диссертации / 11
.pdf101
наблюдениях (21,7%), причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Это позволяет рассматривать трофические нарушения пищевода и желудка как фактор высокого риска возникновения гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени гастроэзофагальные кровотечения возникли у 12 (52,2%) беременных из 23. Таким образом, наши данные не подтверждают мнение тех авторов, которые считают, что возникновение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности – явление случайное и не зависит от размера ВРВ пищевода и желудка [60, 95].
Полученные результаты показали, что эндоскопическое исследование пищевода и желудка может использоваться для определения риска развития гастроэзофагального кровотечения при беременности. При этом следует учитывать степень выраженности ВРВ пищевода и желудка и состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. По нашему мнению, к группе низкого риска относятся женщины с ВРВ пищевода и желудка I степени и ВРВ II степени без воспалительных изменений слизистой оболочки.
Беременность у данной группы больных, по нашим данным, протекала благоприятно и не сопровождалась развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. К группе высокого риска следует отнести женщин с ВРВ пищевода и желудка II степени, при наличии воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка и ВРВ III степени. Беременность не может быть рекомендована данной группе женщин в связи с высокой вероятностью развития гастроэзофагального кровотечения. Этим женщинам должна быть рекомендована контрацепция до тех пор, пока не будет достигнута эррадикация ВРВ одним из эндоскопических или хирургических способов.
В нескольких работах было показано, что у больных с циррозом печени наличие ГЭК в анамнезе являлось статистически значимым прогностическим признаком, связанным с увеличенным риском рецидива кровотечения [73,
102
104]. По нашим данным, женщины, которые до беременности перенесли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем им было произведено хирургическое лечение различными способами, и после операции рецидивов не имели, имеют значительно меньший риск (7,1%)
возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и родов. Женщины, у которых после проведенного хирургического лечения имелся рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и не оперированные женщины имеют высокий риск (50%) возникновения кровотечения во время беременности и после родов. Данный показатель может использоваться как фактор риска при определении вероятности развития гастроэзофагального кровотечения у беременных с портальной гипертензией. Беременность у женщин с высоким риском развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка может быть разрешена только после успешного хирургического или эндоскопического лечения.
По нашему мнению, родоразрешение путем операции кесарева сечения следует проводить только по акушерским показаниям и если имеется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, так как оперативное родоразрешение не способствует снижению частоты гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.
103
ВЫВОДЫ
1.Основными осложнениями беременности у женщин с портальной гипертензией являются угроза прерывания беременности в 28,2%,
т.е. у каждой третьей пациентки, невынашивание беременности в
14,2%, гестоз различной степени тяжести, причем тяжелая форма составляет 29,4%, кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в 17%,
атакже плацентарная недостаточность и задержка роста плода у каждой четвертой беременной (25,8%), анемия различной степени тяжести в 25,5%.
2.Послеродовый период у родильниц с портальной гипертензией наиболее опасен по развитию гнойно-септических и тромбо-
эмболических осложнений, а также высок риск развития гипотонического и гастроэзофагального кровотечения.
3.Концентрация средне-молекулярных пептидов в крови и моче у беременных с портальной гипертензией, а также у новорожденных в пуповинной крови и околоплодных водах превышает нормальные значения, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и корелирует со степенью гипотрофии плода.
4.Противопоказаниями для вынашивания беременности являются:
Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 и 3
степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка;
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе (у оперированных больных после последней операции).
При выявлении варикозно расширенных вен пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений
104
слизистой пищевода и желудка беременность не
противопоказана.
5.Беременность не влияет на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не зависит от срока беременности. Риск развития кровотечения возрастает в послеродовом периоде.
6.Роды у женщин с портальной гипертензией предпочтительно вести через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения должно производится по акушерским показаниям и в случае угрозы и/или развития гастроэзофагального кровотечения, т.к. оперативное родоразрешение не снижает риск развития данного осложнения в послеродовом периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Вопрос о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией должен решаться совместно акушером-гинекологом и портальным хирургом после комплексного обследования пациентки в предгестационном периоде, которое кроме полного лабораторного обследования, должно включать в себя в обязательном порядке ЭГДС.
