диссертации / 13

компонента комплемента [204, 303]. Это позволяет рассматривать сосудистый тракт глаза как «ловушку» для иммунных комплексов [204].

Заболевания глаз, обусловленные нефропатиями различного генеза отличаются разнообразием форм и проявлений, нередко рецидивирующим течением и неблагоприятными исходами [178, 185, 204, 217]. Установлена корреляционная связь между гиперконцентрациями сывороточных циркулирующих иммунных комплексов и активностью увеита [61, 116, 204, 335]. Депонирование циркулирующих иммунных комплексов происходит в трабекулярной ткани, радужной оболочке, плоской части ресничного тела,

шлеммовом канале, базальной мембране хориоидального эпителия, в стенках хориоидальных сосудов [204, 335]. У больных с различными клиническими формами нефропатий также обнаружен и эписклерит [178, 217].

При мезангиокапиллярном ГН II типа описаны изменения глаз. Было выявлено, что отложения в хориокапиллярах и мембране Бруха имеют такие же гистопатологические характеристики, что и в клубочках, но клинически проявляются в виде друз [303]. У пациентов с мезангиокапиллярным ГН II

типа существует нарушение гематоретинального барьера. Отложения,

найденные в глазах пациентов с мезангиокапиллярным ГН II типа, подобны друзам. Со временем подлежащий пигментный эпителий может атрофироваться [303, 310, 311]. В результате влияния отложений на слой пигментного эпителия сетчатки существует дисфункция пигментного эпителия сетчатки в виде нарушения гематоретинального барьера [303].

Острый ТИН у части больных также сопровождается поражением органа зрения. В 1975 году впервые был описан случай сочетания острого ТИН и увеита [54, 116]. В последующие годы появились многочисленные сообщения об остром ТИН в сочетании с увеитом без признаков системных заболеваний и в отдельных случаях с гранулемами в костном мозге и лимфоузлах [24, 39]. Это сочетание было предложено выделить как отдельный синдром (ТИН-увеит) [54]. Основой содружественного поражения

31

органа зрения и почек является механизм T-клеточного иммунного ответа

TH1-типа с секрецией интерферона-γ, интерлейкина-2 (ИЛ-2).

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α

(ФНО-α) и ИЛ-1β с последующим гранулематозным воспалением играют ключевую роль в патогенезе увеита и острого ТИН. Не исключается также роль нарушений гуморального иммунитета и генетическая предрасположенность к ТИН-увеит синдрома [54, 62]. Выявлена тесная ассоциация между HLA-DQ и HLA-DR и развитием ТИН-увеит синдромом

[54,62].

В случаях острого ТИН возможно появление близорукости и конъюнктивита. У таких больных в течение недели развертывается картина острого ТИН, проявляющаяся острой почечной недостаточностью [62, 116].

У больных с острым ТИН также может наблюдаться клиническая картина периферического, заднего увеита и центральной серозной ретинопатии [54,

62, 204].

Одним из самых частых метастатических осложнений, исходящих из мочевых путей в результате генерализации инфекционного процесса является возникновение метастатического (эндогенного) эндофтальмита – гнойного воспаления внутренних оболочек глаза с образованием абцесса в стекловидном теле [98, 151]. Микроорганизмы попадают в глаз через увеальные или ретинальные сосуды и оседают в капиллярах, образуя там септический очаг. Следующим шагом является выход бактерий во влагу передней камеры и в стекловидное тело, причем пациенты с иммунодефицитом особенно склонны к быстрому вовлечению стекловидного тела [98].

Поражение переднего сегмента глаза при очаговом инфекционном процессе проявляется передним увеитом той или иной степени выраженности. При диффузном распространении инфекции развивается очень тяжелый фибринозный передний увеит [98, 151].

32

Хронические нефрологические заболевания при прогрессировании приводят к развитию ХПН.

Данные литературы свидетельствуют о том, что ХПН в 100 % случаев приводит к функциональным и органическим изменениям зрительного анализатора [163]. Для органа зрения у больных с ХПН характерны следующие особенности: снижение чувствительности пространственных частот зрительного анализатора, кальцификация конъюнктивы и роговицы интерпальпебрального отдела глазного яблока, начальная катаракта,

дистрофия радужки, широкий иридо-корнеальный угол с экзогенной пигментацией, деструкция стекловидного тела, сниженные и неустойчивые гидродинамические показатели, транссудативный синдром глазного дна.

Патогенез офтальмологических проявлений при ХПН можно представить следующим образом. Нарушение фосфорно-кальцевого обмена и развитие вторичного гиперпаратиреоза приводят к кальцификации глазного яблока (конъюнктива, веки, склера, зрительный нерв, мышцы), развитию начальной катаракты. Развитие анемии – к возникновению геморрагий бульбарной конъюнктивы, геморрагическому синдрому на глазном дне.

