диссертации / 11

81

Больная Т., 35 лет, ИБ №4-10г., поступила в ГКБ №20 31.12.10г с клиническим диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (НСV).

Внутрипеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода III степени. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения. Постгеморрагическая анемия. Беременность 33 недели. Из анамнеза: хронический гепатит С, цирроз печени с 2000 года, героиновая наркомания. Гастроэзофагальных кровотечений до беременности не было. Данная беременность 5. 1 беременность в 1997году – оперативные роды путем операции кесарева сечения; 2,3,4 беременности – искусственный аборт без осложнений. Течение данной беременности: I триместр – в 5 недель кровотечение из ВРВ пищевода, остановлено консервативно. В 12 недель – ВРВ пищевода 3 степени, произведено эндоскопическое лигирование вен пищевода. В 16 недель – стационарное лечение в х/о 57 ГКБ, лигирование вен пищевода. II

триместр – 23 недели – ЭГДС – ВРВ пищевода и желудка I степени. III

триместр – с 29 недель – синдром задержки роста плода по УЗИ. 31.12.10г при поступлении в хирургическое отделение ГКБ №20 состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. ЧСС – 84 в мин., АД – 110/70 мм рт. ст., ЧДД19 в мин. Проведена ЭГДС – выявлены ВРВ пищевода Ш степени, продолжающееся кровотечение из вен пищевода. Произведено экстренное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода. Проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия. 01.01.11г диагностирована антенатальная гибель плода, беременная переведена в родильное отделение. Учитывая рубец на матке, произведена нижнесрединная лапаротомия,

кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в экстренном порядке. Извлечен мертвый недоношенный мальчик рост 40 см, вес 1620 гр. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 58 г/л, тромбоцитопения – 43 тыс. С целью коррекции гемостаза проводилось переливание свежезамороженной плазмы в количестве 1000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов гастроэзофагального кровотечения не было.

82

Таким образом, во всех 4 (100%) случаях кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в 1 триместре беременности было обусловлено наличием высокого риска его рецидива (ВРВ пищевода и желудка 3 степени с явлениями эзофагита). По нашему мнению, пролонгирование беременности в данной ситуации противопоказано, целесообразно прерывание беременности с последующим эндоскопическим или хирургическим лечением.

Во II триместре беременности кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникли у 4 беременных. У 3 (75%) из них кровотечение носило рецидивирующий характер в двух случаях во время беременности, и в 1

случае в послеродовом периоде (рис. 5.4.1).

У первой беременной с ВПГ и ВРВ пищевода и желудка II степени с эрозивным эзофагитом, в анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, проводилось хирургическое лечение. ГЭК впервые во время беременности возникло на 14 неделе, произведено эндоскопическое тромбирование ВРВ пищевода. В 15-16 недель беременности отмечены рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка трижды, в связи с чем,

произведено прерывание беременности на сроке 17 недель.

У второй беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени, в

анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, хирургическое лечение не проводилось. В 15 недель беременности возникло кровотечение,

остановлено консервативно. На ЭГДС: ВРВ пищевода и желудка III степени,

угроза кровотечения. Рекомендовано прерывание беременности, от которого беременная отказалась. В сроке 19 недель беременности произошел самопроизвольный выкидыш.

У третьей беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени впервые диагностированы в 24 недели беременности, когда возникло гастроэзофагальное кровотечение. Кровотечение остановлено консервативно.

От прерывания беременности женщина отказалась. На 36 неделе беременности произошли преждевременные роды живой недоношенной

83

девочкой массой 1900гр, 43 см. В послеродовом периоде произошел рецидив ГЭК на 13 стуки, переведена в хирургическое отделение, остановлено консервативно.

Беременная С., 25 лет И.Б. №21304-2001г., диагноз – внепеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода и желудка 3 степени, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. 18.09.2001г. переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20 из РКБ г. Махачкалы в связи с рецидивами ГЭК. Из анамнеза: была госпитализирована в родильный дом РКБ г. Махачкалы на сроке беременности 17-18 недель в связи с гестозом средней степени тяжести. Через двое суток после поступления впервые возникло массивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. При ЭГДС: ВРВ в средней и нижней трети пищевода 3 степени. В связи с неэффективностью консервативной терапии, через сутки выполнена гастротомия, прошивание ВРВ пищевода и кардии. Через 10 суток после операции на 20 неделе беременности возник рецидив кровотечения в виде рвоты кровью, мелены. Кровотечение остановлено консервативно с помощью зонда Блэкмора и больная была переведена в ГКБ №20. На ЭГДС при поступлении: ВРВ нижней трети пищевода и кардии 3 степени, эрозивный эзофагит. Произведено склерозирование вен пищевода и кардии. Через 2 суток в связи с остро развившейся картиной перитонита, была экстренно оперирована. На операции выявлена несостоятельность гастротомической раны, абсцесс поддиафрагмального пространства с прорывом в брюшную полость, выполнено ушивание дефекта стенки желудка, санация и дренирование брюшной полости. На 19-е сутки послеоперационного периода возник рецидив кровотечения, произведена торакотомия, гастротомия, прошивание вен желудка. На 3-е стуки после операции произошел самопроизвольный выкидыш мертвым плодом мужского пола. В дальнейшем рецидивов ГЭК не отмечалось.

