диссертации / 11

91

Заключение

Беременность у женщин с портальной гипертензией остается малоизученной проблемой. В связи с ростом заболеваемости циррозом печени среди лиц молодого возраста, а также улучшения результатов лечения, позволяющих достичь стабилизации состояния этих больных,

увеличивается количество беременных и женщин, планирующих беременность [4, 24, 36, 55].

Вопрос о возможности пролонгирования беременности у данных больных в каждом случае решает консилиум специалистов, включающий акушера-гинеколога, гепатолога и хирурга. Тактика акушера-гинеколога зависит от заключения хирурга, который должен оценить степень риска возникновения такого грозного осложнения, как кровотечение из ВРВ пищевода и желудка. Это осложнение представляет наибольшую угрозу для жизни матери и плода [65, 77, 84, 123, 139, 146, 177]. В этой связи становится понятной необходимость профилактики этого осложнения у женщин с портальной гипертензией, планирующих беременность.

Наибольшую актуальность имеет вопрос о влиянии портальной гипертензии на течение беременности и влияние беременности на течение портальной гипертензии. Каковы наиболее рациональные сроки и способы родоразрешения у женщин с портальной гипертензией? Какие противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и ВРВ пищевода и желудка? Связано ли возникновение ГЭК с прогрессированием беременности, или это обусловлено общим течением заболевания? Возможно ли оценить вероятность развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных, или возникновение данного осложнения во время беременности носит случайный характер и не может прогнозироваться? В литературе данные вопросы освещены недостаточно.

Лишь немногие авторы обладают достаточным опытом наблюдения подобных больных, большинство же сообщают о единичных наблюдениях,

92

что не позволяет сделать обоснованных выводов о риске беременности у женщин с портальной гипертензией.

В основу данной работы легли наблюдения за 106 женщинами с портальной гипертензией, которые имели беременность и наблюдались в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) и родильном отделении ГКБ № 20 в период с 1979г. по 2011г, из них 75 женщин с портальной гипертензией составили ретроспективную группу, а 31 - проспективную. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование с подробным сбором анамнестических данных, инструментальное обследование (ЭГДС, УЗИ плода), изучение содержания средне-молекулярных пептидов в крови и моче беременных и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных.

Из 106 беременных у 68 пациенток была внепеченочная портальная гипертензия, а у 38 пациенток причиной портальной гипертензии явился цирроз печени. Средний возраст пациенток в группе с циррозом печени составил 28,4 + 10,4 лет, в группе с внепеченочной портальной гипертензией составил 27,6 + 11,2 лет (от 18 до 43 лет). При анализе частоты гастроэзофагальных кровотечений в анамнезе у женщин с портальной гипертензией было обнаружено, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка достоверно чаще (p<0,05) встречались у пациенток с внепеченочной портальной гипертензией. Анализ менструальной функции показал, что олигоменоррея встречается у женщин с циррозом печени достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентками с внепеченочной портальной гипертензией, что может свидетельствовать о нарушении нормального функционирования гормональной регуляции репродуктивной системы у женщин с циррозом печени. В то же время, 34% женщин с портальной гипертензией имели отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез.

При анализе клинического течения беременности, нами выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности, которая у пациенток с

93

внепеченочной портальной гипертензией составила 23,5%, у беременных с циррозом печени 36,8%. Таким образом, угроза прерывания беременности у пациенток с портальной гипертензией составляет 28,2%, т.е практически у каждой третьей беременной. Достоверного различия частоты угрозы прерывания у беременных с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печени не выявлено. У 17 (16%) женщин беременность осложнилась преэклампсией различной степени тяжести. В структуре преэклампсии частота тяжелой формы составила 29,4%. Достоверного различия между пациентками с внепеченочной портальной гипертензией и циррозом печения не выявлено.

