диссертации / 11

31

фильтрации является усиленное образование их за счет появления

избыточного количества афизиологических метаболитов.

К настоящему времени достаточно подробно изучено биологическое действие СМП [25]. Многие их них обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы окисления и фосфорилирования, нарушают механизмы регуляции синтеза адениловых нуклеотидов, изменяют транспорт ионов через мембрану, эритропоэз, фагоцитоз, микроциркуляцию,

лимфодинамику, вызывают состояние вторичной иммунодепрессии.

Показана возможность влияния СМП на тонус гладкомышечных клеток, на трансваскулярный транспорт. Считается, что СМП могут проникать через плацентарный барьер, оказывая непосредственное токсическое влияние на

плод, вызывая полиорганные нарушения разного характера.

Доказана зависимость между степенью эндогенной интоксикации и концентрацией СМП в крови [7]. Большинство исследователей считают, что концентрация МСМ в крови матери и новорожденного практически идентична и зависит от нарушения функции почек и фетоплацентарного комплекса. Авторы отмечают прямую связь между повышенным уровнем МСМ в крови матери и плода и наличием у последнего гипоксии,

интоксикации, дыхательных расстройств, незрелости, отечного синдрома и

травматических повреждений центральной нервной системы [6, 8].

Таким образом, исследование показателей эндогенной интоксикации важно для прогнозирования течения беременности у женщин с портальной гипертензией, выявления необходимости досрочного родоразрешения,

уменьшения перинатальной заболеваемости и смертности. До настоящего времени исследований по определению степени эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией и их новорожденных не было. Нам

диагностики эндогенной интоксикации и проведения дезинтоксикационной

32

способствовать более полноценному ведению таких пациенток.

1.5 Особенности течения беременности у женщин с портальной

гипертензией

По данным индийских исследований частота случаев наступления беременности при ЦП очень низка и, как сообщается, составляет 1 на 5950

беременностей [46].

Наличие заболевания печени не влияет на риск возникновения токсикоза беременных, который встречается с примерно одинаковой частотой как при циррозе печени (7,7%), так и без него (9,4%) [68].

Большинство случаев раннего прерывания беременности вызваны самопроизвольными выкидышами. Их уровень у беременных с циррозом печени составляет 15 – 20% [81, 113, 131, 132]. Однако у беременных с ЦП с относительно сохранной синтетической функцией печени в том случае, если угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка устранена перед зачатием,

либо с помощью эндоскопического лечения, либо с помощью декомпрессии портальной системы, частота встречаемости случаев самопроизвольного выкидыша в этой популяции, по имеющимся данным, варьирует от 3 до 6% [45, 98, 118]. По данным авторов индийских исследований, исход беременности у больных с ВПГ не отличается от такового в общей популяции, за исключением увеличенной частоты выкидышей (20%) [44, 45, 108, 113]. По мнению Mandal D. (2012), частота прерывания беременности у пациенток с ВПГ составляет 4,87%. Как и у здоровых женщин,

самопроизвольный выкидыш у пациенток с ЦП наиболее часто наступает в первом триместре беременности. В отличие от них, было показано, что у 60%

больных с внепеченочной портальной гипертензией преждевременные роды происходили во втором триместре [79, 81, 108].

Частота преждевременных родов (21 – 37 недель) сопоставима у беременных с портальной гипертензией как цирротического, так и

33

нецирротического генеза и составляет 20,5% и 14,6-18,7% соответственно

[44, 68, 81,97].

Уровень перинатальной смертности у беременных с ЦП по данным различных авторов разноречивы и находится в пределах от 7,7 до 66% [44, 113, 118, 132]. Это, прежде всего, является следствием высокой частоты мертворождений у пациенток с портальной гипертензией (17,9% при ЦП и

11,5% при внепеченочной портальной гипертензии). С другой стороны показано, что интранатальная летальность при внепеченочной портальной гипертензии находится, по одним данным на уровне 7,7%, по другим достигает 20% [44, 45, 89].

Специфическими осложнениями, оказывающими влияние на перинатальную смертность, являются кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, прогрессирующая печёночная недостаточность, токсемия,

гипертония, тяжёлая анемия, а также ухудшение функции почек [44, 65, 68,

82, 125]. Некоторые исследования подтверждают также, что повышение уровня осложнений со стороны плода, таких как задержка роста и перинатальная смертность, связаны с возникновением ГЭК у беременной [44,

45, 107, 124].

Осложнения со стороны матери при фоновой ПГ встречаются в 30 – 50% случаев. У таких пациенток наблюдается множество осложнений,

включающих кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, печёночную недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезёночной артерии, разрывы спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Эти осложнения более характерны для ЦП по сравнению с ВПГ [57, 77, 81, 106, 118].

