диссертации / 36

41

Кроме перечисленных диагнозов у женщин с высокой частотой диагностировались: цистит (Ци), хроническая ишемия головного мозга с когнитивными нарушениями (ХИГМ3), железодефицитная анемия (ЖДА),

катаракта (Ка), а у мужчин — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОА), астеноневротический синдром (АНС), стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (САБА), простатит (Пр) и аденома простаты (АП).

Различные заболевания имели половые отличия по максимальной частоте встречаемости во всех группах. Более того, частотно-возрастная зависимость большинства заболеваний существенно отличались (рис. 1).

Так, частота ХИГМ 1 у женщин с возрастом линейно уменьшалась,

однако была существенно выше по сравнению с ее частотой у мужчин (р<0,05)

для III и IV возрастных групп (рис.1). Наиболее часто указанный диагноз выставлялся женщинам 65–74 лет (80,8±7,9%) и мужчинам 85–89 лет

(63,1±6,4%).

Максимум выявления МКБ у женщин (19,2±7,9%) приходился на возраст 65–74 лет, у мужчин на возраст 90 лет и старше (21,6±6,8%) (рис. 2).

По отношению к 28 заболеваниям у женщин и 30 заболеваниям у мужчин выявлена следующая закономерность частоты встречаемости заболеваний в I и IV группах.

%

Рисунок 3 — Частота встречаемости (%) заболеваний у женщин в I и

IVгруппах

43

У женщин для 8 заболеваний (АГ, ХИГМ1, ХГ, СД, ХПН, МКБ, ХХ, Ци)

наблюдалось уменьшение их частот в I группе по сравнению с IV группой; для

13 заболеваний (СК, Ар, ХП, ПИК, ХБ, УЗ, ПС, ЭЛ, ЖКБ, ХИГМ3, ХПНе,

ЖДА, Ка) отмечено, наоборот, их увеличение; для 7 заболеваний (ОХП, АС,

ОА, ВБ, ХИМГ2, САБА, АНС) практической разницы в частотах не обнаружено (рис.3).

Рисунок 4 — Частота встречаемости (%) заболеваний у мужчин в I и

IVгруппах

У мужчин выявлены несколько иные результаты. В частности, для 6

заболеваний (ОХП, АС, СД, ХИГМ2, ХПНе, АНС) наблюдалось уменьшение их частот в I группе по сравнению с IV группой; для 17 заболеваний (ХИГМ1,

ХГ, ХПН, Ар, МКБ, ПС, ХБ, ХХ, ПИК, ЭЛ, ЖКБ, ОА, Пр, АП, Ци, ВБ,

ХИГМ3) отмечено их увеличение; для 7 заболеваний (АГ, СК, ХП, САБА, УЗ,

ЖДА, Ка) практической разницы в частотах не обнаружено (рис.4). Таким образом, спектр заболеваемости имеет зависимость не только от возраста, но и от пола.

Особенности возрастной динамики частотного спектра заболеваний нашли свое отражение и в соответствующих значениях ПМ (табл. 3).

44

Таблица 3 — Значения полиморбидности у больных разного пола и возраста*

Примечание: * — в скобках указано максимальное количество разных диагнозов, поставленных в соответствующей возрастной группе одному больному.

Уженщин ПМ достигала максимального значения в возрасте 75-84 года,

азатем уменьшалась. У мужчин ПМ достигала максимума в 85-89 лет и оставалась такой же у долгожителей в возрасте 90 лет и старше. Кроме того,

несмотря на более низкие значения ПМ у долгожителей обоих полов по сравнению с другими возрастными группами, у них интервальный размах в количестве возможных диагнозов был гораздо больше. Так, женщинам из общего списка в 94 диагноза было поставлено в I группе — 59,6±5,1%, во II —

77,6±4,3%, в III — 51,1±5,1%, в IV группе — 39,4±5,0 % разных диагнозов. У

мужчин эти значения соответственно равнялись: 42,5±5,1%, 53,2±5,1%,38,3±5,0% и 35,1±4,9%. Достоверные половые отличия выявлены внутри I (р<0,05) и II (p<0,001) групп. Кроме того, достоверные отличия

(р<0,01) выявлены у женщин при сравнении между собой I и II групп, хотя уменьшение многообразия поставленных диагнозов у долгожителей при сравнении этих групп отмечалось также и у мужчин. Частично это уменьшение можно объяснить более медленным темпом увеличения возрастной патологии у долгожителей в возрасте 90 лет и старше.

Таким образом, в пределах 65–89 лет достоверно увеличивалось разнообразие выставляемых пациентам диагнозов, (более заметное у женщин); в возрасте 90 лет и старше, наоборот, спектр выставляемых диагнозов существенно ниже. Значение полиморбидности не менялось у мужчин после достижения 85 лет, у женщин достигало максимума в возрасте

75–84 года, затем постепенно снижалось.