У 31 (29%) из беременной, находившихся под нашим непосредственным наблюдением, при проведении ультразвукового исследования и допплерометрии плода, у 8 (25,8%) беременных была выявлена плацентарная недостаточность и задержка роста плода различной степени, т.е у каждой четвертой беременной). По мнению некоторых авторов

(Starkel P. et al., 1998), гипотрофия плода связана с возникновением гастроэзофагальных кровотечений во время беременности. По нашему мнению, на степень задержки роста плода оказывает влияние степень эндогенной интоксикации матери, которая в нашем исследовании определялась по содержанию СМП в крови и моче у беременных и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной связи (коэффициент корреляции > 0.95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного. У всех беременных, находящихся под нашим наблюдением имелось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в крови и моче по сравнению с контрольной группой беременных (без экстрагенитальной патологии) и нормальными значениями. Кроме того, у 100% новорожденных с гипотрофией, определялось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в пуповинной крови и

94

околоплодных водах. Данное явление, по нашему мнению, свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и неблагоприятных условиях развития плода, что необходимо учитывать при ведении беременных с данной экстрагенитальной патологией.

У 31 беременной (29%) мы провели исследование функции почек,

которое заключалось в изучении азотовыделительной функции (по содержанию сывороточного креатинина и мочевины), скорости клубочковой фильтрации (по клиренсу эндогенного креатинина), наличия воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях (анализ мочи по Нечипоренко), электролитного баланса (по уровню калия и натрия в крови).

При изучении азотовыделительной функции почек по уровню сывороточного содержания мочевины (био-лохема тест) отклонений от нормы выявлено не было, что свидетельствует о сохраненной азотовыделительной функции почек. При исследовании функции почек,

скорость клубочковой фильтрации колебалась от 71 до 110 мл/мин, в среднем составила 90,1 + 19 мл/мин (норма более 90 мл/мин). Таким образом,

клубочковая фильтрация у беременных с портальной гипертензией практически не снижена. При исследовании уровня натрия и калия в крови,

значимых нарушений электролитного баланса крови у женщин с портальной гипертензией не обнаружено.

При изучении гемограммы было выявлено, у 27 (25,5%) беременных имелась анемия различной степени тяжести. Средний уровень гемоглобина составил 97+ 19 г/л, что указывает на необходимость проведения антианемической терапии в течение беременности под контролем клинического анализа крови.

Также было отмечено снижение уровня тромбоцитов у 22 (23,6%)

беременных имелась тромбоцитопения. Отмечено снижение уровня тромбоцитов до 35 тыс. Средний уровень тромбоцитов составил 98 + 63

тысяч, что указывает на явления гиперспленизма у пациенток с портальной

95

гипертензией и требует контроля уровня тромбоцитов в течение беременности.

При анализе состояния свертывающей системы крови, показатели коагулограммы сохранялись в пределах нормы.

При исследовании функции печени, содержание билирубина в крови не выходило за пределы нормальных значений. Повышение билирубина до 26

мкмоль/л было отмечено у 3 беременных с циррозом печени на стадии декомпенсации. Таким образом, функция печени при компенсированной портальной гипертензии не нарушена.

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией доказывают высокий акушерский и перинатальный риск как для матери, так и для плода при данном виде экстрагенитальной патологии. Из 106

наблюдаемых нами пациенток, у 11 (10,4%) женщин беременность была прервана по медицинским показаниям, у 4 из них в 1 триместре беременности, у 7 во 2 триместре. Причем у 10 (91%) из 11 пациенток показанием для прерывания беременности явилось гастроэзофагальное кровотечение и/или его угроза, и в 1 случае декомпенсация цирроза печени и присоединение тяжелой формы преэклампсии. Таким образом, рецидив или угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются основной причиной прерывания беременности по медицинским показаниям у женщин с портальной гипертензией, причем чаще во II триместре беременности.

Частота самопроизвольного прерывания беременности по данным литературы составляет 15-20 % [84]. По нашим данным, из 106 беременных,

самопроизвольное прерывание беременности произошло у 4 (3.8%),

самопроизвольное прерывание беременности у беременных с циррозом печени наблюдалось достоверно чаще (р<0,05), чем у беременных с внепеченочной портальной гипертензией. У беременных с циррозом печени во всех случаях самопроизвольный выкидыш произошел в 1 триместре беременности, причиной явилось гастроэзофагальное кровотечение, а у пациентки с внепеченочной портальной гипертензией во 2 триместре

96

беременности, что подтверждает данные литературы [84]. Таким образом,

невынашивание беременности у пациенток с портальной гипертензией является одним из ведущих рисков при данной патологии и обусловлено оно не столь эндокринной составляющей, а необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка или декомпенсации функции печени при присоединении тяжелого гестоза.

Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов,

которая у беременных с внепеченочной портальной гипертензией составила

17,6%, у беременных с циррозом печени – 23,7%, всего у 20% беременных,

что совпадает с литературными данными [95, 116]. У беременных с циррозом печени риск преждевременных родов выше, чем у женщин с внепеченочной портальной гипертензией. Следует отметить, что более чем в 50% случаев, в

обеих группах пациенток произведено оперативное родоразрешение.

Наши данные подтверждают широко распространенное мнение о способах родоразрешения женщин с портальной гипертензией [34, 44, 45, 51,

79, 108, 117]. Самопроизвольно через естественные родовые пути были родоразрешены 68,6% пациенток. Это были женщины с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Абдоминальным путем были родоразрешены 22

беременные (31,4%), показанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения в 72,7% явилась акушерская патология, однако в

27,3% оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е

почти у каждой третьей беременной.

Уровень средней кровопотери при родах у родильниц с циррозом печени составил 300,0 + 120мл, причем у 2 родильниц кровопотеря достигла

700 мл, что потребовало инфузии свежезамороженной плазмы и кровозаменяющих растворов. Кровопотеря в родах у женщин с ВПГ составила в среднем 187,5 +62,5 мл, что явилось достоверно ниже (р<0.05),

97

чем у родильниц с внепеченочной портальной гипертензией. Таким образом,

анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов. Перед родоразрешением должно быть подготовлено достаточное количество кровозаменяющих растворов, зонд-обтуратор на случай возникновения гастроэзофагального кровотечения в родах или в послеродовом периоде

Проанализировав течение послеродового периода у родильниц с портальной гипертензией, мы пришли к выводу, что женщины с внепеченочной портальной гипертензией в послеродовом периоде наиболее угрожаемы по развитию гнойно-септических и тромбо-эмболических осложнений, в отличие от женщин с циррозом печени, у которых имеется высокий риск послеродового кровотечения и анемии средней и тяжелой степени. По нашему мнению, риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде требует особого контроля за свертывающей системой крови и коррекции ее нарушений.

Из 106 пациенток, 2 пациентки с внепеченочной портальной гипертензией умерли в послеродовом периоде. В одном случае смерть наступила вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 14 сутки после родов, источником тромба явились варикозно расширенные вены прямой кишки. В другом случае смерть пациентки наступила на 30 сутки после родов вследствие гастроэзофагального кровотечения. Таким образом,

материнская смертность составила 1,9%. По данным литературы материнская смертность у беременных с портальной гипертензией составляет от 2 до

7.1%.

Вес новорожденных от матерей с портальной гипертензией колебался от 1700гр до 4200гр. Средний вес детей у матерей с внепеченочной портальной гипертензией составил 2413 + 713гр. Средний вес детей у матерей с циррозом печени составил 2386 + 636 гр. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с внепеченочной

98

портальной гипертензией и циррозом печени нами не выявлено. Частота рождения гипотрофичных детей от матерей с внепеченочной портальной гипертензией составила 32,2%, от матерей с циррозом печени 34,8%, то есть наблюдалась у каждой третьей пациентки.

У3 беременных произошла антенатальная гибель плода в сроках 29, 32

и35 недель беременности, из них у 1 в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и рецидивирующим кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 пациенток в связи с преэклампсией тяжелой формы. Таким образом, перинатальная смертность за счет антенатальных потерь составила 4,9%. По данным различных авторов, антенатальные потери составляют от 11 до 18% [ 45, 116].

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и послеродовом периоде были отмечены у 17 (16%) женщин из 106 пациенток.