Субуремия, симптомотическая гипертония, и нарушение липидного обмена связаны с развитием артериосклероза бульбарной конъюнктивы,

ангиосклерозом сетчатки. Снижение и неустойчивость гидродинамических показателей обусловлено субуремией, симптоматической гипертонией, а

также колебаниями осмотического давления плазмы крови [163, 297].

Таким образом, приведенные данные литературы служат подтверждением частого сочетания офтальмологической и нефрологической патологии. Учитывая распространенность нефрологической патологии,

необходима высокая настороженность для выявления и должного лечения сочетающейся с ней патологии глаз.

33

1.4. Подходы к лечению сочетанных заболеваний, объединенных

недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Анализ данных литературы показывает, что в настоящее время единого подхода к лечению пациентов с сочетанными заболеваниями,

объединенными недифференцированной ДСТ нет [66, 89, 91, 138, 149, 182].

Основные принципы терапии можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные.

Базовая медикаментозная реабилитация ДСТ впервые определена в Российских рекомендациях «Наследственные нарушения соединительной ткани» [138]. Несмотря на низкий уровень доказательности [138], всем пациентам с признаками ДСТ рекомендуется курсовой прием основных 4

групп препаратов, воздействующих на метаболизм соединительной ткани:

I группа – стимуляторы коллагенообразования: витамин С

(аскорбиновая кислота), кроме случаев кальциурии и оксалатно-кальциевой кристаллурии, кальцитрин, стекловидное тело, карнитин, солкосерил в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6) и

микроэлементами Cu2+, Zn2+, Mg2+, Mn2+ и др. Среди препаратов I группы для лечения различных проявлений ДСТ наиболее часто используется магниевая соль оротовой кислоты [37, 66, 138, 149, 173].

II группа – корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (ГАГ): хондропротекторы из класса хондроитинсульфатов и ГАГ – глюкозаминосульфат, БАДы, содержащие ГАГ.

III группа – стабилизаторы минерального обмена: α-кальциферол

(витамин D2), кальций-D3.

IV группа – корректоры биоэнергетического состояния организма:

препараты, содержащие фосфорные соединения, и БАДы с комплексами эссенциальных аминокислот.

34

Вмедикаментозной терапии недиференцированной ДСТ важное место занимает лечение вегетативной дисфункции [66, 149]. Особенно часто недифференцированная ДСТ сопровождается гиперсимпатикотонией, что делает бета-адреноблокаторы препаратами выбора при лечении таких состояний [66, 149].

Вкачестве немедикаментозной терапии применяется психологическую поддержку, индивидуализацию режима дня, диету, лечебную физкультуру,

физиотерапию и массаж [66, 91]. Фактором, ограничивающим достижение целевого уровня физических нагрузок у пациентов с ДСТ, является плохая субъективная переносимость тренировок (обилие астенических,

вегетативных жалоб, эпизоды гипотонии) [89, 91, 149, 188]. Диетотерапия пациентов с недифференцированной ДСТ должна учитывать повышенную потребность пациента в белках, незаменимых аминокислотах и микроэлементах [89, 91, 138].

Перспективным методом немедикаментозной терапии заболеваний,

ассоциированных с недифференцированной ДСТ, является применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП). Данный физический фактор с успехом применялся при лечении детей с близорукостью и хроническим гастродуоденитом, ассоциированных с недифференцированной ДСТ [15, 47].

При использовании ИНЭМП в лечении близорукости, сочетающейся с хроническим гастродуоденитом, наблюдается улучшение аккомодационной способности ресничной мышцы за счет увеличения положительной части запаса относительной аккомодации, повышение некоррегированной остроты зрения, снижение годичного градиента прогрессирования близорукости [15,

47].

На экспериментальной модели сочетанных заболеваний (модель дистрофической формы близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического гастрита) показано, что при воздействии

35

ИНЭМП наблюдаются ультраструктурные изменения в соединительной ткани в виде активизации синтетических процессов в фиброцитах,

увеличения количества фибробластов с ультраструктурными признаками активного синтеза коллагена, появления клазмоцитоза у различных клеточных типов склеры и образование регенерата коллагеновой сети [15].

Аппарат ИНФИТА (ИНФИТА-М), генерирующий ИНЭМП низкой интенсивности, широко используется в физиотерапии. В зоне индукции

(терапии) электромагнитное поле имеет преимущественно электрическую составляющую (магнитная составляющая стремится к нулю). Основными особенностями электромагнитного поля в зоне терапии является то, что электрическое поле в каждый момент времени имеет структуру поля электростатического диполя, сохраняет следы стационарности и называется квазистационарным электростатическим полем [209].

Первые исследования с использованием ИНЭМП были проведены в

1977-1980 годах в Научно-методическом центре олимпийской подготовки с целью реабилитации спортсменов и до 1987 годах данный физический фактор применялся лишь при реабилитации спортсменов в олимпийских сборных, в экстремальной и авиационной медицине для снятия эмоциональных стрессов, физических перегрузок, купирования перетренированности, при травмах, для нормализации сна и при других патологических состояниях организма, возникающих в чрезвычайных ситуациях [184, 209]. Лечебный эффект ИНЭМП выявлен у пациентов с артериальной гипертензией, гинекологических больных с нарушением менструального цикла, сексуально – репродуктивных расстройствах у мужчин, язвенной болезнью.