45

3.2. Комплексный анализ показателей компьютерной томографии

головного мозга во взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями

Компьютерная томография (КТ) головного мозга проведена

75 пациентам I группы,128 пациентам II группы, 39 пациентам III группы и 30

пациентам IV группы.

Пациенты III и IV групп (кроме четырех пациентов) не имели патологии вещества головного мозга, линейные размеры ликворной системы не превышали нормальных значений.

Пациенты I (90-99 лет) и II (85-89 лет) групп были разделены нами на 5

подгрупп по степени выраженности проявлений энцефалопатии или хронической ишемии головного мозга (ХИГМ): Iа — без ХИГМ, Iб — ХИГМ

I степени, Iв — ХИГМ II степени, Iг — ХИГМ IIIстепени, Iд — ХИГМ II или

III степени с когнитивными нарушениями (КН) (табл. 4). Критериями для постановки диагноза являлись жалобы пациента, анамнестические данные,

данные клинического осмотра, нейропсихологического тестирования по шкале MMSE и специфические паттерны, обнаруживаемые при нейровизуализации.

Таблица 4 — Распределение пациентов I и II групп в зависимости от стадии ХИГМ

Основанием для постановки диагноза ДЭ являлся подтвержденный

(клинически, анамнестически, инструментально) морфологический субстрат заболевания (лейкоареоз, лакунарные очаги) и специфика клинических проявлений.

46

Во всех 5 подгруппах двух старших возрастных групп нами были проанализированы линейные размеры третьего, четвертого и боковых желудочков мозга, перивентрикулярная плотность белого вещества и наличие лейкоареоза, наличие кист, их количество, размер и расположение в зависимости от бассейна васкуляризации при проведении КТ, а также анализы крови в зависимости от стадии ХИГМ с сопутствующими диагнозами

(заболеваемостью).

3.2.1.Сопутствующие заболевания у пациентов с ХИГМ.

Сопоставление клинических данных с данными КТ головного мозга

Мы проанализировали частоту встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов I и II групп: артериальную гипертензию,

фибрилляцию предсердий (ФП), постинфарктный кардиосклероз в зависимости от стадии ХИГМ. Разница в частоте встречаемости сопутствующих заболеваний в I и II группах была незначительна, что послужило поводом к объединению пациентов в единую группу (рис.5).

Рисунок 5 — Частота (%) встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с ХИГМ 85–99 лет

47

АГ встречалась с высокой частотой во всех подгруппах, а в подгруппе с когнитивными нарушениями у 100,0-0,1% пациентов, что совпадает с данными других авторов [123]. Наименьшая частота встречаемости АГ

(76,2±6,6%) была в подгруппе с ХИГМ I. Статистически значимые отличия получены при сравнении частоты встречаемости АГ между группами с ХИГМ

I и ХИГМ с КН (р<0,01), а также между группами с ХИГМ II и ХИГМ с КН

(р<0,05). С увеличением частоты встречаемости АГ у обследуемых пациентов утяжеляется степень ХИГМ (рис.5).

Фибрилляция предсердий чаще всего встречалась также в подгруппе пациентов с КН (30,4±10,0%), а с наименьшей частотой также в подгруппе с ХИГМ I (8,7±4,2%), при сравнении частоты встречаемости ФП в этих подгруппах получены статистически значимые отличия (р<0,05).

Частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза (ПИК)

линейно возрастала по мере увеличения стадии ХИГМ, от 4,5±3,0% при ХИГМ

I до 50,6±10,9% при ХИГМ с КН, при сравнении частоты встречаемости ПИК в этих подгруппах получены статистически значимые отличия (р<0,001).

Отдельного внимания заслуживает подгруппа Iа без выставленного диагноза ХИГМ, у пациентов которой АГ встречалась с частотой 95,6±4,4%,

но протекала доброкачественно. Доля пациентов с различными формами ИБС в этой подгруппе была достаточно велика: 26,3±8,8% с ФП (преобладала постоянная форма ФП) и 21,4±8,1% с ПИК.

Мы проанализировали время начала АГ отдельно для пациентов I и II

групп и выявили однотипные закономерности, что явилось основанием объединения данных. В зависимости от утяжеления стадии ХИГМ возраст дебюта АГ достоверно возрастал. Статистически значимые отличия среднего возраста начала АГ получены при сравнении пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ I (р<0,05), пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ II (р<0,01), пациентов без ХИГМ с пациентами с ХИГМ III (р<0,001) и пациентов без ХИГМ с пациентами с КН (р<0,05) (табл. 5). У пациентов без ХИГМ

48

диапазон начала АГ 26-78 лет, а при ХИГМ III 50-92 года. Стадия АГ во всех подгруппах была 2 или 3 с риском 2-4, а при ХИГМ с КН у всех пациентов АГ

3 стадии с риском 4. По нашему мнению, церебральная гемодинамика пациентов без ХИГМ, но с более ранним началом АГ, за больший промежуток времени более адаптировалась к колебаниям АД.