В 3 триместре беременности кровотечение из ВРВ пищевода и желудка возникло у 6 беременных. У 1 беременной проводилось хирургическое

84

лечение во время беременности. В качестве иллюстрации приводим это наблюдение.

Больная И., 28 лет, И.Б. №2771-08г., диагноз – Болезнь Вильсона-

Коновалова. Цирроз печени. ВРВ пищевода и желудка 3 степени. Рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Постгеморрагическая анемия. Беременность 28-29 недель. Поступила в хирургическое отделение ГКБ №20 с клинической картиной состоявшегося ГЭК. Из анамнеза: болезнь Вильсона-

Коновалова диагностирована в 2006г. ГЭК кровотечений не было. На 27 неделе беременности при ЭГДС выявлены ВРВ пищевода и желудка 3 степени, эзофагит. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 100/70 мм.рт.ст. Пульс 88 уд/мин. В отделении проводилась консервативная гемостатическая, инфузионная терапия. Однако, через 5 суток возник рецидив ГЭК, в связи с чем беременная экстренно оперирована – произведена гастротомия, прошивание вен пищевода и желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Беременность была пролонгирована. В 38 недель беременности при контрольной ЭГДС: ВРВ пищевода 1 степени, гастропатия легкой степени. Произошли самопроизвольные роды живой доношенной девочкой массой 3250, 51 см без осложнений. Рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка не было.

Данное наблюдение показало, что хирургическое или эндоскопическое лечение может быть выполнено во время беременности с целью профилактики возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с положительным эффектом.

У 5 беременных гастроэзофагальные кровотечения возникли после 30 недель беременности, в связи с чем было проведено экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение с последующим хирургическим лечением ВРВ пищевода и желудка.

В послеродовом периоде кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 6 родильниц. У 3 из них (как было отмечено выше) возник

85

рецидив гастроэзофагального кровотечения после предшествующего кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, а у 3

родильниц ГЭК возникло впервые.

Из 6 родильниц, у 3 (50%) кровотечения возникли после родов через естественные родовые пути и 3 (50%) - после оперативных родов путем операции кесарева сечения. Таким образом, оперативное родоразрешение не способствовало профилактике кровотечения из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

При возникновении ГЭК в послеродовом периоде, все женщины были госпитализированы в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии 20 ГКБ. У 4 родильниц гастроэзофагальное кровотечение остановлено консервативно, проводилась гемостатическая, трансфузионная,

антианемическая терапия. После проведенного консервативного лечения 4

пациентки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. У двух родильниц консервативное лечение оказалось неэффективным, наблюдались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем,

произведено экстренное оперативное лечение – гастротомия, прошивание вен пищевода и желудка. В 1 наблюдении послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

У второй пациентки в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения, что явилось причиной смерти женщины, о чем сообщалось выше.

Таким образом:

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с одинаковой частотой встречаются в различные сроки беременности. Наиболее опасным периодом в плане развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период (2-3 недели после родоразрешения).

86

Отмечен высокий риск рецидива гастроэзофагальных кровотечений при возникновении его в I и во II триместрах беременности.

Оперативное родоразрешение не снижает частоту рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

Физиологически протекающая беременность не приводит к увеличению степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.

Все перечисленные выше факты явились основанием для разработки определенного алгоритма обследования пациенток с портальной гипертензией, планирующих беременность (рис. 5.4.1).

Наблюдение пациенток с портальной гипертензией должно начинаться ещё до зачатия с консультирования по вопросам потенциальных осложнений,

которые могут возникнуть во время беременности, и связанного с этими осложнениями риска как для матери, так и для плода. Помимо рутинных исследований, проводимых здоровой женщине, планирующей беременность,

необходимо провести подробный сбор анамнеза, полноценное физическое обследование, а также лабораторную диагностику, направленную на оценку функций печени и свёртывающей системы крови. Всем пациенткам с портальной гипертензией или хроническим заболеванием печени, которые планируют беременность, в обязательном порядке до зачатия должно проводиться эндоскопическое исследование пищевода и желудка для выявления степени ВРВ пищевода и желудка. Данные ЭГДС могут использоваться для определения группы риска развития кровотечения во время беременности и после родов. Кроме того, плановые эндоскопические исследования пищевода и желудка следует проводить 1 раз в триместр и за 2-

3 недели до предполагаемого срока родов для определения способа родоразрешения.

88

Ведение I триместра беременности

Пролонгирование

беременности

Рис. 5.4.2 Алгоритм ведения беременности в I триместре беременности.

89

Ведение II триместра беременности

Рис. 5.4.3 Алгоритм ведения беременности во II триместре

беременности.

90

Ведение Ш триместра беременности

Пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути

Рис. 5.4.4 Алгоритм ведения беременности в Ш триместре

беременности.