В офтальмологической практике низкочастотное электромагнитное поле, генерируемое аппаратом ИНФИТА, используется в комплексном лечении центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки.

36

Известен положительный эффект ИНЭМП при лечении у детей и подростков гинекологических заболеваний, хронического гастродуоденита,

бронхиальной астмы, отита, хронического тонзиллита, нейросенсорной тугоухости, [4, 15, 41, 47, 52, 53, 55, 107, 112, 124, 130, 156, 157, 184, 213]

При неконтактном воздействии лечебное действие ИНЭМП реализуется через оптикоталамо- и гипоталамо-гипофизарную систему за счёт регуляции подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов,

обмена нейромедиаторов, эндорфинной и иммунной систем, гормональной деятельности эндокринных желез, улучшения нейродинамики, в результате чего нормализуется микроциркуляция в тканях, общее и периферическое кровообращение, реология крови [4, 124, 167].

Механизм действия ИНЭМП на зрительный анализатор окончательно не установлен, он сложный и многосторонний [168]. Данное излучение обладает как стимулирующим действием для всего организма, так и активирует ретинальный метаболизм [52]. Некоторые авторы полагают, что входными воротами для ИНЭМП является роговица, сетчатка и сосудистая оболочка, в результате чего происходит прямое воздействие на регуляторные центры головного мозга через гипоталамус и гипофиз, а далее на гомеостаз,

активность желез внутренней секреции и вегетативные функции [52].

ИНЭМП обладает анальгетическим, седативным и противовоспалительным эффектом, оказывает положительное влияние на общую гемодинамику, нейродинамику и микроциркуляцию [209].

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи в разработке стратегии лечения у детей сочетанных заболеваний, объединенных недифференцированной ДСТ, эта проблема далека от оптимального решения.

Результаты лечения детей с сочетанными заболеваниями отражены лишь в незначительном числе исследований, что обосновывает исследования в данном направлении.

37

В заключение можно констатировать, что по современным представлениям СТ является мишенью для воздействий как внешней, так и внутренней среды. В результате таких воздействий вначале формируются ее донозологические изменения, впоследствии они становятся патогенетическими факторами, индуцирующими или утяжеляющими течение различных заболеваний.

Несмотря на высокую частоту ХБП и органа зрения при ДСТ, данные заболевания в сочетании до настоящего времени изучены недостаточно.

Вопросы тактики патогенетического лечения пациентов с ДСТ являются открытыми, единых общепризнанных подходов к ведению таких пациентов нет.

К настоящему времени есть все основания к применению ИНЭМП при лечении сочетанных заболеваний, объединенных ДСТ, в связи с синхронизацией колебательного процесса ИНЭМП и ритма функционирования различных систем организма, что вызывает биорезонансные влияния, изменяющие функции органа или системы.

Обоснование и эффективность применения ИНЭМП у детей в лечении ХБН и прогрессирующей близорукости, объединенных недифференцированной ДСТ, в литературе отсутствует. Этому и посвящено настоящее исследование.

38

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета (заведующий кафедрой – профессор П.В. Шумилов) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России с 2010 по 2013 гг. и представлена клинико-экспериментальным исследованием, выполненным в 4 этапа (табл. 1)

На первом этапе проведен анализ частоты и структуры нефрологической патологии у 825 детей младшего и старшего школьного возраста, обучающихся в общеобразовательном учреждении г. Москвы (Центр образования №109 ЮЗАО) и наблюдающихся в Поликлинике № 203 Департамента здравоохранения г. Москвы.

На втором этапе изучены фенотипические признаки (внешние и внутренние) недифференцированной ДСТ 109 детей с ХБП, сочетающейся с близорукостью, и 97 детей с ХБП без близорукости. Дети находились на обследовании и лечении в отделении нефрологии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России и состояли на диспансерном учете в ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ.

Третий этап работы представлял собой экспериментальное исследование, в ходе которого воспроизведена модель хронического ТИН. На экспериментальной модели изучены изменения сосудистого тракта и сетчатки глаз животных, обосновано противовоспалительное и иммуномодулирующее действия ИНЭМП. Исследования проведены на 20 кроликах породы шиншилла на базе вивария Научно-исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. На 10 животных воспроизведена биологическая модель хронического ТИН.

39

Таблица 1.

Этапы клинико-экспериментального исследования

Четвертый этап работы включал оценку ближайших и отдаленных результатов лечения и наблюдения 86 детей с сочетанными заболеваниями (ХБП и близорукостью), объединенными недифференцированной ДСТ. Исследование проведено на базе отделения нефрологии и офтальмологии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России и ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ.

40