2.При выявлении ВРВ пищевода и желудка 2 -3 степени с патологическими изменениями слизистой пищевода и желудка
(эрозии, пятна васкулопатии) беременность не может быть рекомендована, а при возникновении беременности целесообразно ее прерывание на ранних сроках.
3.Пациенткам с ВРВ пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка,
беременность может быть разрешена.
105
4.Беременные с портальной гипертензией должны наблюдаться в многопрофильном стационаре, где имеется хирургическое и реанимационное отделение, а также возможность проведения эндоскопических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка.
5.План наблюдения беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени, свертывающей системы крови, эндоскопическое исследование пищевода и желудка 1 раз в триместр. Ультразвуковое и допплерографическое исследование плода с целью своевременной диагностики внутриутробной задержки роста плода и ее лечения.
6.При возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка,
особенно на ранних сроках беременности, целесообразно выполнить прерывание беременности с последующим лечением в связи с высоким риском рецидива кровотечения в течение беременности. Во
II триместре беременности может быть произведено эндоскопическое или хирургическое лечение.
7.Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации и данных ЭГДС. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути (при отсутствии акушерских показаний и угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка).
8.Перед родами должно быть заготовлено достаточное количество свежезамороженной плазмы и препаратов крови, учитывая высокий риск гипотонического и гастроэзофагального кровотечения в послеродовом периоде.
9.В течение 2-3 недель после родоразрешения риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных
106
Список литературы.
1.Абашин В.Г. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии // Акушерство и гинекология. – 1969.
-№11. – С.36-39.
2.Андреев Г.Н. Организация помощи больным с хроническими диффузными заболеваниями печени. – Великий Новгород, 2004. – 46 с.
3.Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л. и др. К вопросу об эффективности эндоскопических методов при кровотечениях из варикозных вен пищевода Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л //
Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны: Материалы межрегион. конф. хирургов-гепатологов Черноземья / Белгород 2000, с. 85-87.
4. Борисов А.Е., Кузьмин – Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза. – СПб.: Предприятие ЭФА, 2001. – 126
с.
5. Бебуришвили А.Г. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, С.В. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. - 2006. - №1. - С.
44-49.
6. Васильева З.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах / З.В. Васильева, А.В. Тягунова, В.В. Дрожжева, Т.А. Конькова // Акушерство и гинекология. – 2003. - №1. – С.
16-20.
7.Ветров В. В. Роль молекул средней массы в патогенезе позднего токсикоза беременных / В. В. Ветров, В. В. Леванович // Акушерство и гинекология. – 1990. – Т. 7. – № 6 – С. 187 – 195.
8.Ветров В.В. Гестоз с почечной недостаточностью: вопросы патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб.,
1995. – 14с.
107
9.Ветров В.В. Гемостаз у беременных с гестозом / В.В. Ветров // Акушерство и гинекология. – 1998. - №2. – С. 12-14.
10.Громашевская Л. Л. Средние молекулы как один из показателей метаболической интоксикации в организме / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. – 1997. – № 1. – С. 11–16.
11.Гунзынов Г.Д. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Дисс. …. д-ра. мед. наук. /
Гунзынов Галан Дамбиевич. - М, 2004. - 28с.
12. Денисов А.А. Эндоскопическая склеротерапия в комплексном лечении внепеченочной формы портальной гипертензии у детей: дис. ... канд. мед. наук / Анатолий Алексеевич Денисов. - СПб.,
2000. - 134 с.
13.Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия: дисс. …д-ра. мед. наук. / Ерамишанцев Александр Константинович. – М, 1985. – 235с.
14.Ерамишанцев А.К. Клиническая хирургия: национальное руководство. // ГЭОТАР-Медиа, 2009, 832 с.
15.Ерамишанцев А.К. Результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, А.М. Нечаенко // Хирургия. – 2003. - №10. – С.45-51.
16.Жигалова Т.М. Эндоскопическая склеротерапия и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: дис. … канд. мед. наук. / Жигалова Татьяна Михайловна. – М, 1993. – 191с.
17.Игнатова Т.М. Вирусные хронические заболевания печени
ибеременность: дисс. … канд. мед. наук. / Игнатова Татьяна Михайловна
– М, 1993. – 191с.