Таблица 5 — Диапазон развития АГ у пациентов с ХИГМ 85-99 лет

Примечание: * — p<0,05, ** — р<0,01, ***— р<0,001

При анализе КТ головного мозга нам удалось определить, что

достаточно часто у пациентов I и II групп с ХИГМ I и ХИГМ II ишемические

очаги (лакунарные очаги и территориальные инфаркты) оказывались находкой

(44,4±7,7% и 18,1±4,5% соответственно) и встречались в немых зонах, не

проявляясь клинически (рис.6).

Рисунок 6 — Частота (%) встречаемости ишемических очагов на КТ головного мозга и ОНМК в анамнезе у пациентов с ХИГМ 85-99 лет

49

Почти в половине случаев (47%) ишемические очаги (лакуны и территориальные инфаркты) локализовались в подкорковых зонах головного мозга (в основном зона васкуляризации каротидного бассейна), в 53%

случаев — в мозжечке и затылочных долях (зона васкуляризации вертебрально-базилярного бассейна). Инфаркты головного мозга протекали у этих пациентов, как правило, асимптомно или с незначительной общемозговой симптоматикой. Субклиническое течение ишемических поражений головного мозга довольно часто встречается в клинической практике [16,184]. Считается,

что «немые» очаги наиболее часто являются следствием артерио-

артериальной эмболии [21]. По нашим данным у пациентов старше 84 лет,

имеющих хотя бы один лакунарный инфаркт, частота встречаемости АГ была от 76,2±6,6% и выше.

Пациенты без ХИГМ не имели ишемических очагов на КТ головного мозга, несмотря на высокий процент встречаемости АГ — 95,6±4,4%, что можно объяснить хорошо развитым коллатеральным кровообращением.

Данных о перенесенных острых нарушениях мозгового кровообращения

(ОНМК) в анамнезе в данной подгруппе не было. Доля пациентов с ФП была также достаточно высока — 26,3±8,8% (преобладала постоянная форма ФП),

тем не менее, лакунарные очаги на КТ головного мозга отсутствовали.

В подгруппе Iд с КН частота перенесенных ОНМК составляла

10,3±6,5%, что почти в три раза меньше, чем при ХИГМ III (28,6±7,2%), и

гораздо ниже значений, представленных другими исследователями. Высокий уровень когнитивных нарушений в данной подгруппе мы объясняем значительно большей распространенностью кардиальной патологии, по сравнению с другими подгруппами (рис. 5). Результаты наших исследований подтверждают мнение Е.Г. Семушкиной, А.Н.Боголеповой (2013) и других авторов [10, 71, 149] о ведущем значении кардиоэмболий, и как следствие,

гипоксического повреждения структур головного мозга в развитии когнитивного дефицита.

50

3.2.2. Состояние ликворной системы головного мозга у пациентов в

зависимости от стадии ХИГМ

В отечественной литературе имеются сведения о возрастных изменениях линейных размеров желудочков мозга у здоровых людей до 79 лет без патологии вещества головного мозга [117]. По данным С.Б. Вавилова,

средняя ширина III желудочка составляла 4,3 мм, а ширина центральных отделов боковых желудочков — 11,1 мм.

Мы проанализировали ширину желудочков мозга по данным КТ у пациентов I и II групп в зависимости от стадии ХИГМ.

У пациентов 85–89 лет без ХИГМ линейные показатели желудочковой системы практически соответствовали норме, больше всего отличались от нормальных значений показатели в группе долгожителей с ХИГМ III (табл. 6).

По мере утяжеления стадии заболевания увеличивалась ширина III и боковых желудочков мозга, тогда как ширина IV желудочка оставалась приблизительно одинаковой на всех стадиях ХИГМ, что совпадает с данными отечественных

изарубежных авторов [117, 134].

В90-99 лет диапазоны линейных размеров желудочков мозга и их средние значения оказались больше, чем в 85–89 лет при всех стадиях ХИГМ,

что указывает на уменьшение объема вещества головного мозга, по всей видимости, обусловленное прогрессированием атрофических процессов.

Достоверные различия получены при сравнении размеров центральных отделов боковых желудочков головного мозга у пациентов 90–99 лет и 85–89

лет без ХИГМ (р<0,001), с ХИГМ III (р<0,05) и с КН (р<0,001). Наличие когнитивных нарушений у наших пациентов в I и II группах мы не можем объяснить расширением боковых желудочков, так как их размер соответствовал норме для здоровых людей 70–79 лет.