулирующей ролью аполипопротеина Е в транспорте липидов и метаболизме [173]. Лица, имеющие гомозиготную разновидность (DD) гена ангиотензинпревращающего фермента, входят в группу риска развития лейкоареоза [152]. В группу риска нарушений мозгового кровообращения входят лица с сосудистыми мальформациями, гипоплазией одной из позвоночных артерий, передней и задней трифуркацией [18].

Показано, что плотность белого вещества достоверно снижается при сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами с КН (р<0,05), а частота встречаемости лакунарных инфарктов достоверно возрастает (р<0,05). По мере прогрессирования ХИГМ степень выраженности лейкоареоза достоверно возрастает (р<0,001) при сравнении пациентов с ХИГМ I и с КН.

Найдена статистически достоверная обратная зависимость между частотой встречаемости лакунарных инфарктов и увеличением площади лейкоареоза у пациентов в возрасте 85 лет и старше (р<0,01, r= -0,27), что мы объясняем более сложным и многогранным механизмом развития лейкоареоза

(воспалением, генетическими особенностями, связанными с нарушением транспорта липидов, резкими перепадами АД, особенностями кровоснабжения перивентрикулярной области белого вещества, как зоны терминального кровоснабжения), по сравнению с однотипным механизмом развития лакун (гипертонической микроангиопатией, артерио-артериальной или кардиогенной эмболией). В 66,9% случаев у наших пациентов с лакунарными очагами не обнаруживался лейкоареоз.

У пациентов в возрасте 85-89 лет достоверно увеличивалась частота встречаемости четырех каротидных стенозов (р<0,01) при увеличении степени стеноза МАГ, что объясняется повышенными средними значениями ОХС,

ЛПНП и достоверным снижением ЛПВП, а также достоверным увеличением частоты встречаемости АГ (р<0,001) в этой возрастной группе при увеличении

90

степени стеноза. При стенозе ≥70% выявлено достоверное увеличение (р<0,05)

частоты встречаемости четырех каротидных стенозов у пациентов II группы,

по сравнению с пациентами I группы. Также при каротидном стенозе ≥70%

частота встречаемости потенциально эмбологенных бляшек с неровной поверхностью в возрастной группе 85–89 лет была больше, чем у долгожителей (88,7±8,5% и 62,2±13,9%). Выявленные изменения еще раз подтверждают, что нарушение липидного метаболизма в возрасте 85–89 лет приводит к значимому увеличению степени стеноза магистральных артерий головы и заболеваемости АГ, что сокращает шансы дожить до возраста 90 лет.

При комплексном анализе показателей остеоденситометрии мы выявили, что все пациенты I и II групп имели остеопороз. У мужчин I и IV

групп наблюдалась достоверная обратная зависимость между показателями Т-кр. и возрастом (р<0,05). В возрастных группах старше 74 лет отклонение Т-

критерия от пика костной массы составило 26-35%, и было сходно у женщин и мужчин. Только в группе 65–74 года отмечалось значимое различие в показателях Т-критерия между мужчинами и женщинами, что связано с влиянием дефицита эстрогенов у женщин в постменопаузе на процессы формирования и разрушения костной ткани, что показано и в работах других авторов [8, 139].

Анализируя полученные результаты показателей МПКТ и Z-кр., можно сделать вывод, что мужчины в возрасте 85 лет и старше теряют костную массу интенсивнее, чем их ровесницы женского пола, несмотря на отсутствие переломов. Немаловажное значение в развитии остеопороза у мужчин имеет снижение продукции половых гормонов. Кроме явного гипогонадизма, в

литературе отмечена связь развития остеопороза с нарушением секреции гонадотропинов, уменьшением продукции тестостерона [166, 175,177].

Однозначного объяснения данной закономерности до сих пор не представлено [163, 176, 191].