108
18.Ильин А.Б. Ведение беременности и родов у женщин с синдромом портальной гипертензии. /М.А. Мурзакматов, Т.К. Тихонова и др. // Анналы медицины критических состояний. - 2005. - С. 29-31.
19.Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Лебединский К.М., Сишкова Е.А. Эндоскопический прогноз возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка // Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах С.-Петербурга. Научн.- практ. ежегодная конф. ассоц. хирургов Санкт-Петербурга.- СПб, 2000. – С. 2526.
20.Киценко Е.А. Прямые вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией: дисс. .. д-ра. мед. наук. / Киценко Евгений Александрович. – М, 2004. – 215с.
21.Королева Л.Г. Вопросы медицинской реабилитации женщин после хирургических вмешательств при портальной гипертензии /
Л.Г. Королева, А.К. Ерамишанцев, А.В. Мрачковская // Акушерство и
гинекология. – 1979. - №3. – С.24-27.
22.Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дисс. … д-ра.мед. наук. / Лебезев Виктор Михайлович. - М., 1994. – с. 213.
23.Лебезев В.М., Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией.
/В.М. Лебезев, А.К. Ерамишанцев, Р.С. Григорян // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №2. - с. 16-20.
24.Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство: Пер. с нем. // М.: Гэотар медицина, 2000. – 423с.
25.Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме //
Эфферентная терапия. -2000. - Т6. - №4. -С.3 – 14.
109
26.Манухин И.Б., Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.Б. Невзоров. – М.: Триада-Х, 2001г. – 144с.
27.Пациора М.Д. Беременность и портальная гипертензия /
М.Д. Пациора Т.П. Бархатова, Ю.А. Ершов, В.М. Жадовская //
Акушерство и гинекология. – 1969. - №11. – С.36-39.
28.Пациора М.Д. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка / М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцев. – М.: Медицина, 1971. – 100с.
29.Пациора М.Д. Факторы возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. / М.Д. Пациора, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко //
Клиническая хирургия. – 1984. - №9. – С.23-26.
30. Побединский Н.М. Беременность и роды у женщин после ортотопической трансплантации печени / Н.М. Побединский //
Акушерство и гинекология. – 2001. - №3. – С.53-54.
31.Подымова С.Д. Болезни печени. / С.Д. Подымова. – М.: медицина. - 1998. – 703с.
32.Полеев А.В. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей // Здравоохр. Башкортостана: Спец. вып. – 2000. - №2. С. 120-122.
33.Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: дисс. …д-ра мед.наук. / Разумовский Александр Юрьевич. – М, 1995. – 180с.
34.Рогачкова Е.В. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертензией и беременностью. / Е.В. Рогачкова, А.К. Ерамишанцев //
Гепатология. - 2004, -№1. – С. 14-21.
35.Рогачкова Е.В. Кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка при беременности (прогнозирование,
110
профилактика, лечение): дисс. … канд. мед.наук. / Рогачкова Елена
Витальевна. – М, 2005. - 113с.
36.Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензии: дисс. … канд. мед.наук. / Турмаханов Спартак Тажимович – Великий Новгород, 2001. – 117с.
37.Тухбатуллин М.Г. Особенности гемодинамики печени у беременных на фоне гестоза второй половины беременности. / М.Г. Тухбатуллин, В.Н. Селифонова // Эхография. – 2001. –Т.2, №3. – С. 301303.
38.А.Г. Шерцингер. Тактика ведения беременных с синдромом портальной гипертензии / А.Г. Шерцингер, Т.И. Щипкова, Киценко Е.А. //
Акушерство и гинекология. – 1994. - №1. – С.16-18.
39.Шерцингер А.Г. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005г. -10. - №1. - С. 62-67.
40.Шерцингер А.Г., Портальная гипертензия. / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин // Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. - 2011. - 528с.
41.Шехтман М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. / М.М. Шехтман. – М.: Триада-Х, 1997. – 303с.
42.Шехтман М.М. Хронические заболевания печени у беременных / Шехтман М.М. // Российский медицинский журнал. – 1996. -
№4. – С.30-33.
43. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Гвоздик В.В. и др. Эндоскопическое лигирование в первичной профилактике кровотечений портального генеза. // Тезисы докладов научно-практической конференции «неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития», Москва ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004г. С. 34.