Материнская летальность, связанная с кровотечением из ВРВ в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие ЦП колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ВПГ она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [55, 108]. По данным Ha J. и соавт. (2009),

материнская смертность вследствие разрыва аневризма селезеночной

34

артерии, как осложнения портальной гипертензии, составляет 21,9%. Частота материнских осложнений, в том числе печеночной недостаточности, выше в тех случаях, где имело место ГЭК во время беременности [107, 114].

По мнению Paternoster D., (1996), беременность не оказывает чрезмерного отрицательного воздействия на поражённую циррозом печень и не представляется фактором усугубления хронической болезни печени, не осложнённой портальной гипертензией. Тем не менее, незначительное нарастание желтухи, и/или декомпенсация функции печени описаны во время беременности, хотя подобные изменения и не возникают последовательно [123].

Несмотря на то, что функции печени во время беременности хорошо сохранены у больных с ВПГ, у пациенток с циррозом печени данные по этому поводу более неоднородны. По данным Cheng Y. и др. (1977), при циррозе 54% беременностей протекают без ухудшения, у 41,4% наблюдается незначительное ухудшение, а у 4,6% наблюдалось улучшение печёночных функций. Важно, что у одной и той же больной беременность, протекающая в условиях декомпенсации основного заболевания, впоследствии не усугубляет его картину и последующие беременности могут протекать без декомпенсации функции печени.

У беременных с ЦП высока вероятность кровотечения в послеродовом периоде, которая по данным различных авторов варьирует от 7 до 26% и

является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма [44, 54, 68, 132]. Коагулопатия связана, главным образом, с

недостаточностью V и VII факторов свёртывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [108]. Повышенная частота кровотечений в послеродовом периоде также наблюдается и у беременных после операций портокавального шунтирования приводившего к усиленному фибринолизу после наложения анастомоза [132]. Ухудшение и без того повреждённой печёночной функции вследствие ГЭК сопровождается значительным усугублением тяжести состояния и возрастанием уровня материнской

35

летальности. При наличии фонового хронического заболевания печени острое кровотечение из ВРВ пищевода и желудка может вызывать резкое ухудшение печёночной функции. Оно может проявляться в виде нарастания желтухи, печёночной энцефалопатии, асцита, возникновением спонтанного бактериального перитонита или почечной недостаточности. Гипотензия и нарушение печёночного кровоснабжения являются важными факторами,

приводящими в дальнейшем к усугублению печёночной недостаточности [51,

76].

По данным многих авторов, частота материнских осложнений, в т.ч.

печеночной недостаточности, выше у тех беременных, у которых в анамнезе имелось кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [114, 117].

1.6 Особенности течения родов у беременных с портальной

гипертензией

Влитературе нет единой точки зрения по ведению родов у беременных

сПГ и ВРВ пищевода и желудка. По мнению большинства авторов,

родоразрешение путём кесарева сечения в попытке свести к минимуму нагрузку на сердечно-сосудистую систему рекомендовано применять только по обычным акушерским показаниям [34, 45, 79, 81, 108, 117]. Однако, по мнению Ducarme и соавт. (2009), в случае наличия варикозных вен желудка,

необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения. В случае если родоразрешение путём кесарева сечения становится методом выбора,

должен быть доступен опытный сосудистый хирург, способный справиться с неконтролируемым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка или эктопических варикозных вен в операционном поле [67, 118].

Другие авторы (80-90е гг) настоятельно рекомендуют сокращение II

периода родов путём наложения акушерских щипцов или других инструментальных акушерских пособий в связи с повышением внутрибрюшного давления во время потужного периода родов [1, 21, 38, 68].

По мнению Heriot J. и соавт. (1996), в родах необходимо применять экстрадуральную анестезию. Спинномозговой анестезии следует избегать

36

вследствие развития гипотонии из-за симпатического блока. Следует остерегаться перегрузки седативными средствами. В случае если проводится седация роженицы, необходим постоянный мониторинг состояния плода.

Заключение

Таким образом, по мнению многих авторов, беременность у больных с портальной гипертензией является уникальной и сложной проблемой,

требующей специализированной помощи для предотвращения потенциально опасных для жизни осложнений, таких как желудочно-кишечные кровотечения, печёночная недостаточность, кровотечение в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезёночной артерии, разрыв спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Число исследований по данной проблеме незначительно, причем большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичных случаев. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения. В настоящее время существует дефицит исследований, результаты которых не позволяют сделать окончательные выводы о тактике акушера-гинеколога в этой сложной ситуации.