В I триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, во II триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, в III триместре беременности у 6 (35.3%) беременных. Таким образом, достоверного различия в частоте

возникновения гастроэзофагального кровотечения в I, II и III триместрах

беременности не выявлено. Полученные нами данные не подтверждают широко распространенное мнение, что большинство кровотечений из ВРВ пищевода и желудка возникает в конце 2 – начале 3 триместров беременности, что связано с увеличением объема циркулирующей крови,

наблюдающимся в этот период [57, 79, 117]. Нами не было выявлено

«критического» периода во время беременности, связанного с повышенным риском гастроэзофагального кровотечения. Данные факты свидетельствуют о том, что нормально протекающая беременность не оказывает значимого влияния на уровень портальной гипертензии, а развитие кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности определяется течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности.

Полученные нами результаты позволяют говорить, что наиболее опасным периодом в плане возникновения гастроэзофагального

99

кровотечения является послеродовый, так как одна треть всех кровотечений наблюдалась именно в это время. Для сравнения: за 40 недель беременности гастроэзофагальное кровотечение возникло у 11(64,7%) беременных, в то время как в течение 4 недель после родоразрешения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка произошли у 6 (35,3%) родильниц. Причем, выполнение операции кесарева сечения у беременных с высоким риском кровотечения из ВРВ пищевода и желудка не исключало возможность развития кровотечения в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях из 5 родильниц, у 3 (50%) женщин гастроэзофагальное кровотечение имело место после самопроизвольных родов, у 3 (50%) – после кесарева сечения. Почему кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникают после родоразрешения,

когда уже прекратилось действие связанных с беременностью факторов,

теоритически способных увеличить портальное давление и вызвать разрыв варикозно измененных вен в пищеводе и желудке? Ряд авторов сообщают о подобных наблюдениях, но объяснения этому явлению мы не обнаружили

[54, 64]. В раннем послеродовом периоде объем циркулирующей крови снижается на 10-15% [21], что связано с резким снижением внутрибрюшного давления, гипотонией передней брюшной стенки и депонированием крови в органах брюшной полости. Известно, что действие некоторых факторов,

таких как оперативное вмешательство, физическая нагрузка, являются причиной возникновения гастроэзофагального кровотечения у больных с портальной гипертензией [20, 21]. По-видимому, родоразрешение, не зависимо от того консервативные это роды или оперативные, также может являться пусковым механизмом в развитии этого осложнения при наличии угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

Наибольший практический интерес представляет изучение влияния беременности на состояние ВРВ пищевода и желудка, т.к полученные данные позволили бы оценить риск предстоящей беременности еще до ее наступления. Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений касающихся динамики эндоскопической картины у беременных с

100

портальной гипертензией в различные сроки беременности. В этой связи нами были проанализированы 34 (32%) беременности, в которых эндоскопическое исследование выполнялось неоднократно: до зачатия, в

различные сроки беременности и в послеродовом периоде. При первом обращении ВРВ пищевода и желудка I степени выявлены у 10 (29,4%)

женщин, ВРВ пищевода и желудка 2 степени – у 14 (41,2%) и ВРВ пищевода и желудка 3 степени у 10 (29,4%) женщин. Повторные эндоскопические исследования, произведенные в различные сроки беременности и в течение трех месяцев после родов не выявили увеличения размера ВРВ пищевода и желудка у 33(97%) беременных. Полученные данные свидетельствуют о том,

что беременность не оказывает значимого влияния на состояние ВРВ пищевода и желудка, и риск возникновения гастроэзофагального кровотечения зависит от общего течения заболевания и может быть определен еще до наступления беременности.

В общей популяции больных с портальной гипертензией, в

большинстве случаев, с целью определения вероятности возникновения гастроэзофагального кровотечения используются данные ЭГДС,

позволяющие непосредственно оценить состояние ВРВ и слизистой оболочки пищевода и желудка.

В нашей работе мы также использовали эндоскопическое исследование пищевода и желудка для обследования беременных и определения дальнейшей тактики. В результате проведенного анализа была установлена прямая связь между степенью ВРВ пищевода и желудка и риском развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде, что совпадает с мнениями зарубежных и отечественных авторов

[38, 42, 77, 111]. Данные о связи степени ВРВ пищевода и желудка и частоты гастроэзофагальных кровотечений представлены на рис. 5.1.1.

В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка I степени кровотечений не наблюдалось. Из 23 беременных с ВРВ пищевода и желудка II степени гастроэзофагальные кровотечения были отмечены в 5