37

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено на базах кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Соловьева А.В.); родильном отделении и отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского РАМН (директор - профессор Дземешкевич С.Л.) на базе ГКБ №20 г. Москвы (главный врач - д.м.н., Крапивин А.А.).

2.1 Материалы исследования

Диссертационная работа основана на результатах клинико-

лабораторного обследования 106 беременных, из которых 31 беременная с портальной гипертензией, находились под нашим непосредственным наблюдением. Кроме того, проведен ретроспективный анализ 75 истории родов и развития новорожденных, с различными формами портальной гипертензии, поступающих на лечение за период с 1979 по 2013 год в отделение хирургии №3 и родильное отделение ГКБ №20 г. Москвы. В

контрольную группу вошли 30 здоровых беременных без экстрагенитальной патологии.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования

Больные впервые поступали в родильный дом под наблюдение на различных сроках беременности: в 1 триместре – 22 женщин, во 2 триместре

– 56 женщин, в 3 триместре – 28 женщины. 38 женщин поступали в родильный дом неоднократно в каждом триместре беременности для планового обследования. Проведен подробный анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Особое внимание уделялось форме ПГ, сроку давности заболевания, наличию ВРВ в пищеводе и желудке

38

и ГЭК, а также способу хирургического лечения портальной гипертензии в анамнезе.

Клиническое исследование включало общий осмотр, состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, наружное акушерское обследование и гинекологический осмотр.

Все пациентки были консультированы сотрудниками отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии.

2.2.2 Инструментальные методы исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась у всех беременных с помощью фиброгастродуоденоскопа GJF-K (фирмы “Olympus”, Япония).

При проведении ЭГДС учитывались следующие особенности морфологических изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

1.Наличие и размер варикозно расширенных вен.

2.Локализация варикозно расширенных вен.

3.Наличие патологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка.

Степень выраженности ВРВ в пищеводе и желудка оценивалась по классификации А.Г. Шерцингера (1983) (рис. 2.2.1):

I степень – незначительные ВРВ – диаметр вен 2-3 мм;

II степень - умеренно выраженные ВРВ – диаметр вен 4-5 мм;

III степень - резко выраженные ВРВ – диаметр вен более 5 мм.

Степень выраженности воспалительных изменений в пищеводе оценивалась по классификации, предложенной Е.А. Киценко (1985):

I степень – гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода;

II степень - на фоне гиперемии и отека отмечаются фибринозные наложения и эрозии слизистой оболочки;

III степень - язвенное поражение слизистой оболочки.

39

Рис. 2.2.1 Классификация степени ВРВ пищевода и желудка (А.Г.

Шерцингер, 1983г).

Выявленные при ЭГДС «красные маркеры» стенки пищевода и желудка (пятна «красной вишни», гематоцистные пятна) рассматривались как признаки высокого риска кровотечения.

На основании данных ЭГДС определялись рекомендации в отношении возможности сохранения беременности и сроке следующего посещения.

Плановые эндоскопические исследования рекомендовались 1 раз в триместр,

40

а также обязательное исследование за 3-4 недели до предполагаемого срока родов.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и допплерометрию маточно-плацентарно-плодового кровотока проводили на аппарате Alokac

использованием трансабдоминальных и эндовагинальных конвексных датчиков частоты 5 и 3,5 МГц. УЗИ плода производилось в скрининговом режиме в I, II и III триместрах беременности. При ультразвуковом исследовании определяли фетометрические показатели плода и соответствие их нормальным значениям для данного срока беременности и состояние внутренних органов плода.

2.2.3 Лабораторные методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование

Клинико-лабораторное обследование включало общеклиничекие методы иссдедования: клинический анализ крови, общий анализ мочи,

основные биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, натрий, калий), основные показатели коагулирующей активности крови ( фибриноген, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Из 98 беременных, у 31 пациентки, находившихся по нашим непосредственным наблюдением, с целью исследования функционального состояния почек,проведено изучение азотовыделительной функции почек (по содержанию сывороточного креатинина и мочевины), скорости клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина), электролитного баланса

(по уровню калия и натрия в крови), наличия воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях (анализ мочи по Нечипоренко).Забор крови у беременных производился из локтевой вены, кровь центрифугировалась.

Полученная сыворотка помещалась в пробирку и отправлялась в биохимическую лабораторию НИИ урологии МЗ РФ (врач – к.м.н. Дрожжева В.В.). Исследование проводилось по системе ARMLABv4.21.